Хроническая тазовая боль: психоневрологический взгляд на гинекологическую проблему

Введение

Хроническая тазовая боль (ХТБ) – боль, возникающая в нижних отделах живота (в проекции малого таза) в течение не менее шести месяцев, лишенная какой-либо цикличности, не связанная с органической патологией и менструальным циклом [1, 2].

В исследовании, в котором оценивали психическое состояние пациенток с ХТБ, использовали формализованные критерии Международной классификации болезней 10-го пересмотра. У 20,9 ± 2,7% женщин в качестве основного расстройства диагностирована депрессия [3, 4]. Группу риска ХТБ составляют женщины, перенесшие эмоциональные потрясения, сильный стресс, подвергшиеся сексуальному и бытовому насилию, страдающие посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР).

ХТБ ассоциируется с определенными диагностическими трудностями, поскольку психические расстройства ошибочно интерпретируют как соматическую патологию либо, напротив, переоценивают соматический статус при наличии психической патологии. При этом часто отмечается сочетание психического и соматического симптомокомплексов [5]. Необходимо отметить, что чаще имеет место недооценка влияния психической патологии на развитие ХБТ, при том что она может значительно усиливать уже имеющуюся патологию. А.Б. Смулевич и соавт. считают, что недооценка психической патологии напрямую влияет на прогноз ХТБ и ухудшение со стороны соматической патологии [1, 6].

На важность понимания психогенных механизмов боли указывает A. Graziottin, отмечая, что «лишь немногие врачи считают психогенные факторы серьезными биологическими причинами боли».

Материал и методы

Нами был проведен поиск литературы в базах данных PubMed, Embase, Cochrane Library и Google Академия. Проанализированы систематические обзоры, метаанализы и рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), опубликованные в период с 1988 по 2023 г. 

Результаты и обсуждение

Всего выявлено восемь систематических обзоров, шесть метаанализов и 11 РКИ. После анализа они были включены в данный обзор.

В клинической практике встречаются два варианта психических расстройств при ХТБ. Первый вариант подразумевает психопатологическую симптоматику, развившуюся вторично на фоне уже имеющейся тазовой боли. ХТБ вследствие гинекологической патологии провоцирует развитие или усугубление психических заболеваний, что в свою очередь может усиливать болевые ощущения. Ярким примером служит усиление болевого синдрома на фоне стрессового фактора у девочек подросткового периода при эндометриозе [7].

P. Latthe и соавт. изучали 54 различных фактора, влияющих на дисменорею, диспареунию и ХТБ. Диспареуния связана с менопаузой, воспалительными заболеваниями органов малого таза, предшествующим сексуальным насилием, а также тревогой и депрессией. Дисменорея ассоциируется с более младшим возрастом (до 30 лет), низким индексом массы тела, курением, ранним менархе (до 12 лет), гиперполименореей, отсутствием родов в анамнезе, выраженным предменструальным синдромом, хирургической стерилизацией, клиническими проявлениями воспалительных заболеваний органов малого таза, сексуальным насилием и психосоматической симптоматикой. К факторам, провоцирующим боль при ХТБ, относят злоупотребление наркотиками и алкоголем, привычное невынашивание, воспалительные заболевания органов малого таза, кесарево сечение в анамнезе, органическую патологию органов малого таза, психологические травмы, неврозы и депрессии [8].

N. Zaks и соавт. анализировали взаимосвязь ментальных заболеваний и патологии репродуктивной системы, в частности, у женщин с ХТБ. Установлена статистически значимая корреляция между ХТБ и депрессией по сравнению с контрольной группой. Тревожные расстройства в ряде исследований также обусловлены ХТБ. В ряде исследований статистическая значимость не выявлена. Согласно данным метаанализа, у женщин с аффективным расстройством риск развития ХТБ в 1,7–4 раза выше, чем у женщин контрольной группы [9].

В исследовании И.Р. Айриянц и соавт. показано, что боль при ХТБ и сопутствующем ипохондрическом расстройстве носит монотонный, стойкий характер, отличается четкостью локализации, отсутствием иррадиации и вегетативных симптомов, а также независимостью от внешних воздействий [10]. Соматические ощущения (телесные сенсации, покалывания, боль) сочетаются со сверхценными и обсессивно-фобическими нарушениями. Ключевая жалоба, которую предъявляют больные, – недифференцированное, неизлечимое, тяжелое заболевание. Мотивацией обращения больных за медицинской помощью служит подтверждение предполагаемой ими патологии [11–14].

P. Vercellini и соавт. оценивали варианты терапии при ХТБ, в том числе варианты альтернативного лечения. Показано, что комбинированная медикаментозная терапия препаратами с различным механизмом действия способна улучшить терапевтические результаты. Операции, предполагающие тазовую денервацию, следует проводить только в отдельных случаях, поскольку на сегодняшний день их эффективность не доказана. Предложено несколько альтернативных неинвазивных методик, включающих упражнения, когнитивную и поведенческую терапию, физиотерапию, модификацию образа жизни и диеты, массаж и иглоукалывание. После реализации репродуктивной функции в качестве варианта лечения можно рассмотреть гистерэктомию. Однако позитивный эффект от оперативного лечения не превышает 60–70%. У 3–5% прооперированных пациенток наблюдается ухудшение симптомов или появление новых. Лечение ХТБ, как правило, требует принятия концепции управления, а не лечения симптомов [15].

В исследовании T. Brooks и соавт. выявлены потенциальные предикторы депрессии, тревоги и показателей стресса, которые потенцируют развитие ХТБ. Исследователи установили, что факторами депрессии являются тяжесть боли в настоящий момент, эпизоды боли в анамнезе, предшествующий опыт сексуального насилия, негативный опыт боли в детстве и отсутствие беременности. Тревожность связана с тяжестью боли в настоящий момент, эпизодами боли в анамнезе, предшествующим опытом сексуального насилия, более ранним возрастом наступления менархе и молодым возрастом. Стресс напрямую коррелирует с тяжестью боли в настоящий момент, эпизодами боли в анамнезе, предшествующим опытом сексуального насилия и молодым возрастом [16].

В проспективном когортном исследовании у женщин с гистерэктомией по поводу ХТБ оценивали интенсивность и характеристику боли через шесть месяцев после операции. У 71,6% больных сохранялись болевые ощущения, у 11,9% пациенток боль носила постоянный характер [17].

В серии клинических случаев рассматривали взаимосвязь между стилем воспитания, катастрофизацией боли, тревогой, депрессией у женщин с ХТБ. Показано, что недостаток материнской заботы ассоциируется с более высоким риском ХТБ – 60,7%, тревоги – 79,7%, депрессии – 73,2% и физического насилия – 31,7%. Выявлена положительная корреляция между катастрофизацией и интенсивностью боли (r = 0,342; p < 0,001), тревогой (r = 0,271; p = 0,002), депрессией (r = 0,272; p = 0,002) и материнской гиперопекой (r = 0,185; р = 0,046). Обнаружена отрицательная корреляция между тревожностью и материнской (r = -0,184; p = 0,047) и отцовской заботой (r = -0,286; p = 0,006), а также между депрессией и как материнской (r = -0,219; p = 0,018), так и отцовской заботой (r = -0,219; p = 0,018). Данные результаты указывают на значительную взаимосвязь стиля воспитания с катастрофизацией боли, психическим здоровьем женщин с ХТБ и восприятием боли [18].

ХТБ у женщин требует междисциплинарного подхода, включающего учет психоневрологического профиля больных [19–21]. Сопутствующее психоневрологическое состояние ухудшает прогноз, течение и интенсивность боли при ХТБ [22].

В ряде исследований выявлена статистически значимая корреляция между ХТБ и депрессией по сравнению с контрольной группой [23–30]. Тревожные расстройства также ассоциируются с ХТБ [23, 25, 26, 28, 29]. В ряде исследований статистическая значимость не обнаружена [24, 27].

Следует отметить, что к причинам ХТБ, которые выявляются при диагностической лапароскопии, относятся эндометриоз, спаечный процесс в малом тазу с распространением на кишечник, отсутствие органической патологии [31, 32]. Это подтверждает теорию, что не всегда боль носит психоневрологический характер.

Исследователи изучали корреляцию депрессии в зависимости от наличия или отсутствия результатов лапароскопии. Статистически значимых данных не зарегистрировано [27].

В исследовании 100 случаев эндометриоза у пациенток с сопутствующим ХТБ уровень депрессии был значительно выше, чем у пациенток без ХТБ. Это свидетельствует о том, что боль потенцирует депрессию [28]. Однако в другом исследовании высокий уровень депрессии и тревожного расстройства у женщин с ХТБ не был связан с интенсивностью или продолжительностью боли [26].

В ряде исследований пытались обнаружить взаимосвязь между аффективными расстройствами в аспекте сексуальной травмы в прошлом. В пилотном исследовании ХТБ и депрессия наблюдались только среди жертв сексуального насилия в детском возрасте. В 12 из 16 случаев имела место ХТБ с депрессивными явлениями, первый эпизод депрессии отмечался до первых симптомов ХТБ [30]. В последующем исследовании взаимосвязь частоты сексуальной травмы в детстве была сопоставима с данными по популяции (2 из 50), но при этом отмечалась значительная разница в группе с ХТБ (12 из 50) [31]. Тем не менее в аналогичном исследовании подобная взаимосвязь отсутствовала [29].

В исследовании V.M.E. Siqueira-Campos и соавт. у пациенток с ХТБ по сравнению с женщинами контрольной группы такой фактор, как физическое и сексуальное насилие, был связан с депрессией и тревожным расстройством, но не коррелировал с частотой ХТБ [25].

В другом исследовании эмоциональные потрясения в детском возрасте (включая сексуальное насилие) у пациенток с ХТБ и пациенток контрольной группы были статистически незначимы [24].

Заключение

Лечение пациенток с ХТБ при исключении органической патологии должно предполагать мультидисциплинарный подход с привлечением смежных специалистов. Назначая пациенткам с сопутствующим аффективным расстройством медикаментозную терапию, не следует забывать о психоповеденческой.