Клиническая эффективность тиоктовой кислоты при лечении синдрома диабетической стопы

Рис. 1. Определение маркеров Ki-67 и р53 в контрольной группе на 21-е сутки (непрямой иммунопероксидазный метод, окрашивание по Ван Гизону, увеличение на 400)

Рис. 2. Лимфоцитарные инфильтраты в дерме в основной группе на 21-е сутки (окрашивание по Романовскому – Гимзе, увеличение на 400)

Рис. 3. Определение маркеров Ki-67 и р53 в основной группе на 21-е сутки (непрямой иммунопероксидазный метод, окрашивание по Ван Гизону, увеличение на 400)

Введение

Синдром диабетической стопы – осложнение сахарного диабета, характеризующееся специфическими патогенетическими звеньями, такими как диабетическая полиневропатия, нарушение циркуляции крови в периферических отделах конечностей, патология опорно-двигательного аппарата нижних конечностей, гнойно-септические процессы в тканях стопы [1].

Согласно данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время в мире насчитывается 422 млн больных сахарным диабетом, более 50% из них страдают синдромом диабетической стопы различной степени тяжести.

Прогрессирование нарушений при синдроме диабетической стопы с присоединением инфекционного процесса требует экстренного оперативного лечения, в 28% случаев приводит к ампутации нижней конечности [1, 2]. В течение 12 месяцев после операции смертность среди таких пациентов достигает 5%, через пять лет – 42% [3]. При высоких ампутациях вероятность смертельного исхода превышает 40%, что обусловлено трудно поддающимися лечению генерализованными септическими осложнениями, тяжелым течением позднего сахарного диабета, отягощенным коморбидным фоном [2–5].

Основная роль в патогенезе синдрома диабетической стопы отводится ишемии и невропатии [6]. На коррекцию этих состояний и направлены многие новые методы консервативного лечения [7–9]. Одним из наи­более перспективных считается тиоктовая кислота, эффект которой подтвержден с позиции доказательной медицины [10].

Тиоктовая кислота является эндогенным антиоксидантом, который служит активатором липогенеза, нейро- и гепатопротектором [11, 12].

Целью настоящего исследования стала оценка влияния тиоктовой кислоты на результаты лечения пациен­тов с синдромом диабетической стопы.

Материал и методы

Исследование выполнено на базе Первой республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Удмуртской Республики.

В исследование отобрано 184 пациента с сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы, находившихся на стационарном лечении в Первой республиканской клинической больнице с 2016 по 2021 г.

Все больные подписали информированное согласие на участие в исследовании, которое было составлено согласно требованиям ВОЗ по правилам Надлежащей клинической практики.

Исследование получило одобрение этического комитета Ижевской государственной медицинской академии.

Все участники исследования были разделены на две группы. В первую (контрольную) группу вошли 50 больных, которым проводилось лечение согласно принятым в Российской Федерации стандартам [7]. Вторую (основную) группу составили 134 пациента, получавших помимо стандартной терапии препарат тиоктовой кислоты.

Оценка эффективности лечения проводилась согласно действующим клиническим рекомендациям по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы.

Тиоктовую кислоту вводили внутривенно капельно в дозе 600 мг/сут, разделенной на две процедуры в день. Длительность лечения составила 15 дней. В дальнейшем пациентов переводили на таблетированную форму препарата с приемом в течение месяца.

Лабораторные исследования предполагали проведение биохимического и общего анализов периферической венозной крови и мочи по стандартным методикам.

Иммуногистохимическое исследование осуществлялось с помощью непрямого иммунопероксидазного метода с последующим окрашиванием срезов (толщиной 5 мк) маркером пролиферации Ki-67 и маркером апоптоза p53. Для проведения данного исследования использовали видеоанализатор Video-Test-Morpho.

Для статистической обработки результатов использовали программу Statistica 6.0. Кроме того, применяли методы описательной статистики с целью получения среднего показателя (М) с последующим проведением множественного парного сравнения   с помощью критерия Newman – Keuls. Данные считали достоверными при p < 0,05.

Результаты

Уточнен возрастной и гендерный состав основной группы. Так, 41,8% пациентов были в возрасте от 61 до 70 лет, 20,2% – от 71 до 80 лет, 19,4% – от 51 до 60 лет, 18,6% – от 30 до 50 лет. Среди пациентов основной группы 62 (46,3%) женщины, 72 (53,7%) мужчины.

У 115 (85,8%) больных имел место сахарный диабет 2 типа, у 19 (14,2%) – сахарный диабет 1 типа.

По степени компенсации синдрома диабетической стопы в основной группе пациенты были распределены следующим образом: 15 (11%) с компенсированной формой заболевания, 31 (23%) с субкомпенсированной, 88 (66%) с декомпенсацией.

Тяжесть течения синдрома диабетической стопы оценивалась по классификации Meggitt – Wagner. У большинства (85%) пациентов выявлена вторая и третья степени поражения нижних конечностей.

В основной группе невропатическая форма синдрома диабетической стопы диагностирована у 102 (76%) пациентов, нейроишемическая –  у 24 (18%), ишемическая – у 8 (6%). В контрольной группе распределение по формам заболевания было следующим: 36 (72%), 11 (22%) и 3 (6%) человека соответственно.

Клиника синдрома диабетической стопы преимущественно была представлена проявлениями гнойно-некротического процесса тканей нижних конечностей, а именно: болевой синдром приступообразного характера различной интенсивности и интоксикация организма (лихорадка, общая слабость, снижение аппетита, диурез).

В связи с преобладанием невропатической формы в 64,2% случаев отмечалось формирование трофической язвы в области костей плюсны и подошвы. Средний размер язвы – 31,5 см².

При проведении осмотра нижних конечностей наблюдались цианоз, гиперемия, сухость кожи, отек и деформация стоп. На подошве, боковых поверхностях стоп и в области головок плюсневых костей определялись межпальцевые трещины, опрелости, трофические язвы. При пальпации отмечалось снижение пульсации сосудов стопы и голени. Обнаружены изменения в виде молоткообразных и когтевидных деформаций пальцев стоп.

В ходе гистологического исследования язвенных дефектов на 21-й день у пациентов контрольной группы зафиксировано значительное нейтрофильное преобладание в инфильтрате, в меньшем объеме присутствие лимфоцитарных клеток, выраженные дистрофические и эндотелиальные изменения. Грануляции располагались на дне язвы и по ее краям. В них обнаруживалась активная лейкоцитарная инфильтрация. Оценка регенеративной способности ткани также была проведена на 21-й день путем окрашивания срезов маркерами пролиферации Ki-67 и апоптоза р53. Индекс пролиферации протеина Ki-67 составил 5,2%, что является низким показателем. Экспрессия р53 характеризовалась как слабопозитивная – 3,7% (рис. 1). Полученные данные указывают на существенно замедленное формирование грануляционной ткани в ранах у пациентов контрольной группы.

В основной группе к 21-му дню зафиксировано очищение ран. Интенсивность деструктивных процессов в тканях регрессировала и сохранялась в меньшем объеме. Преобладание лейкоцитарного компонента в инфильтрате снижалось, как следствие, выравнивалось соотношение лейкоцитов и лимфоцитов. Наблюдались усиленная пролиферация камбиальных эпителиальных клеток, интенсивные процессы заживления и эпителизации (рис. 2). Присутствие Ki-67 возросло и составило 9,5%. Экспрессия р53 увеличилась до 6,3%. В совокупности это свидетельствовало об усилении процессов регенерации (рис. 3).

Иммуногистохимическое исследование продемонстрировало более высокую степень эпителизации, образования грануляционной ткани и заживления ран у пациентов основной группы. Данные иммуногистохимического анализа находились в прямой корреляционной зависимости от результатов лабораторных анализов (r = 0,01).

При поступлении в стационар у пациентов обеих групп были выявлены снижение уровня гемоглобина до 91,7 ± 4,8 г/л и эритроцитов до 3,3 ± 0,9 × 10¹²/л, лейкоцитоз 38,12 ± 4,8 × 10⁹/л, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 29,7 ± 1,2 мм/ч, гипергликемия на уровне 11,2 ± 0,6 ммоль/л, гиперкреатинемия – 205,9 ± 16,4 мкмоль/л и повышение концентрации мочевины до 14,5 ± 2,1 ммоль/л (у пациентов контрольной группы p < 0,05 для всех показателей, кроме эритроцитов).

К 21-му дню пребывания в стационаре в контроль­ной группе гемоглобин повысился на 12,1%, количество лейкоцитов уменьшилось на 18,326 × 10⁹/л, СОЭ – на 20,92%, количество лимфоцитов возросло на 10,4% (р < 0,05). Повышенные значения глюкозы в крови, а также мочевины и креатинина сохранялись до 20–39-го дня. В основной группе лабораторные критерии эндогенной интоксикации и анемии после проведения терапии изменились значительнее. Уровень гемоглобина увеличился на 18,05%, СОЭ уменьшилась на 25,78%, лейкоцитоз – на 23,54 × 10⁹/л, соотношение лимфоцитов в формуле возросло на 14,8% (р < 0,05). Значения глюкозы, мочевины и креатинина крови приблизились к нормальным уже к 15–31-му дню от начала лечения.

Улучшение лабораторных показателей у пациентов основной группы коррелировало с клиническим улучшением. Так, 45% больных отмечали снижение либо полное исчезновение болевого синдрома к 6–8-м суткам. Пациенты также указывали на уменьшение общего недомогания, улучшение сна, аппетита, подвижности.

В контрольной группе интоксикация снизилась в среднем через 15,0 ± 4,7 дня (р < 0,05), болевой синдром – через 24,0 ± 8,9 дня (р < 0,05).   В основной группе купирование клиники эндогенной интоксикации отмечено через 5,0 ± 1,7 дня (р < 0,05), болевого синдрома – через 15,0 ± 6,2 дня (р < 0,05).

В основной группе на фоне комплексной терапии, включавшей тиоктовую кислоту, обнаружено достоверное укорочение срока пребывания больных в стационаре. Так, в отсутствие гнойно-некротических осложнений время пребывания в стационаре пациентов контрольной группы составило 28,7 ± 0,4 койко-дня (р < 0,05), пациентов основной группы – 23,5 ± 0,8 койко-дня (р < 0,05), при наличии осложнений – 44,3 ± 0,6 и 36,1 ± 0,5 койко-дня соответственно (р < 0,05 для обеих групп).

Количество ампутаций уменьшилось с 12 до 7%.

Полученные данные указывают на обоснованное с клинической и экономической точек зрения включение препарата тиоктовой кислоты в комплексное лечение пациентов с синдромом диабетической стопы.

Заключение

Добавление к стандартной терапии тиоктовой кислоты оказывает положительное влияние на результаты лечения пациентов с синдромом диабетической стопы. Применение тиоктовой кислоты достоверно улучшает лабораторные показатели и заживление язвенного дефекта. Кроме того, в результате ее применения снижается количество дней пребывания в стационаре и случаев ампутации нижних конечностей.