Консервативное лечение генитоуринарных расстройств у пациенток, оперированных по поводу рака тела и шейки матки

Введение

Количество пациенток, страдающих раком половых органов, неуклонно растет. Ежегодно в мире регистрируется свыше 1 млн новых случаев. Так, в России в 2013 г. этот показатель составил 290 707 [1, 2].

Кроме того, в нашей стране злокачественные новообразования являются одной из основных причин смерти в женской популяции.

Наиболее распространенной локализацией злокачественных новообразований считается тело матки. По данным за 2013 г., зафиксировано свыше 22 000 новых случаев подобных новообразований.

75% больных раком тела матки – женщины в пре- и постменопаузе (средний возраст 62,2 года). Однако в последнее время наблюдается тенденция к омоложению контингента больных [1].

Рост заболеваемости раком тела матки обусловлен увеличением продолжительности жизни, распространенностью метаболического синдрома и гормональных расстройств, прежде всего связанных с ановуляцией. В 2013 г. темп прироста составил 3,03% [1, 3].

В группу риска попадают пациентки с предраковыми заболеваниями эндометрия [2, 3].

Из-за выраженных патогномоничных симптомов в 85–90% случаев рак тела матки выявляется на I и II стадиях, что позволяет проводить эффективное комплексное лечение [3]. Общая пятилетняя выживаемость при раке тела матки I и II стадий составляет 82 и 65% соответственно. Тем не менее у 25% пациенток после проведенного лечения заболевание прогрессирует [1, 4].

При раке тела матки стандартным методом лечения считается хирургический [2, 3]. В 90% случаев на I и II стадиях процесса выполняют экстирпацию матки с придатками. В зависимости от степени дифференцировки опухоли и стадии процесса проводят подвздошную лимфаден­эктомию с последующей адъювантной лучевой терапией [2, 3].

Второе место по распространенности занимает рак шейки матки. В России в 2013 г. насчитывалось 15 427 пациенток с таким диагнозом. Их средний возраст составил 51,9 года. Среднегодовой темп прироста заболеваемости – 2,21%. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению количества пациенток молодого возраста [1, 2, 4].

Тактика лечения больных раком шейки матки зависит от распространенности процесса. В схему лечения включают также лучевую терапию и химиотерапию [2, 5]. Оперативное лечение проводят на начальных стадиях заболевания [5]. Объем хирургического вмешательства на I и II стадиях варьируется – от ножевой высокой ампутации шейки матки, экстирпации матки c придатками и без придатков до расширенной экстирпации матки с придатками по методу Вертгейма – Мейгса [2]. Особую значимость сегодня приобретают модифицированные нервосберегающие операции, позволяющие уменьшить выраженность отдаленных после­операционных нарушений функции тазовых органов [6].

К наиболее частым негативным последствиям хирургического лечения рака тела и шейки матки относят генитоуринарные расстройства, такие как пролапс тазовых органов, недержание мочи, постгистерэктомический синдром, проявляющийся сухостью и атрофией слизистой оболочки влагалища на фоне гипоэстрогенемии [7–10]. Подобные осложнения наблюдаются у 70–80% пациенток.

Частота дисфункции мочевыделительной системы после радикальной гистерэктомии колеблется от 12 до 90% [7, 10]. Гипоэстрогения и травматизация волокон, иннервирующих мочевыводящие пути, приводят к уменьшению диуреза, увеличению объема остаточной мочи и недержанию мочи [11, 12]. Такие симптомы, как сухость и дискомфорт во влагалище, обусловлены эстрогендефицитным состоянием и ухудшением кровоснабжения вследствие тотальной гистерэктомии [11–13]. На фоне лучевой терапии выраженность генитоуринарных расстройств может усиливаться.

Перечисленные выше нарушения значительно ухудшают качество жизни больных и требуют коррекции.

Существуют разные методы коррекции генитоуринарных расстройств после хирургического лечения гинекологической патологии, но в литературе данные об их применении у онкологических больных практически отсутствуют.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о возможности использования менопаузальной гормональной терапии у пациенток, перенесших операции по поводу рака тела и шейки матки I стадии. Такая терапия не повышала риск рецидива и прогрессирования заболевания [14].

Один из широко используемых эстрогенсодержащих препаратов для коррекции сухости и атрофии слизистой влагалища – Триожиналь. В его состав входят эубиотик, эстриол, прогестерон: 341 мг лиофилизированной культуры лактобактерий Lactobacillius casei rhamnosus (GG) Doderleini (соответствует 1 × 10⁸–2 × 10⁹ КОЕ жизнеспособных лактобактерий), 0,2 мг эстриола, 2 мг прогестерона. Они восстанавливают эпителий влагалища за счет пролиферации, нормализуют его микробиоценоз, улучшают кровоснабжение.

Для коррекции генитоуринарных расстройств также применяется М-холинолитик препарат Везикар. Будучи конкурентным ингибитором мускариновых рецепторов, преимущественно М3-подтипа, Везикар устраняет симптомы нарушения уродинамики по типу гиперактивного мочевого пузыря.

Благодаря высокой селективности и пролонгированному действию препарат обладает хорошей переносимостью при приеме в дозе 5 или 10 мг один раз в день. Везикар доказал свою эффективность и безопасность у пациенток с гиперактивностью мочевого пузыря в постменопаузе в монотерапии и комбинации с локальными эстрогенами [15].

Цель

В ходе исследования оценивали эффективность комбинации препаратов Триожиналь и Везикар для коррекции генитоуринарных расстройств у пациенток, перенесших оперативное лечение по поводу рака тела и шейки матки начальных стадий.

Материал и методы

В исследование было включено 45 пациенток с морфологически верифицированным раком тела (n = 21) и шейки (n = 23) матки Iа стадии, проходивших лечение в Московской городской клинической больнице № 40 в 2013 и 2014 гг. Всем больным было проведено хирургическое вмешательство в объемах тотальной гистерэктомии или расширенной экстирпации матки с придатками по методу Вертгейма – Мейгса. За время наблюдения и скрининговых обследований признаков прогрессирования онкологического процесса не зафиксировано.

Отбор участниц исследования основывался на идентичности антропометрических данных и общем соматическом статусе.

Средний возраст составил 56,1 ± 0,9 года. Все пациентки находились в позднем послеоперационном периоде. Через один-два года после операции они предъявляли жалобы на недержание мочи (смешанная форма), сухость и дискомфорт во влагалище, диспареунию.

Суммарно время наблюдения составило от шести месяцев до пяти лет.

Больные были разделены на две группы. Пациентки основной группы (n = 24) получали комбинированную терапию препаратами Трио­жиналь (по одной капсуле утром и вечером вагинально в течение 21 дня) и Везикар (5 мг/сут перорально). Пациентки контрольной группы (n = 21) не принимали препаратов для коррекции генитоуринарных нарушений.

Чтобы исключить прогрессирование онкологического заболевания, исходно и во время лечения проводилось полное клинико-лабораторное обследование: ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости, почек, клинические анализы крови, цитологическое исследование эпителия влагалища.

Для определения степени выраженности генитоуринарных нарушений проводилось анкетирование с детальным описанием характера и кратности возникавших симптомов.

Результаты

Через три месяца терапии у 17 (73%) пациенток основной группы наблюдалось значительное снижение выраженности симптомов недержания мочи, сухости во влагалище по сравнению с пациентками контрольной группы. У 7 (17%) пациенток основной группы на фоне применения препарата Триожиналь уменьшились дискомфорт и сухость во влагалище. В то же время терапия Везикаром не повлияла на выраженность симптомов недержания мочи.

Через год наблюдения у 21 (88%) пациентки основной группы отмечалось полное купирование симптомов генитоуринарных расстройств, у 3 (12%) они сохранялись. При обследовании пациенток во время и после лечения признаков рецидива злокачественного процесса не было зарегистрировано, что свидетельствовало о безопасности применения данного вида лечения у онкологических больных.

Заключение

Результаты исследования продемонстрировали эффективность коррекции генитоуринарных расстройств комбинацией препаратов Триожиналь и Везикар после пангистерэктомии по поводу рака тела и шейки матки Iа стадии. У большинства пациенток восстановилась уродинамика и нормализовалось состояние эпителия слизистой оболочки влагалища. Кроме того, терапия была безопасной.