Ринобронхиальный симптомокомплекс и собственный опыт лечения больных острым риносинуситом с сопутствующим аллергическим ринитом и бронхиальной астмой

Рис. 1. Концепция глобального заболевания дыхательных путей [11]

Рис. 2. Визуализация результатов цифровой диафаноскопии (А – норма, Б – диафаноскопия пациента с риносинуситом, который может быть включен в исследование)

Рис. 3. Динамика общего самочувствия пациентов по ВАШ в основной (Полидекса с ФЭ) и контрольной группах

Рис. 4. Сравнительная оценка результатов по показателям «отек», «гиперемия слизистой оболочки полости носа», «выделения из полости носа» (Г1 – основная группа (Полидекса с ФЭ), Г2 – контрольная группа)

Рис. 5. Динамика микробного состава отделяемого из полости носа при остром риносинусите, развившемся на фоне аллергического ринита и бронхиальной астмы, в основной группе (Полидекса с ФЭ): А – день 0 (1), до лечения, Б – день 10-й ± 1 от начала терапии

Рис. 6. Динамика микробного состава отделяемого из полости носа при остром риносинусите, развившемся на фоне аллергического ринита и бронхиальной астмы, в контрольной группе: А – день 0 (1), до лечения, Б – день 10-й ± 1 от начала терапии

Рис. 7. Динамика показателей спирометрии на примере пациента основной группы: А – до начала терапии на первом визите, день 0 (1), Б – после окончания терапии, день 10-й ± 1

Введение

В последние годы многие постулаты в медицине пересматриваются. Все чаще ученые говорят о необходимости лечить не отдельные симптомы и синдромы, а разбираться в проблеме более глубоко и корректировать терапию с учетом влияния патологии на разные органы и ткани, тем более что во многом деление организма на системы весьма условно. В ряде случаев составляющие некоторых систем после классифицирования оказались в поле зрения разных медицинских специалистов. Так произошло с дыхательной системой, которая глобально является единым комплексом, но разделена на верхнюю и нижнюю [1–3]. Особое внимание ученые всего мира уделяют аллергическим заболеваниям. Доказана вза­имосвязь аллергического ринита (АР) и бронхиальной астмы (БА) [4–6]. Выявлено также, что у взрослых больных с аллергическими заболеваниями в 2,2 раза чаще регистрируются рецидивирующие эпизоды острых респираторных заболеваний (р < 0,001), в 15,7 раза чаще такие заболевания протекают в тяжелой форме (р < 0,001) [7].

Респираторные вирусы индуцируют воспаление, усиливая выброс медиаторов. Вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус поражают не только верхние, но и нижние отделы дыхательных путей, стимулируют гиперреактивность бронхов с развитием бронхоспазма. Показана также связь обострений аллергических заболеваний, в том числе БА, с частыми острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) [8, 9]. ОРВИ является одним из основных факторов, способных вызывать обструкцию дыхательных путей, и может служить как триггером обострения БА, так и этиологическим фактором, формирующим БА у предрасположенных к ней людей [10]. Концепция глобального заболевания дыхательных путей представлена на рис. 1 [11].

Для оценки влияния острого риносинусита на течение БА на кафедре оториноларингологии Российского университета медицины и центра пульмонологии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко была проведено наблюдательное исследование.

Цель – оценить клиническую эффективность, переносимость и безопасность препарата Полидекса с фенилэфрином (ФЭ) у пациентов с острым риносинуситом, возникшим на фоне АР и БА.

Задачи исследования:

• выявить на основании субъективных данных, результатов клинического и лабораторных исследований, осмотра пульмонологом вза­имосвязь острого риносинусита и обострений БА у больных круглогодичным АР;
• установить сроки наступления эффекта (скорость купирования объективных и субъективных симптомов) при использовании препарата Полидекса с ФЭ (основная группа) и топических глюкокортикостероидов (ГКС) (контрольная группа) у больных острым риносинуситом, возникшим на фоне АР и БА;
• оценить частоту развития обострений БА в виде увеличения кратности применения короткодействующих бронхолитиков, увеличения дозы ингаляционных ГКС (иГКС) в группах сравнения;
• определить переносимость и удовлетворенность лечением в группах.

Материал и методы

В нерандомизированное сравнительное наблюдательное исследование были включены 50 пациентов в возрасте от 20 до 55 лет с диагнозом «острый риносинусит легкой или средней степени тяжести, круглогодичный АР, контролируемая БА».

Первичное обследование включало в себя сбор жалоб и анамнеза, осмотр, физикальные и инструментальные методы исследования лор-органов, консультацию пульмонолога. Проанализированы результаты обследования, их соответствие критериям включения/невключения. После получения информированного согласия пациентам выдавали анкету для субъективной оценки состояния по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Наблюдение за пациентами проводилось в течение 21 дня с промежуточными обследованиями на 4-й ± 1, 10-й ± 1 и 21-й ± 1 дни наблюдения.

Все пациенты были разделены поровну на две группы. Пациентам первой (основной) группы назначали препарат Полидекса с ФЭ по одному впрыску в обе половины полости носа четыре раза в день в течение 10 дней и орошение изотоническим солевым раствором. При необходимости разрешалось использовать местно сосудосуживающие средства. Пациенты второй (конт­рольной) группы получали мометазона фуроат по две дозы два раза в день в обе половины полости носа в течение 10 дней и также орошение изотоническим солевым раствором. При необходимости разрешалось применять местно сосудосуживающие средства.

Сопутствующие заболевания и соответствующее лечение (название лекарственного средства, дозы, длительность применения) отмечали в индивидуальной карте больного.

Клиническую эффективность лечения в группах сравнения оценивали по изменениям суммарного значения субъективных (динамика по ВАШ) и объективных критериев. Показатели, не имеющие количественного измерения, оценивали по верификационной шкале баллов.

Распределение больных по половозрастным характеристикам в группах было сопоставимо.

Результаты и обсуждение

Всем участникам исследования на первом визите проводилась цифровая диафаноскопия для исключения острого экссудативного риносинусита. Обследование выполняли при комбинированном включении источников излучения с длиной волны 650 и 850 нм. Если в результате показатели прозрачности пазухи превышали 50%, такое состояние расценивалось как норма или пристеночное утолщение слизистой оболочки пазухи носа вследствие воспалительного процесса. Прозрачность менее 50% указывала на возможность наличия отделяемого в полости пазухи. В этом случае пациенты исключались из исследования (рис. 2).

Общее самочувствие пациентов оценивали по десятибалльной ВАШ, где 0 – отсутствие изменений, а 10 – крайне тяжелое самочувствие.

На фоне проводимого лечения положительная динамика показателей самочувствия по ВАШ отмечалась в обеих группах, но в основной группе она была более выраженной в отношении всех субъективных симптомов уже ко второму визиту (4-й ± 1 день лечения). В контрольной группе явное улучшение больные фиксировали только к третьему визиту (10-й ± 1 день лечения) (рис. 3).

При объективном осмотре пациентов также оценивались изменения слизистой оболочки полости носа по балльной системе. Гиперемия, отечность слизис­той оболочки, наличие слизистого отделяемого оценивались от 0 баллов – отсутствие признака до 3 баллов – сильно выражен (рис. 4).

Достоверные различия в купировании воспалительных изменений между группами отмечались уже ко второму визиту (4-й ± 1 день терапии). В основной группе (Полидекса с ФЭ) эффект наступал раньше и был более выражен.

Кроме того, проводился забор биоматериала со слизистой оболочки полости носа для определения состава микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам перед началом терапии и на десятый день лечения. На первом визите (день 0 (1)) результаты микробиологического исследования были такие:

• в основной группе Haemophilus influenzae – 64%, Streptococcus pneumoniae – 56%, Staphylococcus aureus – 28%, Pseudomonas aeruginosa – 28%, Moraxella catarrhalis – 16%. В 16% случаев роста патогенной микрофлоры не выявлено;
• в контрольной группе: H. influenzae – 72%, Str. pneumoniae – 48%, P. aeruginosa – 32%, S. aureus – 8%, M. catarrhalis – 8%. В 20% случаев рост патогенной микрофлоры отсутствовал.

На третьем визите (день 10-й ± 1) от начала терапии выполнялся повторный забор отделяемого из полос­ти носа. Получены следующие результаты:

• в основной группе: H. influenzae – 8%, Str. pneumoniae – 8%, P. aeruginosa – 4%, S. aureus – 4%. У всех пациентов патогенные возбудители высевались в пределах референсных значений;
• в контрольной группе: H. influenzae – 16%, Str. pneumoniae – 16%, P. aeruginosa – 12%, M. сatarrhalis – 4%. У 8% пациентов патогены определялись в значениях выше референсных. В 64% случаев роста патогенной мик­рофлоры не зафиксировано.

У всех пациентов основной группы рост патогенных возбудителей находился только в пределах референсных значений, в то время как у части пациентов контрольной группы было получено этиологически значимое количество бактерий.

Динамика результатов микробиологического исследования мазков из полости носа по группам между визитами представлена на рис. 5 и 6.

Все участники исследования на первом визите проходили осмотр пульмонологом для оценки и при необходимости коррекции терапии БА, включая дозы и режим дозирования используемых иГКС. Кроме того, проводились спирометрия (рис. 7) с внесением в регистрационную карту показателей объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и пульсоксиметрия (SpO2). Следует отметить, что на первичном визите жалоб на увеличение количества эпизодов «дыхательного дискомфорта», требующих применения быстродействующих бронхолитиков в комбинации с иГКС, не было ни у одного пациента. Показатель SpO2  ± среднее значение в основной группе (Полидекса с ФЭ) составил 95,2 ± 1,7%, в контрольной – 94,8 ± 1,3%. Значимого снижения ОФВ1 у всех пациентов обеих групп не наблюдалось.

На третьем визите (10-й ± 1 день лечения) только три пациента основной группы отметили эпизоды «дыхательного дискомфорта», приступы затрудненного дыхания, что потребовало использования комбинации бронхолитика и иГКС. В контрольной группе применение этой комбинации потребовалось семи пациентам. Кроме того, им были повышены дозы иГКС. У двоих пациентов конт­рольной группы при проведении спирометрии зарегистрировано снижение ОФВ1 ниже 60%. Значимых нарушений газообменной функции, по данным пульсоксиметрии, не зарегистрировано. На 21-й ± 1 день (окончание исследования) осуществлялся телефонный контакт с пациентами. У пациентов основной группы (Полидекса с ФЭ) повторных эпизодов острого риносинусита, обострения аллергического ринита, эпизодов «дыхательного дискомфорта» или приступов затрудненного дыхания и необходимости в дополнительном применение бронхолитика или изменения режима приема иГКС не отмечалось.

За период наблюдения нежелательных явлений, случаев непереносимости назначенной терапии, а также отказов от лечения в обеих группах не зафиксировано.

Выводы

Результаты сравнительного наблюдательного исследования показали эффективность назального спрея Полидекса с ФЭ у пациентов с острым синуситом (легкого и среднетяжелого течения), развившимся на фоне круглогодичного АР и БА.

У пациентов, использовавших препарат Полидекса с ФЭ, отмечалось более быстрое улучшение самочувствия (уже на 4-й ± 1 день лечения) и быстрое купирование воспалительных изменений в полости носа (отечность, гиперемия слизистой оболочки носа, наличие патологического отделяемого в полости носа) по сравнению с пациентами контрольной группы (мометазона фуроат).

Анализ микрофлоры полости носа показал, что Полидекса с ФЭ эффективно подавляет рост патогенной микрофлоры и обеспечивает санацию полости носа у 84% пациентов. При этом у оставшихся 16% пациентов рост патогенных возбудителей находился в пределах референсных значений.

В ходе исследования подтверждена взаимо­связь между острой инфекцией верхних дыхательных путей (острый синусит) и появлением/увеличением эпизодов удушья, «дыхательного дискомфорта» у пациентов с БА. Применение Полидексы с ФЭ ассоциируется с уменьшением частоты развития обострений БА в виде увеличения необходимости использования короткодействующих бронхолитиков, увеличения дозы иГКС.

Таким образом, комплексный топический антибактериальный препарат Полидекса с ФЭ подтвердил высокую клиническую эффективность, безопасность и целесообразность применения у пациентов с острым риносинуситом (легкого и среднетяжелого течения), развившимся на фоне АР и БА.