Оптимизация комплексной терапии больных с крупными, множественными и коралловидными камнями после выполнения чрескожной нефролитотрипсии

Таблица. Показатели функциональной работоспособности почек

Введение

При крупных, множественных и коралловидных камнях в чашечно-лоханочной системе почек имеющаяся окклюзия вызывает нарушение пассажа мочи и ренальной гемодинамики, повышение внутрилоханочного давления выше фильтрационного, спазм почечных сосудов и гипоксию. Возникают пиелоренальные рефлюксы, альтерация почечного интерстиция с вовлечением в воспалительный процесс канальцевого аппарата почки. На изменение внутрилоханочного давления наряду с обструктивными также влияют уродинамические, нер­в­но-рефлекторные и гуморальные факторы [1].

Обструктивная нефропатия является комплексным синдромом повреждения гломерулярной гемодинамики и тубулярной функции в связи с взаимодействием различных вазоактивных факторов и цитокинов, которые активируются в ответ на обструкцию [2]. Нарушается окислительное фосфорилирование, снижается содержание аденозинтрифосфорной кислоты, повышается проницаемость клеточных мембран с выходом ферментов и последующей гибелью клеток [3].

Многочисленные исследования теорий камнеобразования показали, что риск уролитиаза увеличивается при первичном анатомо-функциональном поражении почки (почек) и инфекции мочевых путей, на фоне которых в результате различных экзо- и эндогенных факторов, сопровождающихся метаболическими нарушениями, формируются мочевые камни [4, 5].

Следствием уростаза с нарушением макро- и микроциркуляции в почке становится снижение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции даже при неизмененной функции контрлатеральной почки. В результате выраженного нарушения канальцевой реабсорбции происходит потеря электролитов.

Нарушение микроциркуляции в почке существенно влияет и на процессы биологического окисления. В крови и моче повышается активность ферментов, участвующих в его регуляции (изоцитратдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы), что указывает на морфологические изменения в клетках клубочков и канальцев. Таким образом, нарушение ренальной гемодинамики и гипоксия возникают у всех пациентов с диагнозом «мочекаменная болезнь» вне зависимости от размеров конкрементов. Даже если конкрементом поражена одна из почек, вызываемые им токсико-аллергические, аутоаллергические, иммунные и нейрогуморальные нарушения ведут к метаболическим изменениям во всем организме.

Малосимптомное течение воспалительного процесса в паренхиме почек при хроническом калькулезном пиелонефрите затрудняет его своевременную диагностику и осложняет проведение лечебных мероприятий. При длительно прогрессирующем течении хронического пиелонефрита и не­адекватном лечении возможны быстрый рецидив камнеобразования и прогрессирующее снижение функции почки.

До настоящего времени не достигнуто согласия по поводу того, нужна ли (и какая) антибио­тикопрофилактика до дистанционной литотрипсии, чрескожной нефролитотрипсии, контактной уретеролитотрипсии и какой она должна быть в послеоперационном периоде [6]. В некоторых исследованиях российских клиницистов показана эффективность комплексного подхода в лечении и послеоперационной реабилитации больных мочекаменной болезнью, перенесших чрескожную нефролитотрипсию [7]. Постоянное пополнение фармакологической базы новыми эффективными препаратами дает возможность совершенствовать уже разработанные схемы метафилактического лечения разных видов нефролитиаза за счет улучшения функции почек, нормализации факторов риска нефролитиаза, вымывания и растворения микролитов, что в итоге снижает частоту рецидивного камнеобразования [8].

В настоящее время в клинической практике применяется препарат Лонгидаза (НПО «Петровакс Фарм», Россия), являющийся конъюгатом гиалуронидазы. Препарат способен подавлять острую фазу воспаления, предотвращать реактивный рост соединительной ткани и вызывать обратное развитие фиброза, то есть корригировать сложный комплекс ауторегуляторных реакций соединительной ткани. Лонгидаза обладает гиалуронидазной (ферментативной протеолитической) пролонгированной активностью, оказывает хелатирующее, антиоксидантное, иммуномодулирующее и умеренно выраженное противовоспалительное действие. Пролонгирование действия достигается ковалентным связыванием фермента с физиологически активным высокомолекулярным носителем (активированным производным N-оксида поли-1,4-этиленпиперазина, аналогом Полиоксидония), обладающим собственной фармакологической активностью. Лонгидаза проявляет противофиброзные свойства, ослабляет течение острой фазы воспаления, регулирует (повышает или снижает в зависимости от исходного уровня) синтез медиаторов воспаления (интерлейкина 1 и фактора некроза опухоли альфа), повышает гуморальный иммунный ответ и резистентность организма к инфекции.

Выраженные противофиброзные свойства Лонгидазы обеспечиваются конъюгацией гиалуронидазы с носителем, что значительно увеличивает устойчивость фермента к денатурирующим воздействиям и действию ингибиторов. Ферментативная активность Лонгидазы сохраняется при нагревании до 37 °С в течение 20 суток, в то время как нативная гиалуронидаза в этих же условиях утрачивает свою активность в течение 24 часов. В препарате Лонгидаза обеспечивается одновременное локальное присутствие протеолитического фермента гиалуронидазы и носителя, способного связывать освобождающиеся при гидролизе компонентов матрикса ингибиторы фермента и стимуляторы синтеза коллагена (ионы железа, меди, гепарин и др.). Благодаря указанным свойствам Лонгидаза обладает способностью не только деполимеризовать матрикс соединительной ткани в фиброзно-гранулематозных образованиях, но и подавлять обратную регуляторную реакцию, направленную на синтез компонентов соединительной ткани.

Биохимическими, иммунологическими, гистологическими и электронно-микроскопическими исследованиями доказано, что Лонгидаза не повреждает нормальную соединительную ткань, а вызывает деструкцию измененной по составу и структуре соединительной ткани в области фиброза. Лонгидаза не оказывает мутагенное, эмбриотоксическое, тератогенное и канцерогенное действие.

Цель

Улучшить результаты лечения и профилактики рецидива камнеобразования после высокотехнологичных оперативных пособий. Оценить противосклеротическую эффективность препарата Лонгидаза 3000 МЕ у пациентов с обструкцией верхних мочевых путей вследствие нефролитиаза и калькулезного пиелонефрита.

Материал и методы

В исследование включены 70 пациентов (42 женщины, 28 мужчин) в возрасте от 25 до 63 лет, страдающих мочекаменной болезнью. Пациенты находились на стационарном лечении в Научно-исследовательском институте уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в 2011–2014 гг. Всем пациентам с целью избавления от камней выполняли чрескожную нефролитотрипсию. У всех пациентов диагноз мочекаменной болезни был подтвержден данными ультрасоно­графических, рентгенологических и клинико-лабораторных методов обследования с обязательным исследованием функциональной работоспособности почек методом динамической нефросцинтиграфии. По данным ультрасонографии и компьютерной томографии почек оценивались размер и плотность камня, уточнялось наличие дополнительных анэхогенных образований, гидрокаликоза и пиелоэктазии.

В исследование не включались пациенты с сопутствующими онкологическими заболеваниями и пациенты с одной почкой.

У всех больных в плановом порядке до операции наряду с биохимическим исследованием обмена веществ, физикальным и инструментальным обследованием проводили бактериологическое исследование средней порции утренней мочи и динамическую нефросцинтиграфию.

Рецидивирующий характер мочекаменная болезнь носила у 28 (40%) пациентов. В 19 (27,14%) наблюдениях имела место двусторонняя локализация камней.

Присутствие белка и лейкоцитов в общем анализе мочи, гидрокаликоз и пиелоэктазия по данным лучевых методов исследования позволяли констатировать у всех пациентов хронический калькулезный пиелонефрит.

В анамнезе атаки пиелонефрита два-три раза в год имели 23 (32,85%) больных. Из сопутствующих заболеваний у восьми (11,4%) пациентов был выявлен сахарный диабет. Длительность мочекаменной болезни в среднем составила 8,32 года, в группе пациентов с первичными камнями – 7,4 года, рецидивными – 15,9 года.

По данным компьютерной томо­графии почек средний размер камней составил 19,45 (3,6–57,8) мм, плотность – 898,9 (398–1540) HU. По данным динамической нефросцинтиграфии до операции накопительно-выделительная функция почек у всех пациентов была сохранна. Нарушения уродинамики обеих почек были более выражены со стороны нахождения конкрементов. Средний перфузионный показатель, который в норме должен быть не ниже 96%, до операции у пациентов общей выборки не превышал 54%. Наличие хронического калькулезного пиелонефрита подтверждалось клиническими симптомами, а также бактериурией и лейкоцитурией в анализах мочи, положительными результатами бактериологического исследования образцов утренней порции мочи, повышением уровня креатинина в сыворотке крови.

После выписки из стационара все пациенты находились под диспансерным наблюдением врача-уролога, проходили комплекс реабилитационных мероприятий, включающий противовоспалительную, антибактериальную, противорецидивную терапию с обязательным клинико-лабораторным, бактериологическим обследованием.

Пациенты были разделены на две группы по 35 человек в каждой. Первую (основную) группу пациентов составили 13 (39%) мужчин, 22 (61%) женщины, вторую (контрольную) – 11 (31,4%) мужчин, 24 (68,6%) женщины.

В основной группе пациентам через несколько недель после избавления от камней путем малоинвазивного высокотехнологичного вмешательства в течение пяти недель проводилась нефропротективная, ангиопротективная и ферментная терапия. Для ферментной терапии использовался препарат Лонгида­за 3000 МЕ один раз в три дня, курс десять инъекций. Группа контроля подобное лечение не получала. Критериями оценки проводимого лечения являлись данные ультрасонографии почек, контрольной динамической нефросцинтиграфии и результаты лабораторных исследований, выполняемых через три-четыре месяца после операции.

Результаты и обсуждение

На фоне проведенного комплекса лечебных мероприятий у всех пациентов через три месяца достоверно было отмечено улучшение лабораторных параметров клинических и биохимических показателей крови и мочи. Признаки латентной фазы хронического пиелонефрита при инструментальном и лабораторном обследовании выявлены у трех (8,6%) пациентов основной группы и у 11 (31,4%) пациентов группы контроля. По результатам динамической нефросцинтиграфии до избавления от обструкции камнями методом чрескожной нефролитотрипсии средний показатель перфузии в первой группе составлял 54%, во второй – 58%. Результаты проведенной динамической нефросцинтиграфии через четыре – шесть месяцев после операции свидетельствовали об улучшении функциональной работоспособности почек. Средний перфузионный показатель у пациентов общей выборки составлял 82%, при этом в основной группе – 89%, а контрольной группе – 74%. Повторное камнеобразование через шесть месяцев на основании данных ультрасонографии диагностировано у четырех (11,4%) пациентов основной группы и у восьми (22,8%) пациентов группы контроля (таблица).

Таким образом, через шесть месяцев у пациентов основной группы по результатам динамической нефросцинтиграфии показатель перфузии увеличился на 35%, а в группе контроля – только на 16%. Признаки хронического пиелонефрита при динамическом контроле у пациентов основной группы выявлялись на 22,8% реже, чем в группе контроля. Нами также была отмечена значимая разница в наступлении рецидива – в группе контроля повторное мочекамнеобразование наблюдалось в два раза чаще, чем в основной группе.

Заключение

Способность Лонгидазы повышать биодоступность лекарственных препаратов, пролонгировать действие гиалуронидазы, а также подавлять воспалительные реакции, стимулирующие развитие фиброзного процесса, позволяет рекомендовать препарат для профилактики и ранней коррекции рубцово-склеротических осложнений в паренхиме почек. Применение препарата Лонгидаза уменьшает риск камнеобразования и частоту госпитализации по причине связанных с мочекаменной болезнью осложнений.

Проведенное исследование продемонстрировало противовоспалительную, антиоксидантную, хелатирующую активность препарата Лонгидаза в отношении профилактики риска рецидивного камнеобразования и калькулезного пиелонефрита. Ферментная терапия препаратом Лонгидаза позволяла повысить клиническую эффективность и поддержать функциональную работоспособность почек после избавления от обструкции высокотехнологичным методом чрескожной нефролитотрипсии.