Контактный дерматит: современное состояние проблемы

Таблица 1. Распространенность гаптен-специфической сенсибилизации в популяции

Рис. 1. Сравнительный анализ динамики показателей ВАШ (баллы) у пациентов с ирритантным и аллергическим дерматитами

Таблица 2. Сравнение показателей ВАШ (суммарный балл)

Рис. 2. Клинический пример применения мази Комфодерм 0,1% у пациентки с ирритантным контактным дерматитом после использования дерматокосметики

Рис. 3. Клинический пример применения мази Комфодерм 0,1% у пациентки с аллергическим контактным дерматитом после использования обезболивающего пластыря

Рис. 4. Клинический пример применения мази Комфодерм 0,1% у пациентки с фитодерматитом

Рис. 5. Клинический пример применения мази Комфодерм 0,1% у пациентки с контактным аллергическим дерматитом на парфюм

Рис. 6. Клинический пример применения мазь Комфодерм 0,1% у пациентки с контактным аллергическим дерматитом на клеящее вещество пластыря (после забора крови)

Рис. 8. Клинический пример применения мази Комфодерм 0,1% у пациентов с контактным аллергическим дерматитом на стиральный порошок

Рис. 8. Клинический пример применения мази Комфодерм 0,1% у пациентки с ирритантным контактным дерматитом после контакта с медузой

Введение

Контактный дерматит (КД) является одним из наи­более распространенных воспалительных заболеваний кожи, вызванных воздействием экзогенных веществ, с поражением, по некоторым данным, около 15% общей популяции в течение всей жизни [1]. По механизму развития выделяют два основных типа КД: ирритантный и аллергический.

Ирритантный КД – неспецифическая воспалительная реакция организма на прямое химическое/физическое повреждение кожного барьера, на долю которого приходится около 80% всех случаев КД [2]. Нарушение эпидермального барьера повышает его проницаемость для раздражителей, вследствие чего кератиноциты начинают действовать как «трансдукторы сигналов», ответственные за стимуляцию кожного воспаления с помощью преобразования экзогенных стимулов в секрецию цитокинов, адгезионных молекул и хемотаксических факторов [3]. Кроме того, была обнаружена связь между полиморфизмом гена фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) и восприимчивостью к внешним раздражителям, а именно, аллель ФНО-α −308A связана с низким порогом раздражения кожи, повышающим риск развития КД [4]. Основные причины развития ирритантного КД:  химические вещества (едкие щелочи и кислоты); физические факторы (высокие и низкие температуры, ультрафиолетовое излучение, радиационное излучение); биологические вещества (борщевик, растения рода сумах, медузы).

Аллергический КД – это замедленная реакция гиперчувствительности четвертого типа, которая возникает после сенсибилизации к определенному гаптену [5]. Воспалительная реакция при аллергическом КД под­разделяется на две фазы: сенсибилизации и активации. Фаза сенсибилизации начинается при первом контакте гаптенов с эпидермальным кожным барьером, в ответ кератиноциты начинают экспрессировать молекулы адгезии (ICAM-1), провоспалительные цитокины (интерлейкин (ИЛ) 1α, ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-6) и хемокины (IP-10, MCP-1) [6]. Затем аллерген связывается с антигенпрезентирующими клетками, которые мигрируют в регионарный лимфатический узел. В результате происходят активация и дифференцировка Т-лимфоцитов на эффекторные и регуляторные. Во время фазы активации при повторном воздействии того же аллергена CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты опосредуют воспаление вследствие производства интерферона-гамма и ИЛ-17A с развитием клеточной инфильтрации [7].

Аллергический фотодерматит является разновидностью аллергического КД. Под воздействием ультрафиолетового облучения возникает фотосенсибилизация, что приводит к изменению молекулярной структуры соединения, обладающего антигенными свойствами и вызывающего аллергическую реакцию замедленного типа. К основным провоцирующим факторам аллергического КД относятся синтетические моющие средства (средства для мытья посуды и уборки, стиральные порошки), косметическая и парфюмерная продукция (компоненты растительного и животного происхождения), отдушки, металлы (кобальт, никель), лакокрасочные материалы, лекарственные препараты для местного применения (анестетики, антибактериальные и противогрибковые средства), промышленные материалы (синтетические ткани, краска для одежды), шерсть, тальк, резиновые изделия.

Наиболее распространенными этиологическими аллергенами аллергического и ирритантного КД, по данным недавнего метаанализа, являются никель, ароматические смеси, кобальт, бальзам перуанский, хром, метилхлороизотиазолин и др. (табл. 1) [8].

Для ирритантного КД характерно появление высыпаний сразу после попадания раздражителя на кожу в отличие от аллергического дерматита, при котором от повторного попадания аллергена на кожу до появления высыпаний должно пройти определенное время. Выраженность клинических проявлений КД зависит от стадии заболевания. Острая стадия характеризуется отечностью, гиперемией кожи, образованием множественных везикулярных высыпаний и эрозий, сливающихся в очаги мокнутия. Признаками хронической стадии являются шелушение и лихенификация. Локализация высыпаний при ирритантном КД ограничивается местом воздействия на кожу раздражителя, а при аллергическом КД высыпания обычно распространяются за пределы зоны контакта [9].

Условием эффективности терапии ирритантного и аллергического КД является прекращение воздействия химических веществ, вызвавших их развитие. В качестве первой линии лечения КД используются топические глюкокортикостероиды (ГКС), которые обладают комплексным противовоспалительным, противозудным и иммуномодулирующим эффектом. При локализации КД на лице, веках, в складках и на сгибательных поверхностях конечностей рекомендовано использовать негалогенизированные ГКС, поскольку при длительном применении галогенизированных ГКС на больших поверхностях или высокочувствительных участках кожи возможно развитие нежелательных эффектов, таких как атрофия кожи, стрии и телеангиэктазии. Для восстановления защитного барьера кожи рекомендуется использовать эмоленты, представляющие собой смесь жиров и масел, которые образуют окклюзионный слой на поверхности эпидермиса, предотвращая трансэпидермальную потерю воды и восстанавливая барь­ерные функции кожи [10].

Глюкокортикостероиды для наружного применения обладают иммуносупрессивным и выраженным антивоспалительным действием, обеспечивая локальное влияние на активированные иммунные клетки в очагах поражения кожного покрова [11]. Исходя из современных классификаций, топический ГКС метилпреднизолона ацепонат относится к классу препаратов средней силы. Метилпреднизолона ацепонат является негалогенизированным средством с метильной группой в положении С6, сочетающим выраженную противовоспалительную активность, быстрое и эффективное терапевтическое действие, а также доказанную безопасность при использовании пациентами как взрослого, так и детского возраста вследствие минимизации риска возникновения местных и системных побочных явлений, в том числе при длительном применении [12, 13].

Метилпреднизолона ацепонат обладает высокой липофильностью ввиду двойной этерификации, что позволяет ему быстро всасываться в кожу. Биологическая активация метилпреднизолона ацепоната в тканях, подвергшихся воспалению, протекает значительно быстрее, чем в здоровых окружающих тканях [14]. В отличие от других топических ГКС метилпреднизолона ацепонат гидролизуется эстеразами преимущественно на уровне эпидермиса и дермы, что приводит к образованию его активного метаболита – метилпреднизолона пропионата. Метилпреднизолона пропионат имеет высокую аффинность к глюкокортикоидным рецепторам, превышающую аффинность метилпреднизолона ацепоната к этим рецепторам в 2–4 раза [12]. Связывание метилпреднизолона пропионата активирует внутриклеточные глюкокортикоидные рецепторы. После образования димера активный рецепторный комплекс перемещается в ядро клетки, где связывается либо со специфическими участками ДНК, либо непосредственно с факторами транскрипции. Это приводит к процессу ингибирования цитокинов, являющихся медиаторами воспалительной реакции, выброс которых опосредован активацией Т-клеток [12–14].

Считается, что уменьшение зуда под действием топических ГКС также является результатом ингибирования воспалительных процессов, однако недавние исследования в модели на животных указывают на то, что могут существовать дополнительные механизмы противозудного действия метилпреднизолона ацепоната. Этот наблюдаемый противозудный эффект обусловлен ингибированием фосфолипазы A2 и Cb3, а также угнетающим действием на ванилоидные рецепоры (TRPV-1) C-волокон [15].

Вследствие функционального связывания метилпреднизолона пропионата происходит его диссоциация, что приводит к разрыву связи с рецептором, после чего метилпреднизолона пропионат достигает кровотока, деактивируется глюкуроновой кислотой в печени путем конъюнгации, а затем такой неактивный метаболит выводится с мочой через почки. Все эти процессы обеспечивают снижение общего системного воздействия метилпреднизолона ацепоната на организм и значительно уменьшают риски развития побочных явлений. Таким образом, эффекты метилпреднизолона ацепоната ограничены желаемой локализацией воздействия в пораженных тканях кожи [12]. Способность метилпреднизолона ацепоната накапливаться в коже позволяет применять его однократно в сутки. Также использование этого средства не оказывает влияния на уровень эндогенного кортизола, что является очень важным фактором в тактике ведения пациентов педиатрического профиля, так как у детей отмечается более активная абсорбция веществ ввиду более выраженного соотношения площади кожного покрова и массы тела, а система метаболических превращений экзогенных ГКС у детей развита намного слабее, чем у взрослых. Таким образом, по сравнению с другими топическими ГКС метилпреднизолона ацепонат обладает наименьшими показателями терапевтического индекса, что выражается в лучшем соотношении риска побочных явлений и эффективности терапевтического воздействия препарата [11, 12, 14].

Стандартом терапии ирритантного и аллергического КД являются ГКС [15].

Цель исследования – оценить эффективность применения метилпреднизолона ацепоната (мазь Комфодерм 0,1%) у пациентов с ирритантным и аллергическим дерматитами.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 48 пациентов с контактным ирритантным (n = 21) и аллергическим дерматитом (n = 27), среди них 29 (60,4%) женщин и 19 (39,6%) мужчин (средний возраст – 28,3 ± 4,7 года). В качестве лечения все пациенты получали терапию метилпреднизолона ацепонатом (мазь Комфодерм 0,1%) до достижения показателя чистой кожи.

Методы исследования включали оценку по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (эритема, отек, везикулы, эрозии, зуд, болезненность) по четырехбалльной системе каждого из основных симптомов, выявленных у пациентов. Также проводилось исследование увлажненности кожи в очагах поражения (корнеометрия, аппарат Soft Plus Callegari, Италия). Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.0.6 (разработчик – ООО «Статтех», Россия).

Результаты

В соответствии с показателями ВАШ, у всех пациентов отмечалась выраженная положительная динамика уже в течение семи дней: в группе ирритантного КД  – 63,8%, в группе аллергического КД – 63,9%. В конт­рольной точке через 14 дней динамика индекса в группе ирритантного КД составила 90,2%, в группе аллергического КД – 90,5%. В контрольной точке 21 день динамика индекса в группе ирритантного КД составила 100%, в группе аллергического КД – 100% (рис. 1).

Таким образом, метилпреднизолона ацепонат (мазь Комфодерм 0,1%) является высокоэффективным препаратом для купирования клинической симптоматики ирритантного и аллергического дерматита (табл. 2, рис. 2–8). Ни у одного пациента не отмечались нежелательные явления, что свидетельствует о высокой безопасности препарата.

Выводы

1. Мазь Комфодерм 0,1% является высокоэффективным препаратом в терапии пациентов с ирритантным и аллергическим КД.
2. Препарат может быть рекомендован для назначения пациентам с КД вне зависимости от причины заболевания и локализации процесса.