Фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких на амбулаторном этапе: распространенные ошибки

Введение

В эпидемиологическом исследовании, проведенном в рамках программы GARD в 12 регионах РФ, распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) среди лиц с респираторными симптомами составила 21,8%, в общей популяции – 15,3% [1].

В настоящее время ХОБЛ занимает третье место среди причин смерти в мире. Ежегодно от ХОБЛ умирает 2,8 млн человек – около 5% всех причин смерти. Среднее число пациентов, умирающих от ХОБЛ, варьируется от 2,8 до 3млн человек [2].

Основная причина смерти пациентов с ХОБЛ – прогрессирование основного заболевания. Около 50–80% пациентов с ХОБЛ умирают от респираторных симптомов, преимущественно во время обострений ХОБЛ [1]. Представленные данные указывают на необходимость рационального подхода к ведению пациентов с ХОБЛ как на амбулаторно-поликлиническом этапе, так и в стационаре.

Основными целями лечения ХОБЛ являются устранение симптомов и улучшение качества жизни, уменьшение будущих рисков, замедление прогрессирования заболевания, снижение летальности.

Фармакотерапия ХОБЛ включает использование бронходилататоров, комбинаций ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) и длительно действующих бронходилататоров, ингибиторов фосфодиэстеразы 4, теофиллина. Важную роль играют и нефармакологические методы терапии ХОБЛ: отказ от курения, легочная реабилитация, респираторная поддержка, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, хирургическое лечение [3, 4].

Ведение пациентов с ХОБЛ регламентируется разработанными Минздравом России клиническими рекомендациями, базирующимися на основных положениях международных рекомендаций Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) [5]. Однако, как показывают практика и результаты исследований, нередко при назначении фармакотерапии пациентам с ХОБЛ допускаются тактические ошибки как на амбулаторно-поликлиническом этапе, так и в условиях стационара.

Фармакотерапия ХОБЛ на амбулаторном этапе

Важным моментом в лечении ХОБЛ на амбулаторном этапе является назначение рациональной ингаляционной базисной терапии. Основное место в лечении ХОБЛ занимает бронхолитическая терапия. Активно используются бронходилататоры: короткодействующие бета-2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол), длительно действующие бета-2-адреномиметики (формотерол, индакатерол, олодатерол, вилантерол), короткодействующие антихолинергические препараты (ипратропия бромид), длительно действующие антихолинергические препараты (тио­тропия бромид, гликопиррония бромид, аклидиния бромид, умеклидиния бромид).

Применение антихолинергических бронходилататоров считается наиболее оправданным, поскольку холинергическая бронхоконстрикция – доминирующий механизм обструкции при ХОБЛ. Важно также, что антихолинергические препараты обладают менее выраженными кардиальными эффектами [2].

Согласно действующим клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ХОБЛ, всем пациентам на амбулаторном этапе следует назначать короткодействующие бронходилататоры для использования «по потребности».

Обязательным условием в лечении ХОБЛ является назначение длительно действующих бронходилататоров, в том числе их комбинации (длительно действующего бета-2-адреномиметика и антихолинергического препарата) [6].

Особое место в схеме лечения ХОБЛ отводится иГКС. Обычно их назначают при эозинофилии периферической крови более 300 клеток в 1 мкл [6]. Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями также рекомендуется назначение иГКС в дополнение к длительно действующим бронходилататорам [6].

ГКС характеризуются сильным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. Они тормозят активность разрушающих ткани ферментов – протеаз и нуклеаз, матриксных металлопротеиназ, гиалуронидазы, фосфолипазы А2, блокируют синтез простагландинов, кининов, лейкотриенов, снижают проницаемость тканевых барьеров и стенок сосудов, тормозят экссудацию в очаг воспаления жидкости и белковых молекул, перекисное окисление липидов, образование в очаге воспаления свободных радикалов, замедляют пролиферацию соединительной ткани и миграцию лейкоцитов в воспалительный очаг, стабилизируют клеточные мембраны [7].

Известно, что регулярное лечение с использованием иГКС улучшает симптомы при ХОБЛ, легочные функциональные показатели, качество жизни и снижает частоту обострений [1, 6]. Однако иГКС не влия­ют на темпы ежегодного снижения объема форсированного выдоха за первую секунду и смертность больных ХОБЛ [1, 6]. У пациентов с ХОБЛ иГКС применяются только в сочетании с длительно действующими бронхолитиками. Комбинированное лечение улучшает легочную функцию, качество жизни и снижает частоту обострений [1]. иГКС могут применяться в составе двойной (длительно действующие бета-2-адреномиметики/иГКС) либо тройной терапии (длительно действующий антихолинергик/длительно действующий бета-2-адреномиметик/иГКС).

Основными примерами двойной комбинации (длительно действующие бета-2-адреномиметики/иГКС) являются беклометазон/формотерол, будесонид/формотерол, салметерол/флутиказон, вилантерол/флутиказона фуроат.

Тройные комбинации (длительно действующий бета-2-адреномиметик/длительно действующий антихолинергик/иГКС) в режиме единого ингалятора представлены сочетаниями вилантерола/умеклидиния бромида/флутиказона фуроата, формотерола/гликопиррония бромида/будесонида, формотерола/гликопиррония бромида/беклометазона. Данная терапия имеет преимущество перед двухкомпонентной терапией в отношении влияния на частоту среднетяжелых/тяжелых обострений, улучшения функциональных показателей и снижения выраженности симптомов [8].

Ошибки при назначении лекарственной терапии пациентам с ХОБЛ на амбулаторном этапе

Согласно данным литературы, самой распространенной ошибкой при ведении пациентов с ХОБЛ на амбулаторном этапе является назначение им только короткодействующих бронходилататоров (сальбутамола, ипратропия бромида, Беродуала), в том числе при средней и тяжелой степени тяжести заболевания [9].

Часто иГКС пациентам с ХОБЛ назначают необоснованно. С учетом данных многоцентровых исследований и их последующей экстраполяции на общую популяцию около 28% пациентов с ХОБЛ средней степени тяжести получают завышенный объем терапии за счет нерационального назначения иГКС. В 30% случаев некорректность терапии заключается в отсутствии назначения длительно действующих бронходилататоров [9].

При ХОБЛ тяжелой степени пациенты в 74% случаев получают рациональную ингаляционную терапию согласно клиническим рекомендациям Минздрава России. Однако у 20% таких пациентов объем назначенной терапии недостаточен (отсутствие иГКС или длительно действующих бронхолитиков) [10].

В целом при анализе особенностей ведения пациентов с ХОБЛ можно отметить, что иГКС назначаются необоснованно примерно в 16% случаев. Однако 12% пациентов на амбулаторном этапе иГКС не назначаются при наличии показаний к их применению согласно действующим клиническим рекомендациям [9, 10]. У 5% пациентов отмечается завышенный объем терапии за счет необоснованного добавления к ней второго длительно действующего бронхолитика. В 38% случаев пациенты с ХОБЛ при наличии показаний не получают ни длительно действующих бета-2-адреномиметиков, ни длительно действующих антихолинергиков [9]. Как уже отмечалось, нередко вместо длительно действующих бронхолитиков используются препараты с коротким действием.

В некоторых случаях (около 5%) врачами на амбулаторном этапе назначаются нерациональные комбинации лекарственных препаратов пациентам с ХОБЛ: салметерол + флутиказон + беклометазон, салметерол + флутиказон + Форадил Комби, Беродуал + Спирива + сальбутамол, Беродуал + Спирива + Атровент, Симбикорт + Форадил Комби [11].

В амбулаторной практике часто (22% случаев) при обострении ХОБЛ не пересматривается программа лечения, а именно не назначаются системные ГКС, бронхолитики, в результате чего увеличивается продолжительность обострения и последующей госпитализации пациента [11].

При анализе антибактериальной терапии, назначенной пациентам при обострении ХОБЛ на амбулаторном этапе, в 39% случаев используются ингибитор-защищенные аминопенициллины, в 28% – цефалоспорины третьего поколения, в 21% – макролиды и в 14% случаев – фторхинолоны, что соответствует рекомендациям [9, 11].

Следует отметить, что зачастую антибактериальная терапия назначается в отсутствие показаний, в частности, пациентам без усиления одышки и увеличения «гнойности» мокроты. Врачи на амбулаторно-поликлиническом этапе при обострении ХОБЛ в 25% случаев не назначают клинический анализ крови, в 50% случаев – общий анализ мокроты. В 20% не назначается рентгенография органов грудной клетки, что не позволяет более полно оценить клиническую картину и своевременно скорректировать антибактериальную терапию [11].

Необходимо также отметить, что врачам, назначающим ингаляционную терапию, надо корректно подбирать для каждого пациента оптимальную модель ингалятора или комбинацию устройств, обучать пациентов адекватной технике использования ингаляторов для достижения оптимального эффекта от назначенного лечения.

Ошибки, допускаемые пациентами при использовании ингаляторов, разделяются на общие и специфичные для конкретного устройства. Исследования с ретроспективным дизайном выявили, что высокая частота ошибок при использовании ингаляторов ассоциируется с неблагоприятными исходами у пациентов с ХОБЛ, в частности приводит к тяжелым обострениям [12].

Результаты обсервационных исследований среди пациентов с ХОБЛ амбулаторного профиля показали, что доля больных, допускающих критические ошибки при использовании ингаляторов, значительно снижается через год после первоначальной оценки техники ингаляции и исправления конкретных ошибок. Преимущественно эта зависимость отмечается у пациентов, которые в течение года наблюдения не начали использовать какие-либо новые модели устройств [13].

Заключение

В настоящее время ХОБЛ является глобальной проб­лемой, наносящей значительный экономический ущерб экономике здравоохранения страны и общества в целом. Значительная распространенность ХОБЛ с низким качеством жизни больных и частыми неблагополучными исходами требует рационального выбора схем медикаментозной терапии.

Повышение информированности пациентов по основному заболеванию, отказ от курения, вакцинопрофилактика, соблюдение рекомендаций по медикаментозной терапии, а также контроль за выполнением назначений пациентом – основные факторы, определяющие эффективность лечения ХОБЛ.

Медицинскому персоналу следует ответственно относиться к индивидуальной работе по обучению пациентов технике ингаляций, поскольку ошибки при использовании ингаляционных устройств ассоциируются с неблагоприятными исходами ХОБЛ.

Врачи амбулаторно-поликлинического звена должны регулярно повышать квалификацию по вопросам фармакотерапии ХОБЛ, поскольку в большинстве случаев основные ошибки, связанные с тактикой ведения пациентов с данным заболеванием, обусловлены назначением нерациональных медикаментозных схем.