Кардиореспираторное мониторирование в диагностике синдрома обструктивного апноэ сна

Рис. 1. MediByte МР-5 (Junior) (Braebon, Канада): миниатюрный и функциональный монитор третьего типа, который может использоваться как в лаборатории медицины сна, так и в амбулаторной практике

Рис. 2. Результат ночного кардиореспираторного мониторирования пациента с СОАС портативным регистратором MediByte МР-5 (Junior) (Braebon, Канада)

Рис. 3. Результат ночного кардиореспираторного мониторирования пациента с СОАС портативным регистратором MediByte МР-8 (Braebon, Канада)

Под синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) понимают патологическое состояние, характеризующееся повторяющимися эпизодами полной или частичной окклюзии верхних дыхательных путей при сохраняющихся дыхательных усилиях (обструктивными апноэ и гипопноэ), которые вызывают нарушение нормальной структуры сна и часто сопровождаются снижением насыщения крови кислородом, что внешне проявляется храпом, дневной сонливостью и другими симптомами [1].

Согласно недавним исследованиям, распространенность СОАС в экономически развитых странах возрастает и на сегодняшний день составляет 14% среди мужского и 5% среди женского населения [2]. Это значительно превосходит те цифры, которые немногим более десяти лет назад фигурировали в медицинской литературе. Скорее всего, сложившаяся ситуация объясняется увеличением в популяции числа людей с избыточной массой тела. Следует отметить, что обструктивное апноэ ухудшает качество жизни пациентов и существенно увеличивает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [3]. Таким образом, СОАС – не только самое часто встречающееся, но и, принимая во внимание его последствия, одно из наиболее значимых с клинической точки зрения патологических состояний, непосредственно связанных со сном.

На сегодняшний день общепризнано, что симптомы и клинические признаки, выявляемые при сборе анамнеза или с помощью специальных опросников, позволяют определить пациента в группу риска, но не могут служить единственным методом для постановки окончательного диагноза СОАС. Апноэ сна обязательно должно быть подтверждено инструментально [4].

Если строго следовать всем пунктам клинического определения СОАС, то для полноценной диагностики обструктивного апноэ надо зарегистрировать сам патологический респираторный эпизод, возникающую в итоге реакцию мозговой активации – микропробуждение и ассоциированную с дыхательной паузой гипоксемию. В этой связи золотым стандартом диагностики СОАС справедливо считается полисомнография, которая позволяет выявить наличие, характер и длительность апноэ и гипопноэ, сопутствующее снижение насыщения крови кислородом, а также соотношение всех этих феноменов с длительностью и структурой сна. Кроме того, только полисомнографическая техника при необходимости дает объективную оценку избыточной дневной сонливости с помощью так называемого множественного теста латент­ности сна [5].

Для определения реально эффективных диагностических стратегий в повседневной врачебной практике принципиально важен тот факт, что возможности проведения полисомнографии на сегодняшний день ограничены. И это объясняется не только высокой стоимостью необходимой аппаратуры, технической сложностью самой процедуры, а значит, и высокой конечной ценой диагностического исследования. Прежде всего нет достаточного количества медицинских учреждений, которые могут проводить полную полисомнографию. И эта проблема характерна не только для России. Например, в рекомендациях Канадского торакального общества (2011) отмечено, что пациентам приходится долго ждать очереди, прежде чем пройти полисомнографию, и перечислены регионы, где полноценное сомнологическое обследование не проводится. Авторы руководства заключают, что для пациентов с СОАС выходом из этой ситуации может стать выбор альтернативных, более простых и доступных методов диагностики [6]. Таким образом, реалии современной медицины сна обусловливают необходимость широкого использования упрощенных по сравнению с классической полисомнографией диагностических систем, которые регистрируют меньшее число физиологических параметров, могут применяться без наблюдения медперсонала в амбулаторных условиях и стационаре, но при этом демонстрируют приемлемые чувствительность и специфичность результатов.

В настоящее время существует целый ряд значительно отличающихся по техническим характеристикам устройств, позволяющих с разной степенью объективности измерять различные параметры дыхания во время сна и с той или иной точностью выявлять имеющиеся респираторные нарушения. Согласно наиболее часто употребляемой на практике классификации, предложенной Американской академией медицины сна еще в 1994 г., диагностические сомнологические системы принято подразделять на четыре типа [7].

Первый тип – стационарная полисомнографическая система, исследование проводится в условиях специализированной лаборатории под постоянным контролем квалифицированного медицинского персонала. Второй тип – мобильная полисомнографическая система, исследование проводится без постоянного контроля персонала (в стационаре или амбулаторно). Третий тип – полиграфическая система, регистрирующая ограниченный набор параметров, предназначается для кардиореспираторного мониторирования, когда в процессе исследования регистрируются только параметры дыхания и сердечной деятельности, но не происходит объективная оценка самого процесса сна (рис. 1). Четвертый тип – скрининговая система, позволяющая определять сатурацию кислорода во время сна, оценивать респираторный поток или их комбинацию. И если исследования четвертого типа большинством авторов признаются не соответствующими современным требованиям, предъявляемым к диагностике апноэ сна, то информативность кардиореспираторного мониторирования в целом ряде научных работ показала себя сравнимой с результатами классической полисомнографии [8]. M. El Shayeb и соавт. (2014), проанализировав результаты 59 исследований, посвященных диагностике СОАС с помощью устройств первого и третьего типов, пришли к заключению, что кардиореспираторное мониторирование во время сна обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для установления клинически значимого СОАС [9].

В результате даже такое традиционно консервативное медицинское сообщество, как Американская академия медицины сна, в последних рекомендациях признает, что устройства третьего типа могут использоваться для постановки окончательного диагноза СОАС, но с двумя оговорками [4]. Первая – они должны применяться преимущественно в случае высокой претестовой вероятности положительных результатов исследования или, иными словами, при подозрении на нарушения дыхания во время сна средней или тяжелой степени тяжести. Вторая – не рекомендуется использовать их у диагностически неясных пациентов с атипичной симптоматикой.

Авторы сопровождают эти рекомендации рядом справедливых комментариев. Во-первых, оптимальный кандидат для проведения именно кардиореспираторного мониторирования – это пациент с жалобами на дневную сонливость, храп и, возможно, с указаниями на дыхательные паузы во время сна, пробуждениями с чувством нехватки воздуха или страдающий артериальной гипертонией, то есть с подозрением на клинически значимый СОАС. Отдельно указывается, что тяжелая сердечно-сосудистая, бронхолегочная или неврологическая патология, которая потенциально может быть ассоциирована с центральными нарушениями дыхания или ночной гипоксемией, может отрицательно сказаться на достоверности результатов такого исследования. Во-вторых, диагностическое устройство должно как минимум регистрировать воздушный поток через нос, дыхательные усилия – движения грудной клетки и живота, а также сатурацию кислорода. При этом длительность анализируемой записи должна быть не менее четырех часов. В-третьих, оценивать и интерпретировать результаты исследования должен квалифицированный врач.

Конечно, это не означает, что можно поставить знак равенства между устройствами первого и третьего типа по способности выявлять СОАС. Диагностическая точность кардиореспираторного мониторирования напрямую зависит от исходной степени нарушений дыхания во время сна: если при тяжелом апноэ результат обычно мало отличается от получаемого при полисомнографии, то при СОАС средней тяжести информативность такого исследования становится ниже, а в легких случаях его итог может казаться недостоверным [10].

Недавно были получены данные о том, что даже среднетяжелая форма СОАС, по всей видимости, не приводит к опасным сердечно-сосудистым осложнениям [11] и поэтому иногда, вероятно, вообще не требует специфического лечения. С одной стороны, существующая на сегодняшний день доказательная база позволяет говорить только о достоверной ассоциации между тяжелой формой апноэ сна и значимо возрастающим риском инфарктов и инсультов [12]. Значит, внимание и усилия практических врачей должны быть сосредоточены на первоочередном выявлении именно этой категории больных. Применительно к решению данной задачи возможностей кардио­респираторного мониторирования в подавляющем большинстве случаев оказывается достаточно. С другой стороны, следует согласиться, что отрицательный результат такого исследования у пациента с характерными симптомами болезни и, соответственно, с исходно высокой претестовой вероятностью СОАС не дает полностью исключить этот диагноз и пациент нуждается в повторном обследовании, предпочтительно полисомнографии.

Типичными представителями диагностических мониторов третьего типа являются портативные системы для ночного кардиореспираторного мониторирования MediByte фирмы Braebon (Канада): 6-канальный монитор MediByte МР-5 (Junior) (рис. 1) и 12-канальный монитор MediByte МР-8. В ходе клинической апробации на базе лаборатории расстройств сна Кингстонского клинического госпиталя и медицинского факультета Королевского университета провинции Онтарио это диагностическое оборудование показало сравнимую со стандартной полисомнографией чувствительность и специфичность результатов исследований для пациентов с индексом апноэ – гипопноэ более 15 в час, то есть для больных с клинически значимым СОАС [8]. В опубликованной по итогам исследования статье авторы заключают, что при правильном применении обученными специалистами диагностическая система MediByte достаточно эффективна и ее применение в клинической практике можно считать рациональным.

Модель MediByte МР-5 (Junior) – классический кардиореспираторный монитор, регистрирующий базовые диагностические параметры (рис. 2):

• назальный или ороназальный в зависимости от типа используемого датчика воздушный поток;
• храп, также выделяемый из специфических колебаний воздушного потока;
• сатурация кислорода;
• частота пульса (пульсоксиметрия);  
• грудное дыхательное усилие (респираторная индуктивная плетизмография);
• положение тела.

Кроме того, еще один канал позволяет синхронизировать диагностическое устройство с аппаратом СиПАП для оценки эффективности проводимого лечения.

MediByte МР-5 (Junior) обеспечивает отличное качество сигналов. Его особенность – легкость и миниатюрность, блок регистратора легко умещается на ладони. Препарат технически прост в использовании и потому может одинаково легко применяться как в стационаре, так и в амбулаторной практике. Благодаря емкому аккумулятору пациент при домашнем тестировании сможет сделать две последовательные ночные записи без промежуточного визита к лечащему врачу.

Модель MediByte МР-8 имеет столь же компактные размеры, но ощутимо выросший функционал (рис. 3). Кроме датчика носового давления в виде назальной канюли в комплекте появился термодатчик для регистрации воздушного потока. Добавлены еще один датчик дыхательного усилия (теперь можно оценить дыхательные движения не только груди, но и живота), канал электрокардиограммы, благодаря которому можно диагностировать ассоциированные с нарушениями дыхания во время сна ночные нарушения сердечного ритма и проводимости, а также акустический микрофон для записи звука храпа. Однако в этой модели не просто увеличено количество фиксируемых параметров, аппарат также позволяет регистрировать энцефалограмму, миограмму и окулограмму. В устройстве реализован принцип модульности, благодаря которому врач может выбирать ту конфигурацию, которая необходима ему в каждом конкретном случае в рамках решаемых диагностических задач. Например, через универсальный коннектор к регистратору можно подключить необходимый набор дополнительных датчиков, тем самым превратив его в холтеровский монитор, или, что особенно интересно, зарегистрировать процесс сна, трансформируя обычный кардиореспираторный регистратор в упрощенный аналог полисомнографа. Все это позволяет использовать MediByte МР-8 для полноценной диагностики не только обструктивных, но и центральных нарушений дыхания во время сна.

Оборудование полностью соответствует мировым стандартам и требованиям Американской академии медицины сна, прошло процесс регистрации и официально поставляется в нашу страну, что автоматически предполагает гарантийные обязательства, квалифицированный сервис и информационную поддержку.

Таким образом, существуют все основания для того, чтобы рекомендовать кардиореспираторное мониторирование широкому кругу врачей для использования его в качестве рутинной диагностической процедуры. В итоге мы возвращаемся к предложенной L. Grote и соавт. (1993) концепции ступенчатой диагностики СОАС. Сначала с помощью оценки симптомов, факторов риска и индивидуальных особенностей определяются пациенты с высокой претестовой вероятностью последующего обнаружения СОАС. Далее они проходят скрининговое исследование, например кардиореспираторное мониторирование, что в большинстве случаев позволяет врачу определиться с диагнозом. Если есть основания полагать, что полученный результат ложноотрицателен или исходно диагноз неясен, то прибегают к более информативному с медицинской точки зрения исследованию – полисомнографии [13].