Клиническое значение растительных терпенов в лечении пациентов с мочекаменной болезнью

Таблица 1. Сроки отхождения камней, n (%)

Таблица 2. Динамика показателей бактериологического посева мочи

Таблица 3. Динамика титра бактериурии

Таблица 4. Химический состав мочевых камней, n (%)

Введение

Ввиду высокой распространенности и склонности к рецидивированию мочекаменная болезнь (МКБ) представляет собой актуальную проблему современной урологии [1, 2]. Уролитиаз – одна из форм заболеваний обмена веществ, которая имеет тенденцию к неуклонному росту в связи с особенностями характера питания людей, увеличением числа неблагоприятных экологических и социальных факторов, оказывающих как прямое, так и опосредованное действие на организм человека. С учетом сохраняющегося роста заболеваемости клинические аспекты диагностики, лечения и метафилактики МКБ по-прежнему значимы. В 65–70% случаев болезнь диагностируют в возрасте 20–55 лет, то есть в наиболее трудоспособном периоде жизни [3, 4]. Ежегодно регистрируется не менее 85 тыс. случаев МКБ, причем 62 тыс. из них – рецидив камнеобразования. В настоящее время в развитых странах мира около 400 тыс. из 10 млн человек страдает МКБ. Больные МКБ составляют 30–40% всего контингента урологических стационаров.

Совершенствование диагностики МКБ и появление современных методов лечения изменили структуру форм заболевания [5]. Однако известно, что даже при самой эффективной хирургической операции по удалению конкремента без дальнейшей комплексной и индивидуальной метафилактики отдаленный и конечный результаты лечения будут неудовлетворительными [6]. Многочисленные метаболические нарушения при МКБ требуют применения различных лекарственных препаратов. И несмотря на постоянное расширение ассортимента синтетических лекарственных средств, значительное место в лечении и профилактике МКБ занимают препараты растительного происхождения [1–6]. Использование фитопрепаратов (Роватинекса, Канефрона и др.) связано со следующими клинико-фармакологическими аспектами их терапевтического действия:

• физиологически активные вещества фитопрепаратов проявляют разностороннюю фармакологическую активность, способствуя эффективному лечению многих заболеваний, и не оказывают побочного действия на организм [7];
• совокупность диуретического, противовоспалительного и спазмолитического свойств фитопрепаратов обеспечивает высокий литокинетический эффект [8];
• фитопрепараты реже вызывают осложнения, особенно аллергические реакции, в отличие от синтетических препаратов, поэтому их можно применять в течение длительного времени;
• фитопрепараты потенцируют действие антибактериальных препаратов [9];
• фитопрепараты, обладающие антибактериальным эффектом, не вызывают дисбактериоз и никогда не провоцируют суперинфекцию [10].

Кроме того, одним из важных преимуществ фитопрепаратов считается минимальное количество побочных реакций и нежелательных лекарственных взаимодействий, а также возможность продолжительного приема, что важно ввиду необходимости проведения длительной  метафилактики рецидива МКБ [7–10]. Таким образом, в лечении больных МКБ растительные препараты используют с целью:

• профилактики рецидивов камнеобразования;
• улучшения самостоятельного отхождения конкрементов, в том числе их фрагментов после дистанционной литотрипсии (ДЛТ);
• профилактики обострений хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, главным образом хронического калькулезного пиелонефрита [7–10].

В лечении больных МКБ давно и эффективно применяется фитотерапия эфирными маслами и содержащимися в них терпенами. Терпены (Oleum Terebinthinae) – класс углеводородов, продуктов биосинтеза с общей формулой (C₅H₈)_n и углеродным скелетом, формально являющихся производными изопрена СН₂ = С(СН₃) – СН = СН₂. В больших количествах терпены содержатся в растениях семейства хвойных. Основной фармакологический эффект этих веществ заключается в снятии спазма гладкой мускулатуры чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Терпены усиливают почечный кровоток, что приводит к увеличению диуреза. Кроме того, терпены в высоких концентрациях демонстрируют бактериостатический эффект [11].

Особая комбинация растительных терпенов лежит в основе препарата Роватинекс, который имеет 60-летнюю историю применения более чем в 60 странах мира. В России Роватинекс зарегистрирован (рег. № ЛСР-006862/08) в 2008 г. в виде кишечнорастворимых желатиновых капсул. В состав препарата входят анетол 4 мг, борнеол 10 мг, камфен 15 мг, пинен (альфа и бета) 31 мг, фенхон 4 мг, цинеол 3 мг. Анетол, борнеол и камфен оказывают диуретический, противовоспалительный (антибактериальный) эффект, а также усиливают почечный кровоток. Пинен (альфа и бета) и фенхон ответственны за спазмолитическое и вместе с цинеолом – за противовоспалительное (антибактериальное) действие. Не исключен и собственный литокинетический эффект Роватинекса, обусловленный тропностью его компонентов – терпеновых соединений к гладкой мускулатуре мочеточников. Именно состав делает препарат уникальным вспомогательным средством в терапии больных МКБ [12, 13].

Установлено, что Роватинекс:

• оказывает спазмолитическое действие, способствует отхождению камней и их фрагментов, уменьшает выраженность боли, усиливает почечный кровоток, улучшая функцию почек и повышая диурез [14–16];
• обладает противовоспалительным и противомикробным действием по отношению к грамположительным и грамотрицательным микроорганизмам [14–16];
• усиливает фармакологический эффект антимикробных препаратов [17];
• повышает содержание защитных коллоидов и глюкуроновой кислоты в моче [17];
• содержит легкоусвояемые жирорастворимые терпены природного происхождения, которые выводятся с мочой;
• может использоваться у детей с шестилетнего возраста [18, 19].

Показания к применению Роватинекса:

• общая профилактика МКБ;
• комплексная метафилактика рецидивов камнеобразования после ДЛТ, чрескожной нефролитотрипсии и контактной уретеролитотрипсии;
• литокинетическая терапия при камнях почки и мочеточника;
• купирование почечной колики;
• комплексная терапия острого и хронического калькулезного пиелонефрита.

Во время лечения необходимо пить больше жидкости для увеличения суточного диуреза. Препарат с осторожностью следует назначать пациентам, принимающим противосвертывающие препараты. Роватинекс не рекомендуется к применению в первом триместре беременности и во время лактации. Режим приема: взрослым и детям старше 14 лет – по одной-две капсулы три раза в сутки, а детям после шести лет – по одной капсуле два раза в сутки. При почечной колике можно повысить дозу до двух-трех капсул четыре-пять раз в сутки.

Цель исследования

Оценить клиническую эффективность препарата Роватинекс в качестве литокинетического средства после ДЛТ.

Материал и методы

В исследование включено 220 пациентов с МКБ, которым выполнялась ДЛТ с использованием литотриптеров Modularis (Siemens) и Dornier Gemini. В зависимости от проводимого после ДЛТ лечения пациенты были разделены на две группы. Группа А (150 больных – 86 мужчин и 64 женщины) принимала препарат Роватинекс. У 70 (46,7%) пациентов камень был локализован в почке, у 31 (20,7%) – в верхней трети, 15 (10,0%) – средней трети и 34 (22,7%) – нижней трети мочеточника. У 61 (40,7%) больного размер камней составил 1,0–1,8 см. В группе В (70 больных – 39 мужчин и 31 женщина) в послеоперационном периоде назначались спазмолитические препараты (например, баралгин). У 61 (40,7%) пациента камни локализовались в почке, 11 (15,7%) – в верхней трети, семи (10,0%) – средней трети и семи (10,0%) – нижней трети мочеточника. У 43 (61,4%) пациентов размер камней составил 0,5–0,9 см.

Программа клинического обследования включала стандартные лабораторные и лучевые методы исследования. Обязательно оценивалась выраженность боли по Визуальной аналоговой шкале и анализировалась физико-химическая структура мочевых камней для определения типа камнеобразования и детализации дальнейшей метафилактики. Контрольное обследование (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, суточная экскреция, лучевые методы исследования и т.д.) в обеих группах проводилось через 30 дней после выполнения сеанса ДЛТ – столько составила длительность приема препарата Роватинекс в группе А.

Клиническая эффективность Роватинекса оценивалась по следующим критериям:

• частота возникновения почечной колики после ДЛТ;
• сроки и процент отхождения фрагментов камня после ДЛТ;
• индивидуальная переносимость препарата.

Результаты и их обсуждение

В группе А почечная колика отмечена у 19 (12,7%) больных, а в группе В – у 32 (45,7%) пациентов, причем уровень боли по Визуальной аналоговой шкале составил 5 и 7 баллов соответственно. Таким образом, почечная колика после ДЛТ на фоне приема Роватинекса наблюдалась реже, чем при приеме спазмолитиков.

Отхождение фрагментов после ДЛТ в течение одних – пяти суток в группе А произошло у 104 (69,3%) больных, а в группе В – у 30 (42,9%) (табл. 1). Частота выполнения повторного сеанса ДЛТ в группе А составила 9,3%, а в группе В – 12,9%.

При изучении влияния проводимой терапии на динамику показателей общего клинического и биохимического анализа крови, суточной экскреции магния, мочевой кислоты, кальция и т.д. в группе А не обнаружено существенных отличий от соответствующих значений пациентов группы В и нормальных показателей. Анализ параметров функционального состояния почек, а также основных параметров обмена камнеобразующих веществ не выявил изменений в обеих группах. Следовательно, Роватинекс не влиял на динамику лабораторных показателей.

Критерий результативности литокинетического эффекта – достоверное повышение суточного диуреза. На фоне приема Роватинекса у пациентов группы А диурез увеличился с 1745 до 2500 мл/сут, что на фоне анальгетического и спазмолитического эффекта Роватинекса способствовало эффективному и быстрому отхождению фрагментов камней после ДЛТ.

По данным клинического анализа мочи, лейкоцитурия уменьшилась в обеих группах: в группе А с 25 ± 5 до 5 ± 3 в поле зрения, а в группе В с 20 ± 4 до 6 ± 2 в поле зрения. Кроме того, в группе А уровень рН мочи стабилизировался в пределах 6,2–6,8, нормальный уровень рН мочи – одна из важных задач метафилактики рецидивного камнеобразования.

Всем пациентам выполнялся бактериологический посев мочи с определением вида и титра возбудителя (табл. 2 и 3). До лечения бактериурия (10^3–5) имела место в 31 (20,7%) случае в группе А и 15 (21,4%) случаях в группе В. Основным возбудителем была Escherichia coli, выявленная  у 18 (12%) пациентов группы А и семи (10%) пациентов группы В. У остальных пациентов обеих групп микрофлора была представлена следующими возбудителями: Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis. При анализе динамики титра бактериурии достоверных различий в группах не получено.

Как известно, при обследовании больного МКБ обязательно выполняется анализ состава мочевого камня, поскольку это позволяет детализировать тип камнеобразования и определить индивидуальную программу метафилактики. Для этого в настоящее время используются различные методы исследования (рентгенофазовый, спектральный, химический и т.д.) [15, 16].

Исследование физико-химических свойств мочевых камней показало, что в обеих группах основными были кальций-оксалатный и оксалатно-уратный типы камнеобразования (табл. 4). Химический состав конкрементов в сочетании «вевеллит – ведделлит» в группе А был выявлен у 49 (38,3%), а в группе В – у 16 (30,8%) пациентов. Сочетание «вевеллит – ведделлит – мочевая кислота» обнаружено в группе А у 34 (26,6%), а в группе В – у 21 (40,4%) пациента. У остальных пациентов обеих групп наблюдались такие химические составы мочевых камней, как дигидрат мочевой кислоты, моногидрат кислого урата натрия, брушит, вевеллит, вевеллит – струвит – мочевая кислота, ведделлит – апатит.

Выводы

Назначение препарата Роватинекс повышает процент отхождения фрагментов камней после ДЛТ на фоне ослабления интенсивности боли.

Лечение препаратом Роватинекс приводит к снижению лейкоцитурии и увеличению суточного диуреза.

Прием Роватинекса не сопровождается развитием осложнений, побочных эффектов, что позволяет принимать его в течение длительного времени в составе комплексной литокинетической терапии и для метафилактики рецидивного камнеобразования.