Комплексная немедикаментозная коррекция в реабилитации пациентов с постинфекционной астенией

Таблица 1. Схема акупунктурного лечения пациентов с проявлениями астении

Таблица 2. Динамика показателей утомления по шкале FAS у пациентов с проявлениями астении, Me (Q1; Q3)

Таблица 3. Динамика показателей усвоения ритмов при фотостимуляции у пациентов с проявлениями астении, %

Введение

В настоящее время сезонные инфекционные заболевания, такие как острые респираторные вирусные инфекции, грипп, герпетическая инфекция, вирусный гастроэнтерит, остаются наиболее распространенными и экономически значимыми [1, 2]. Указанные заболевания несут в себе высокий риск развития осложнений со стороны бронхолегочной, нервной и других систем. Около 30% пациентов обращаются к врачу амбулаторного звена с жалобами на астенические состояния и усталость после перенесенной вирусной инфекции. Симптомы возникают через две недели от начала заболевания и могут прогрессировать в отсутствие лечения. Пациентов беспокоят усталость, слабость, снижение памяти и внимания, одышка, миалгии и артралгии [3, 4].

Астенический синдром определяется как патологическая усталость после активности обычной интенсивности, сопровождающаяся вялостью, сонливостью, снижением внимания и работоспособности. При этом патологические слабость и утомляемость могут возникать без нагрузки и не купироваться после отдыха [5, 6].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра астенические проявления относятся к классу R53 рубрики «Недомогание и утомляемость», F48.0 «Неврастения» и G93.3 «Синдром утомляемости после перенесенной вирусной болезни». Клинически слабость и утомляемость при астении в подавляющем большинстве случаев сопровождаются признаками вегетативной дисфункции, эмоциональной лабильностью, снижением аппетита [7].

Астения после перенесенной вирусной инфекции рассматривается как состояние, направленное на сохранение энергии. При этом пациенты описывают собственное состояние с помощью как «физических» (потеря энергии и чувство тяжести), так и «психических» компонентов (ощущение тумана в голове) [8, 9]. Еще одна характерная особенность: относительно небольшая физическая или когнитивная активность вызывает длительное обострение усталости и других симптомов астении [10].

По мнению исследователей, стойкие симптомы, такие как утомляемость, усталость, слабость, трудности с концентрацией внимания, беспокойство, когнитивная дисфункция, связаны с нейротропностью ряда штаммов [11, 12].

Инфекционный вирусный процесс приводит к нарушению гематоэнцефалического барьера. Активация микроглии и окислительный стресс ассоциируются со снижением функциональной активности головного мозга в долгосрочной перспективе, что делает целесообразным проведение нейрофизиологической оценки биоэлектрической активности головного мозга в динамике [13].

Ярким примером ближайшей двухлетней истории является коронавирусная инфекция (COVID-19) с тяжелым течением, массивной терапией и тяжелой астенией в структуре постковидного синдрома [14–16].

Таким образом, длительные стойкие симптомы астении требуют тщательного наблюдения и междисциплинарного подхода к восстановлению нарушенных функций организма [17]. При этом потенциальная курсовая лекарственная нагрузка на пациентов во время лечения осложнений обусловливает необходимость поиска немедикаментозных методов коррекции на этапе реабилитации после острой сезонной вирусной инфекции с возможностью проведения повторных курсов лечения в отсутствие побочных эффектов.

К одним из рекомендуемых нелекарственных методов лечения астенического состояния относится рефлексотерапия. В частности, комплексная корпоральная и аурикулярная акупунктура широко используется в Китае для устранения усталости, нарушений сна, когнитивной дисфункции и болевых синдромов при синдроме хронической усталости [18–21]. Данный метод также становится все более распространенным при оказании помощи пациентам при COVID-19, в том числе в восстановительном периоде [22, 23].

Как известно, в остром и подостром периодах заболевания практически все пациенты нуждаются в психологической помощи и поддержке. Разработка программы реабилитации астенического синдрома предполагает комплексный подход. К наи­более доступным средствам медицинской реабилитации относится аутогенная тренировка, направленная на преодоление астеноневротических реакций и достижение психоэмоциональной стабильности [24].

Формирующийся на фоне астении дефицит витаминов некоторых групп, микроэлементов и макронутриентов способен значительно снизить резистентность организма и привести к повторным заболеваниям. Поэтому существенную роль играет коррекция нарушений питания, а также полноценный сон и укрепление иммунной системы.

В периоде восстановления нарушенных функций организма после перенесенной сезонной инфекции целесообразно также назначение рациональной фармакотерапии в целях повышения обменных процессов в головном мозге в отсутствие выраженных побочных реакций. Среди лекарственных средств, применяемых при астеническом синдроме, преобладают ноотропы, поливитаминные и минеральные комплексы, антиоксиданты, препараты нейрометаболической группы. К одним из наиболее известных и широко применяемых в клинической практике метаболических препаратов относится глицин.

Глицин как заменимая аминокислота в организме выполняет важные физиологические функции и является предшественником таких метаболитов, как глутатион, порфирины, пурины, гем и креатин. Считается, что все заменимые аминокислоты (NEAA) синтезируются в организме в количестве, достаточном для его жизнедеятельности. Однако за последние годы не было получено убедительных экспериментальных доказательств в поддержку этого предположения [25]. В частности, новые клинические данные выявили более низкие уровни глицина в плазме у пациентов с резистентностью к инсулину или сахарным диабетом 2-го типа, риском острого инфаркта миокарда, острым расслоением аорты, неалкогольной жировой болезнью печени и ожирением [26].

Глицин является тормозным нейромедиатором наряду с гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК). В стволе головного мозга и спинном мозге глицинергические нейроны высвобождают глицин, воздействующий на стрихнин-чувствительные глициновые рецепторы (GlyR). Глицин также выступает в качестве специфического коагониста рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA-рецепторы). GlyR представляют собой лиганд-зависимые ионные каналы, проницаемые прежде всего для ионов хлора. Приток ионов хлора приводит к гиперполяризации постсинаптической мембраны, что тормозит распространение потенциала действия. Глицин, используемый в монорежиме, уменьшает психоэмоциональное напряжение и выраженность вегетативной дисфункции, уровень стресса и мышечную утомляемость, повышает умственную работоспособность, улучшает сон [27]. Исследователи отмечают высокую эффективность глицина в отношении отдельных психопатологических синдромов, симптомов депрессии и риска развития психоза. Кроме того, на фоне применения глицина снижается уровень тревоги у пациентов с симптомами посттравматического стрессового расстройства [28, 29].

Глициновые рецепторы находятся на клетках иммунной системы (макрофаги, Т-лимфоциты, нейт­рофилы), активация GlyR обеспечивает гиперполяризацию посредством изменения концентрации внутриклеточного кальция, что приводит к подавлению провоспалительных цитокинов. Глицин может снижать окислительный стресс, связанный со свободными радикалами, в гепатоцитах, плазме и мембранах эритроцитов пациентов, страдающих алкогольным повреждением печени, а также ингибировать фактор некроза опухоли и активацию макрофагов. Глицин также уменьшает повреждение печени, устраняя перекисное окисление липидов и дефицит глутатиона, вызванные несколькими типами гепатотоксинов [30].

Сублингвальный прием глицина обусловливает его быстрое поступление в кровоток и повышение концентрации в плазме. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что длительное лечение глицином не вызывает каких-либо серьезных побочных эффектов у пациентов, находящихся под тщательным наблюдением лечащего врача [31].

Таким образом, для изучения терапевтического потенциала глицина необходимы дальнейшие исследования, особенно при коррекции состояний, связанных с вовлечением свободных радикалов, ишемией и воспалительными реакциями.

Для оценки возможности коррекции постинфекционных астенических проявлений нами проведено исследование, целью которого стало обоснование эффективности комплексной немедикаментозной коррекции постинфекционных астенических проявлений с помощью методов рефлексотерапии и психофизиологической саморегуляции.

Материал и методы

В исследование были включены 34 пациента (62% женщин, 38% мужчин) с признаками астении через две недели и более после постановки диагноза острой вирусной инфекции. Средний возраст обследуемых составил 39 лет (межквартильный интервал – 25,0–54,0). У всех пациентов была диагностирована вирусная инфекция с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) (вирус свиного гриппа А(H1N1), вирус гриппа А (несубтипированный), вирус гриппа В, риновирус, метапневмовирус, аденовирус, бокавирус). Выздоровление подтверждалось отрицательными ПЦР-тестами. По данным опроса, пациенты предъявляли жалобы на постоянную слабость (100%), усталость (100%), повышенную утомляемость (100%), снижение работоспособности (82%), раздражительность (62%), снижение настроения (85%), неудовлетворенность сном (44%).

Критерии исключения из исследования: наличие хронических, системных, психических и неврологических заболеваний, прием нейротропных средств.

Проведено клинико-физиологическое исследование с оценкой неврологического статуса, который во всех случаях был без особенностей.

Для характеристики астенических проявлений использовали шкалу оценки усталости (Fatigue Assessment Scale, FAS), разработанную группой нидерландских исследователей под руководством H.J. Michielsen. FAS включает десять положений, относящихся к ежедневному самочувствию. Пять соответствуют физической усталости, другие пять – умственной усталости. Ответы варьируются от «никогда» до «всегда». При изучении усталости у пациентов с широким спектром заболеваний и здоровых лиц данная шкала продемонстрировала высокую надежность и доказанную эффективность [32]. Общая оценка варьируется от десяти до 50 баллов.

Нейрофизиологические исследования были направлены на оценку динамики функционального состояния коры головного мозга у пациентов с признаками астении как следствием перенесенной вирусной инфекции. Биоэлектрическая активность головного мозга регистрировалась с помощью электроэнцефалографа Нейрон-спектр (Нейрософт, Россия). Расположение электродов соответствовало международной схеме «10–20», в 16 монополярных отведениях, в качестве референтных использовались ушные электроды.

Запись ЭЭГ осуществлялась в первой половине дня в состоянии спокойного бодрствования в виде фоновой электроэнцефалограммы с открытыми глазами в течение пяти минут и последующих функциональных проб: закрывание/открывание глаз (реакция активации), ритмическая фотостимуляция (на частотах 2–24 Гц).

Визуальный анализ ЭЭГ позволял исключить как постоянную, так и пароксизмальную патологическую активность, а также выявить реакцию усвоения ритма при фотостимуляции. При обработке записей ЭЭГ проводились фильтрация, выявление глазодвигательных и двигательных артефактов, выделение эпох (эпоха анализа составила четыре секунды).

Для математической обработки применяли метод спектрального анализа по тета- (4–8 Гц), альфа- (8–13 Гц), бета-1- (13–18 Гц), бета-2-диапазонам (18–35 Гц) ритмов ЭЭГ в лобно-полюсных (Fp1, Fp2), лобных (F3, F4), центральных (С3, С4), теменных (Р3, Р4), затылочных (О1, О2), височных (Т3, Т4, Т5, Т6), лобно-височных (F7, F8) областях головного мозга с использованием программного обеспечения ЭЭГ. Основным анализируемым параметром была абсолютная спектральная мощность ритма (мкВ²/c²).

Для коррекции астенических проявлений использовались методы рефлексотерапии и психофизиологической саморегуляции. Курсовое рефлексотерапевтическое лечение (корпоральная и аурикулярная акупунктура) предусматривало десять сеансов с частотой три раза в неделю. Продолжительность процедуры – 30 минут.

Рефлексотерапия сочеталась с проведением аутогенной тренировки (аутосуггестивного воздействия), призванной обеспечить глубокое мышечное расслабление, общую релаксацию и снижение эмоционального напряжения. Во время аутогенной тренировки пациент сознательно и последовательно расслабляет определенные группы мышц, а также контролирует частоту и глубину дыхания. В ходе проводимых сеансов использовалась установка на расслабление, ощущение приятной тяжести и тепла в мышцах, дальнейшее погружение в аутогенное состояние. Оговаривалась возможность возвращения к группе мышц, требующей повышенного внимания, например к шейно-воротниковой зоне. Последовательно реализовывались комплексы: подготовительный, релаксация, тяжесть и тепло, дыхание, солнечное сплетение, погружение – лифт, мобилизация. После прохождения обучения методике аутотренинга пациент самостоятельно тренировался утром и вечером перед сном.

Все участники были проинформированы о цели и порядке исследования и подписали информированное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Cтатистическую обработку данных выполняли с помощью программы Statistica 10.0 (StatSoft). Для сравнения количественных признаков использовали медиану (Ме) и межквартильный размах 25–75% (Q1; Q3), относительные частоты встречаемости признаков, непараметрический критерий Вилкоксона для сравнения связанных переменных. Порог значимости был установлен на уровне p < 0,05.

Результаты

После полного курса лечения у пациентов, по данным опроса, наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения чувства усталости, улучшения сна и настроения.

В процессе осмотра и акупунктурной диагностики были установлены признаки дефицита Ци в меридианах легких, селезенки и почек. Цель лечения состояла в улучшении функции данных меридианов. Во время сеансов использовались корпоральные и аурикулярные точки (табл. 1).

После первого сеанса акупунктуры свыше 80% пациентов сообщили об улучшении самочувствия. Во время пятого сеанса все пациенты отметили уменьшение общей слабости. После восьмого сеанса наблюдалось дальнейшее улучшение и повышение работоспособности. Впоследствии самочувствие пациентов не ухудшалось, через месяц не было рецидива.

Согласно данным анализа FAS, уровень усталости до лечения у обследуемых составил 28,2 (25,1; 32,6) балла, после лечения зафиксировано уменьшение уровня утомления до 18,3 (16,1; 19,5) балла (p < 0,05). При исследовании структуры FAS выявлены статистически значимые различия показателей проявлений утомления у пациентов до и после лечения (p < 0,05) по всем положениям анкеты (табл. 2).

Анализ показателей ЭЭГ пациентов до и после лечения выявил достоверное повышение абсолютной спектральной мощности альфа-ритма в отведениях F7A1 (p = 0,01), F8A2 (p = 0,01), С3А1 (р = 0,03), C4A2 (p = 0,02), О1A1 (p = 0,04), O2A2 (p = 0,03). Наблюдалось также достоверное снижение спектральной мощности тета-ритма в отведениях F7A1 (p = 0,02), F8A2 (p = 0,01), C3A1 (p = 0,03), C4A2 (p = 0,02), T4A2 (p = 0,03), O1A1 (p = 0,02), О2А2 (р = 0,03).

Таким образом, в результате коррекции астенических проявлений имели место достоверное повышение степени выраженности альфа-ритма и снижение медленноволновой тета-активности в лобно-височных, затылочных и центральных областях.

При выполнении реакции активации «открывание – закрывание глаз» у пациентов возникали выраженная депрессия альфа-ритма в ответ на открывание глаз и его усиление при закрывании глаз. Депрессия и восстановление альфа-ритма были одномоментными во всех отведениях как до, так и после лечения.

Проба с ритмической фотостимуляцией на частотах от 2 до 24 Гц до и после коррекции показала усвоение ритмов в пределах различных частот (табл. 3).

До лечения характерным было усвоение низких частот (6 Гц) в 67,6% случаев, усвоение альфа-ритма отмечалось на частотах 8, 10 и 12 Гц (73,5, 82,5 и 61,8% случаев соответственно) преимущественно в затылочных, центральных, а также височных областях. Последующая фотостимуляция на более высоких частотах не вызвала реакцию усвоения. После лечения отмечалось усвоение частот 10 и 12 Гц в 88,2 и 85,3% случаев соответственно. При этом отсутствовала реакция усвоения более низких частот.

Обсуждение

Проведенное исследование показало необходимость поиска подходов к коррекции астенического синдрома, замедляющего восстановление функционального состояния пациентов, перенесших острую вирусную инфекцию. Оптимальной считается комплексная направленность программы реабилитации, включающей как рефлексотерапию, так и аутогенную тренировку. Положительный эффект рефлексотерапии связан с ее влиянием на различные уровни центральной нервной системы, в частности на лимбическую систему и гипоталамус, в результате чего регулируются эмоциональные реакции и гормональный фон. Кроме того, акупунктура способствует выработке серотонина, тормозных медиаторов и эндогенных опиатов [33]. Аурикулопунктура эффективно дополняет корпоральную акупунктуру, поскольку иннервация ушной раковины обеспечена терминалями тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего черепных нервов, а также шейного сплетения, по которым афферентные потоки активируют ретикулярную формацию, ее вегетативные центры и восходящие пути к коре головного мозга. Аутосуггестия позволяет активно изменять и контролировать физиологическое состояние и подкрепляется самим пациентом, который занимает активную позицию в отношении собственного здоровья и качества жизни.

Выводы

1. Астенические проявления различной степени выраженности, согласно данным литературы и результатам проведенного клинического обследования, оказываются в числе доминирующих признаков после перенесенной острой сезонной вирусной инфекции. При этом возможная лекарственная нагрузка на пациентов во время лечения осложнений основной патологии обусловливает необходимость поиска немедикаментозных методов коррекции состояния организма на этапе реабилитации.
2. Ведущими у обследованных пациентов были жалобы на постоянное чувство слабости и усталости, повышенную физическую и психическую утомляемость, снижение работоспособности и настроения, раздражительность, неудовлетворенность сном. Эти проявления достоверно редуцировались в результате курса рефлексотерапии в сочетании с ауто­суггестией. Существенным положительным эффектом проведенной нами комплексной коррекции астенического синдрома следует считать полученное при ЭЭГ-исследовании достоверное повышение степени выраженности альфа-ритма и снижение медленноволновой тета-активности в лобно-височных, затылочных и центральных областях коры головного мозга.
3. Положительная динамика субъективных и объективных астеновегетативных проявлений в обследованной группе пациентов позволяет рекомендовать разработанную нами схему комплексного использования методов акупунктуры (корпоральные точки: LU.9 (Тай-юань), LU.7 (Ле-цюе), GV.20 (Бай-хуэй), PC.6 (Нэй-гуань), ST.36 (Цзу-сан-ли), SP.6 (Сан-инь-цзяо), SP.9 (Инь-лин-цюань), KI.3 (Тай-си), Шу-точки для легких, селезенки и почек: BL.13 (Фэй-шу), BL.20 (Пи-шу) и BL.23 (Шень-шу), аурикулярные точки: АТ.55 (Шэнь мэнь), АТ.13 (надпочечник), АТ.34 (кора головного мозга), АТ.34а (сон), АТ.22 (железы внутренней секреции)) и аутогенной тренировки, потенцирующих эффект друг друга, на этапе реабилитации после перенесенной острой сезонной вирусной инфекции. 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.