Психологический статус женщин с эндометриозом

Введение

Эндометриоз – хронический патологический процесс, при котором вне полости матки определяется ткань, по морфологическим и функциональным свойствам подобная эндометрию, [1–7]. Эндометриоз относится к доброкачественным пролиферативным заболеваниям. Его этиология и патогенез до конца не изучены [1].

Выделяют генитальную и экстрагенитальную формы эндометриоза. В свою очередь генитальный эндометриоз подразделяют на внутренний (аденомиоз) – эндометриоз тела матки и интерстициальной части маточных труб и наружный – эндометриоз шейки матки, промежности, влагалища, яичников, ретроцервикальной области, маточных труб (кроме интерстициальной части), прямокишечно-маточного углубления, брюшины [8]. Известно несколько локализаций экстрагенитального эндометриоза: желудочно-кишечный тракт, слезные и слюнные железы, мочевыводящие органы, кожа, послеоперационные рубцы, пупок, легкие, плевра. Экстрагенитальный эндометриоз характеризуется специфической симптоматикой, которая зависит от органа, пораженного эндометриоидными очагами. Правильная и своевременная диагностика позволяет верифицировать клинические проявления патологического процесса, в частности установить цикличность течения процессов в пораженном органе. Адекватное лечение способствует регрессу симптомов и достижению качественной социальной и повседневной жизни [9].

В мире насчитывается около 10% женщин, как правило репродуктивного возраста, с эндометриозом [1]. Заболевание часто протекает бессимптомно, поэтому его истинную распространенность оценить сложно. Данная патология ассоциируется с серьезными неблагоприятными последствиями для здоровья и качества жизни женщин [1–7]. К наиболее значимым клиническим проявлениям заболевания относят циклические и хронические боли, бесплодие, обильные менструальные кровотечения, нарушение функции соседних органов. С учетом этих симптомов и других жалоб, снижающих качество жизни, в том числе психоэмоциональный статус у женщин преимущественно репродуктивного возраста, эндометриоз остается одним из самых социально и демографически значимых заболеваний, требующих мультидисциплинарного подхода [10–13].

Эндометриоз может развиваться у подростков, что подтверждено результатами многочисленных исследований. Вместе с тем среди врачей бытует мнение, что подростки никогда не болеют эндометриозом. При анализе клинических характеристик девочек-подростков с эндометриозом установлено, что средний возраст постановки диагноза у них составляет 17,95 ± 1,48 года, в то время как первые симптомы проявляются к 15 годам [14]. У подростков чаще регистрируется поверхностный эндометриоз, реже – глубокий инфильтрирующий. Формы эндометриоза в возрастных группах различны. Очаги эндометриоза у подростков выглядят иначе, чем у взрослых. Симптомы эндометриоза у взрослых и подростков не имеют особых различий, но усугубляются с возрастом по мере прогрессирования заболевания [15].

Исследования эндометриоза у подростков единичны и не систематизированы, что затрудняет своевременную постановку диагноза и подбор корректного лечения. Как следствие – снижение качества жизни девочек-подростков и нарушение репродуктивной функции впоследствии. Таким образом, назрела необходимость изменения общепринятого взгляда на проблему эндометриоза как «взрослой» болезни и расширения поиска маркеров, позволяющих ускорить диагностику патологического процесса и вовремя начать адекватное лечение [14].

С развитием медицины стало понятно, что необходим персонализированный подход к ведению пациенток с эндометриозом. Стратегия ведения должна быть направлена на улучшение качества жизни женщин за счет уменьшения болевого синдрома, лечения бесплодия, снижения частоты рецидивов заболевания и повторных хирургических вмешательств [1–7].

Согласно имеющимся данным, эндометриоз у женщин, с одной стороны, вызывает определенные психологические нарушения эмоциональной, личностной, социальной и сексуальной сфер жизни, с другой – непосредственно связан со схожими преморбидными индивидуально-психологическими состояниями, семейным анамнезом. В совокупности подобные нарушения создают психологический портрет женщины с эндометриозом.

Анализ психологических аспектов поможет разработать действенные подходы к психокоррекции и реабилитации женщин с данным заболеванием.

Цель обзора – оценить психологический портрет женщины с эндометриозом.

Материал и методы

Поиск соответствующей литературы осуществлялся в базах данных PubMed, Google Scholar, CyberLeninka по ключевым словам: эндометриоз, генитальный эндометриоз, наружный генитальный эндометриоз, психологическое здоровье, психоэмоциональный статус, психологический портрет, качество жизни, связанное со здоровьем. Для анализа и обобщения информации о психологических особенностях женщин с эндометриозом проведен обзор зарубежных и отечественных научных публикаций за 2019–2024 гг. Для проверки возможных релевантных исследований ограничения и фильтры поиска не применялись. Для поиска дополнительных публикаций проведен анализ литературы.

Результаты и обсуждение

Хроническая тазовая боль (ХТБ) – одно из наиболее значимых клинических проявлений эндометриоза. ХТБ представляет собой ключевой параметр, ассоциируемый со значительными психоэмоциональными изменениями, тревожными расстройствами, снижением физической и социальной активности, общего самочувствия и настроения, сексуальной функции и, как следствие, ухудшением качества жизни. Облегчение алгезии невозможно без активного участия акушеров-гинекологов. Иногда к ведению больных привлекаются врачи других специальностей. Боль при эндометриозе, как и в других клинических ситуациях, достаточно трудно объективизировать [16]. В связи с запоздалой постановкой диагноза (шесть-семь лет) ХТБ следует рассматривать как социально значимую проблему [17].

Основная причина снижения качества жизни женщин – длительный болевой синдром. В большинстве случаев высокие уровни тревожности и депрессии связаны с болевыми ощущениями в тазовой области на фоне эндометриоза. Стойкий болевой синдром при генитальном эндометриозе указывает на хроническую историю патологического процесса. Длительное регулярное поступление болевых импульсов в кору головного мозга нарушает нормальное взаимодействие коры и подкорковых структур с антиноцицептивной и ноцицептивной системами. В результате развиваются невротические состояния [18].

В исследовании G. Lamvu и соавт. участвовало 317 женщин из США и 134 женщины, проживавшие за пределами США, в возрасте старше 19 лет с хирургическим или нехирургическим диагнозом эндометриоза. Они проходили анонимный онлайн-опрос по 23 вопросам [19]. Согласно результатам, более чем в 50% случаев диагноз эндометриоза был установлен по истечении свыше шести лет от начала возникновения первых симптомов. В целом 54,3% пациенток ежедневно испытывали боль, связанную с эндометриозом. Участницы исследования (проживавшие как в США, так и за пределами страны) сообщали о значительном ухудшении качества жизни, что мешало их семейной (45,7/45,5%) и общественной жизни (40,1/44,0%), образованию/карьере (42,9/46,3%) и сексуальной функции (68,1/70,1%). Женщины отмечали, что болезнь привела к возникновению других состояний, в том числе усталости (93,6%), желудочно-кишечным проблемам (91,8%) и нарушению сна (87,4%).

В исследовании, проведенном на базе клиники акушерства и гинекологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова в 2019 г., были обследованы 56 пациенток – 27 женщин с эндометриозом и 29 женщин без гинекологической патологии. Использовались различные психодиагностические методики. Установлено, что в отличие от женщин без гинекологической патологии у женщин с эндометриозом в восприятии себя преобладает феминный тип полоролевого поведения: пассивность, терпение, зависимость, повышенная эмоциональность, сочувствие. Кроме того, пациентки с эндометриозом акцентируют внимание в большей степени на эмоциональной стороне боли, чем на физическом аспекте. Женщины с болевой формой эндометриоза отличаются повышенной ответственностью, отказом от собственных потребностей в угоду другим, гиперсоциальностью в межличностных отношениях по сравнению с женщинами без патологии. Для пациенток с эндометриозом характерен более высокий уровень тревожности. Качество жизни в сфере здоровья, эмоционального и физического комфорта они субъективно оценивают как более низкое по сравнению с женщинами без гинекологических заболеваний [20].

Клинические исследования указывают на то, что эндометриоз – состояние, связанное с высоким уровнем хронического стресса.

Согласно данным F. Reis и соавт., женщины с эндометриозом испытывают повышенный стресс, о чем свидетельствуют психологические и эндокринные показатели, а интенсивность стресса коррелирует с тяжестью боли и распространенностью заболевания. В то же время хронический стресс нередко становится основной причиной эндометриоза. Следовательно, избегание или лечение хронического стресса способно потенциально снизить риск развития эндометриоза. Кроме того, перинатальный и детский стресс рассматривается как фактор риска развития эндометриоза [21].

Связь между эндометриозом и качеством жизни оценивали в австралийском проспективном когортном исследовании, в котором участвовало 3728 женщин, родившихся в 1973–1978 гг. В исследовании применялись данные, полученные в ходе продольного наблюдения за состоянием здоровья женщин. Пациентки с эндометриозом были выявлены с помощью самоотчетных продольных опросов, связанных с административными медицинскими записями. Основным показателем служило качество жизни женщин, обусловленное здоровьем и оцениваемое каждые три года с 1996 по 2018 г. с помощью краткого опросника из 36 пунктов [22]. Установлено, что эндометриоз связан со значительно худшими отчетами о HRQoL (Health-related Quality of Life – качество жизни, связанное со здоровьем) с течением времени. Были рассчитаны скорректированные коэффициенты шансов (95%-ный доверительный интервал) для женщин с эндометриозом, имевших худшие результаты по восьми разделам краткого опроса:

• физическое функционирование – 1,33 (1,19; 1,50);
• физическая роль – 1,57 (1,41; 1,74);
• боль в теле – 1,65 (1,48; 1,82);
• общее здоровье – 1,61 (1,42; 1,81);
• жизненная сила – 1,38 (1,23; 1,55);
• социальное функционирование – 1,38 (1,25; 1,53);
• ролевые эмоции – 1,19 (1,06; 1,33);
• психическое здоровье – 1,32 (1,18; 1,48).

У женщин с эндометриозом также отмечались значительно более низкие уровни физического (1,68 (1,51; 1,88)) и психического здоровья (1,28 (1,14; 1,44)) по сравнению с женщинами без эндометриоза.

В ряде исследований изучали связь эндометриоза с нарушениями психического здоровья и качества жизни, касающегося здоровья.

В метаанализе Y. Wang и соавт. сравнивали шесть типов основных размеров эффекта (отношение шансов (ОШ) для депрессии, ОШ для тревожности, стандартизированная средняя разница (SMD) для депрессии, SMD для тревожности, SMD для сводки физического компонента (PCS) и SMD для сводки психического компонента (MCS)) между пациентками с эндометриозом и женщинами контрольной группы. Кроме SMD для депрессии, все остальные показатели продемонстрировали статистически значимые различия между пациентками основной и контрольной групп [23].

Эндометриоз может снижать как психическое, так и физическое качество жизни больных. Безусловно, необходимы новые дополнительные исследования для разработки надлежащего лечения и улучшения прогноза больных эндометриозом.

M.G. Carbone и соавт. проанализировали научные работы, в которых оценивалась связь между нейропсихиатрическими элементами и эндометриозом, в целях выявления полезной клинической информации для медицинского персонала и разработки персонализированного многопрофильного лечения пациенток с эндометриозом [24]. Обнаружено, что у женщин с эндометриозом часто встречаются определенные черты характера, которые помогают установить их типичный личностный профиль. Эти черты позволяют гинекологам идентифицировать женщин с ХТБ, обусловленной эндометриозом. Большинство таких черт входит в кластер личности C, который включает в себя тревожность, неуверенность, низкую самооценку, зависимость от принятия решений и страх разлуки, стремление к контролю и перфекционизму. Данные качества наиболее ярко проявляются у женщин с эндометриозом, испытывающих умеренную или сильную боль.

Для полной оценки психологического статуса важен анализ риска развития психических расстройств.

S.J. Estes и соавт. сравнивали частоту нарушений психического здоровья у женщин из США с документированным эндометриозом и без него. В ретроспективном сравнительном когортном исследовании с использованием данных о жалобах на состояние здоровья за период с 1 мая 2000 г. по 31 марта 2019 г. участвовало 72 677 женщин с эндометриозом и 147 251 женщина без эндометриоза в возрасте 18–50 лет. Средний период наблюдения составил 529 дней. Показатель на 1000 человеко-лет тревожности, депрессии и самонаправленного насилия среди женщин с эндометриозом составил 57,1, 47,7 и 0,9 соответственно [25]. Установлено, что женщины с диагнозом эндометриоза подвержены более высокому риску клинически распознанной депрессии, тревожности и самонаправленного насилия по сравнению с женщинами без эндометриоза. Кроме того, у женщин с эндометриозом боль – важный фактор риска возникновения впоследствии расстройств настроения. Необходимо отметить, что связь между эндометриозом и депрессией сильнее у женщин моложе 35 лет.

H. Marschall и соавт. проанализировали связь рассказов 120 женщин в возрасте 18–48 лет (средний возраст – 33,62 года) о психическом здоровье и боли с эндометриозом. Участницы исследования написали рассказы об эндометриозе, оценили их по значимости для самоидентификации и позитивного и негативного изменения, а также оценили симптомы депрессии, удовлетворенность жизнью, интенсивность боли и болевых симптомов [26]. Исследователи обнаружили, что высокая степень важности болезни для личности и негативное отношение к себе обусловлены худшим психическим состоянием. Более высокая сосредоточенность на болезни ассоциируется с большим количеством болевых симптомов.

M. Rees и соавт. изучали влияние самоэффективности боли, локуса контроля здоровья – HLOC (Health Locus Of Control), стиля совладания и неопределенности болезни на качество жизни у женщин с эндометриозом. В исследовании участвовало 230 женщин, заполнивших онлайн-анкеты. С помощью модели стандартных множественных регрессий оценивали связь между психологическими предикторами и качеством жизни [27]. Психологические переменные составили статистически значимую долю дисперсии (p < 0,0005) в оценках по четырем аспектам качества жизни. На долю модели пришлось 55, 26, 10 и 32% оценок в области физического, психологического, социального и экологического качества жизни соответственно. Следовательно, умение женщин справляться с болезнью и уверенность в себе относительно собственного здоровья служат значимыми факторами, влияющими на качество жизни, особенно в физической сфере.

Эндометриоз негативно влияет на сексуальную жизнь. По данным датского исследования, диспареуния, дисменорея, снижение связанного со здоровьем качества жизни и статус безработного обусловлены ухудшением сексуальной жизни у женщин с эндометриозом [28].

Из числа участниц проспективного длительного когортного исследования, проводившегося с 2013 по 2018 г. в семи специализированных центрах, были отобраны 192 пациентки (средний возраст – 36 лет) с недавно диагностированным эндометриозом. Все участницы заполнили опросник Endometriosis Health Profile – 30 Questionnaire (EHP-30), широко применяемый для оценки HRQoL (состояние здоровья). Особое внимание уделялось ответам на вопросы подшкалы EHP-30, характеризующей качество сексуальной функции для подсчета показателя SQoL (качество сексуальной жизни). Согласно полученным результатам, связанные с эндометриозом болевые симптомы, такие как дисменорея, диспареуния и дисхезия, встречались у большинства пациенток (98,7, 71,7 и 81,3% соответственно). Показатель SQoL в изучаемой когорте женщин в среднем составил 47,5 ± 29,6, что указывало на его умеренное снижение. Наихудший показатель SQoL независимо коррелировал с диспареунией (p < 0,001), низким HRQoL (p = 0,001), тяжелой дисменореей (p = 0,017). По мнению авторов, положительная корреляция между SQoL и HRQoL объясняется тяжелой дисменореей, негативно влияющей на все аспекты жизни женщины. Как известно, женщины с эндометриозом часто отсутствуют на работе и имеют сниженную производительность труда из-за болевых и менструальных симптомов. В целом ухудшение здоровья может влиять на интимные отношения и приводить к снижению качества жизни.

Установлено также влияние качества сна на нарушение повседневной деятельности у больных наружным генитальным эндометриозом (НГЭ).

В исследовании K. Arion и соавт. участвовало 275 пациенток с НГЭ. Показано, что бессонница способна усугубить тазовую боль и привести к ухудшению качества жизни (b = -0,18; p = 0,0026), развитию депрессивного синдрома (b = -1,62; p < 0,001) и синдрома болезненного мочевого пузыря (b = -5,82; p = 0,035).

Таким образом, нарушение сна приводит к обострению тазовой боли, появлению депрессивного синдрома, что в свою очередь влияет на качество сна и значительно ухудшает качество жизни женщин [29, 30].

Заключение

Эндометриоз – сложное, многофакторное заболевание, которое чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста. Психологические факторы играют не последнюю роль в определении выраженности симптомов. Последние данные свидетельствуют о том, что женщины с эндометриозом подвержены риску развития психоэмоциональных расстройств, тревоги, депрессивных симптомов и других психических нарушений. У таких больных формируется специфический психологический и личностный портрет. Пациентки с наружным генитальным эндометриозом выглядят истощенными, бледными, апатичными, замкнутыми. Они погружены в собственные переживания, менее физически и социально активны, легко раздражаются, у них отмечаются нарушения нервно-психического статуса [31].

Большинство авторов подчеркивают важность междисциплинарного подхода, позволяющего выявлять женщин с эндометриозом, подверженных риску развития психических нарушений. Результаты проведенных исследований указывают на необходимость многопрофильных программ здравоохранения для поиска решений проблем, возникающих у женщин с эндометриозом. Рекомендуется проводить психологическую оценку состояния для выявления женщин, подверженных риску развития симптомов тревоги и депрессии, и оказания им помощи, направленной на минимизацию влияния эндометриоза на качество жизни и улучшение психического здоровья.