Контрацепция после аборта

Установлено, что при наличии четкой установки на завершение первой беременности родами, повторное деторождение имеет место только у 35,9% женщин, в то время как 57,9% последующих беременностей заканчиваются индуцированным абортом. При этом в большинстве случаев (55,2%) решение о прерывании беременности принимает сама женщина и только в 37,2% она советуется с мужем (2).

В этой связи становится очевидным приоритет профилактической консультативной работы. Подготавливаются квалифицированные специалисты по планированию семьи, позитивно меняется отношение населения к контрацепции. Важно подчеркнуть, что с помощью контрацепции могут не только решаться задачи, связанные с уменьшением числа абортов, но и выполняться программы по сохранению репродуктивного здоровья женщины – за счет предотвращения целого ряда гинекологических заболеваний, связанных с прерыванием беременности. Консультирование является важнейшей частью практической деятельности акушера-гинеколога. Задача консультирования по планированию семьи состоит в том, чтобы предоставить пациентке возможность осознано и свободно принимать собственное решение относительно деторождения или контрацепции. Консультирование помогает женщинам сделать выбор, своевременно и правильно использовать избранный метод. Они также получают возможность продолжительного последующего наблюдения компетентным квалифицированным специалистом (3).

В случае наступления нежеланной беременности особое значение приобретает консультирование в период подготовки к искусственному прерыванию беременности. Хотя большинство женщин предпочитает избегать беременности в ближайшие месяцы после аборта, некоторые из них затрудняются в своевременном и правильном выборе метода контрацепции. Кроме того, с целью динамического мониторинга необходимо также проведение консультирования в течение первых 2-х недель после аборта, с дальнейшим наблюдением через 3, 6 и 12 месяцев (4).

Такое внимание к женщине после проведения индуцированного аборта предопределяется несколькими обстоятельствами. Во-первых, общепризнано, что любой аборт является для женщины серьезнейшим стрессом и без соответствующих своевременных реабилитационных мероприятий он приводит к нарушению психологической и гормональной адаптации. Во-вторых, существует большая вероятность овуляции в течение ближайших 2-4-х , а у 75% женщин – в течение 6 недель после аборта (5). Наступившая в этот период повторная и прерванная затем беременность окажет еще более негативное влияние на состояние женщины, существенно ухудшая не только репродуктивное, но и соматическое здоровье.

Ведение пациентки после аборта невозможно без проведения комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на устранение или компенсацию нарушений, вызванных произведенным вмешательством. Такой подход способствует профилактике и снижению вероятности развития ближайших и отдаленных осложнений после аборта. С этой целью уместно применение витаминов, антиоксидантов, адаптогенов, по показаниям – физиотерапии и антибиотиков.

При стрессе, каковым является аборт для организма женщины, всегда страдает репродуктивная система. Клетки паравентрикулярных ядер гипоталамуса переходят в состояние возбуждения, в гипофизе усиливается синтез гонадотропинов, нарушается соотношение фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. Наряду с изменениями эндокринной функции яичников происходит активация симпатико-адреналовой системы, значительно повышается уровень катехоламинов. Отмечается дефицит эстрогенов, что обусловливает торможение процессов пролиферации эндометрия и неблагоприятно влияет в дальнейшем на его прегравидарную трансформацию. Искусственное прерывание беременности всегда сопровождается травмой эндометрия, что может изменить свойства рецепторов половых стероидов и, тем самым, привести к нарушению специфического периферического ответа на гонадотропные гормоны со стороны матки. Происходят и изменения в молочных железах, их структура изменяется за счет значительного развития железистых элементов и увеличения объема (6).

Восстановление гипофизарно-яичниковых взаимоотношений происходит у подавляющего большинства женщин в течение первых 3-х менструальных циклов. Однако у многих женщин, без соответствующей терапии, нарушения в системе гипофиз-надпочечники-яичники сохраняются на протяжении более длительного времени, приобретая стойкий характер. При отсутствии или несвоевременном проведении реабилитационных мероприятий эти функциональные изменения неизбежно переходят в органические изменения. Как вариант предболезни может рассматриваться гипертекоз яичника, вследствие его стимуляции ЛГ. При отсутствии коррекции данного состояния в дальнейшем реализуются различные варианты патологии (7):

• недостаточность лютеиновой фазы;
• вторичные поликистозные яичники; гиперплазия эндометрия;
• миома матки;
• эндометриоз;
• текоматоз яичников;
• пролактинома;
• синдром Иценко-Кушинга.

Именно поэтому, учитывая различные пути патогенеза осложнений и последствий аборта, в комплекс реабилитационных мероприятий необходимо включать комбинированные эстроген-гестаген содержащие контрацептивы, угнетающие по принципу «обратной связи» выброс гонадолиберинов и гонадотропинов гипоталамусом и гипофизом, что создает в организме женщины искусственный цикл с базальными значениями собственных эстрогенов и прогестерона без патологических пиков.

Помимо профилактики нейроэндокринных нарушений использование гормональной контрацепции значительно уменьшает риск развития воспалительных заболеваний внутренних половых органов за счет следующих основных механизмов:

• сгущение цервикальной слизи, что препятствует восходящему пути распространения потенциальных патогенных возбудителей в полость матки и снижению риска развития острых инфекционных заболеваний органов малого таза;
• профилактика ациклических и снижение объема циклических кровянистых выделений;
• улучшение трофических процессов в эндо- и миометрии;
• уменьшение, за счет антипростагландинового действия стероидов, интенсивности маточных сокращений, что также приводит к снижению риска распространения воспалительного процесса из полости матки в фаллопиевы трубы.

Таким образом, использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК) отвечает всем требованиям, предъявляемым к контрацепции после аборта. Прежде всего, это высокая эффективность и наличие целого ряда сопутствующих положительных эффектов, что позволяет рассматривать эти средства как важнейшее условие успешной реабилитации женщины. Применение этого метода не связано с половым актом, что является дополнительным важным преимуществом. Наконец, гормональные контрацептивы можно использовать и в качестве временного метода в течение нескольких месяцев перед введением внутриматочного средства (ВМС), снижая тем самым вероятность экспульсии и болевых ощущений после введения.

В настоящее время на российском рынке имеется широкий выбор доступных современных низко- и микродозированных монофазных КОК: Регулон, Новинет, Линдинет, Легест, Фемоден, Мерсилон и др. Эффективность таких препаратов при правильном использовании близка к 100% (8).

Согласно рекомендациям ВОЗ, при отсутствии тяжелых осложнений или специальных противопоказаний и исходя из клинической ситуации у каждой конкретной женщины, начинать использование контрацептивных методов можно сразу после аборта (9). Первая таблетка принимается в день проведения операции. Контрацептивный эффект наступает сразу и никаких дополнительных средств не требуется. В других ситуациях, связанных с отсрочкой использования оральных контрацептивов, можно рекомендовать барьерные методы (презерватив, спермициды) и отложить начало приема первой таблетки вплоть до менструации, однако при этом теряется терапевтический эффект гормональных препаратов. Продолжительность гормональной контрацепции не должна быть меньше 3-х месяцев.

Необходимо информировать женщину о возможных побочных эффектах, которые, как правило, исчезают самостоятельно без лечения к 3-4-му циклу приема. Некоторым женщинам применение препаратов, содержащих эстрогенный компонент, нежелательно или даже противопоказано. Это может быть связано с непереносимостью (диспепсические расстройства, аллергические реакции), курением (> 15 сигарет в день), сопутствующими соматическими заболеваниями: сердечно-сосудистыми (сопровождающимися высоким уровнем артериального давления – выше 160/100 мм рт. ст., гиперкоагуляцией, тромботическими осложнениями, ишемической болезнью сердца, поражением клапанного аппарата сердца), тяжелой формой сахарного диабета, наличием эстрогензависимых опухолей и др. Этой группе женщин могут быть предложены гестагенные таблетированные препараты (Экслютон, Микролют, Чарозетта). Принимать их необходимо в одно и то же время суток, без перерывов; первая таблетка также принимается в день производства аборта. При консультировании необходимо информировать пациентку о вероятности ациклических кровянистых выделений в течение первых нескольких циклов.

В ряде случаев после искусственного аборта встает вопрос о продолжительной гормональной контрацепции без использования таблеток. В РФ к таким методам относится инъекционный препарат Депо-Провера. Инъекцию Депо-Провера можно сделать перед выпиской из стационара или в течение первых 7 дней после аборта. В дальнейшем эти инъекции необходимо повторять регулярно: 150 мг 1 раз в 3 месяца (90 дней). Преимуществом метода является его конфиденциальность, высокая эффективность, протективное действие при гиперпластических процессах эндометрия. К недостаткам инъекционной контрацепции относятся нарушения менструального цикла (ациклические кровянистые выделения, аменорея) прибавка в весе, отсроченное восстановление фертильности. Предварительная консультация врача, объяснение природы побочных эффектов и их обратимость помогают женщине преодолеть возможные трудности и продолжить использование инъекционной контрацепции (8).

Возможно использование внутриматочных средств (ВМС) после аборта. Однако, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, к состояниям, при которых требуется строго ограничить или вообще отказаться от использования ВМС, относятся повышенный риск ИППП (наличие нескольких половых партнеров); высокий риск ВИЧ, ВИЧ-носительство, СПИД; воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) в настоящее время или в течение последних 3 месяцев; туберкулез половых органов; трофобластическая болезнь; рак яичников; состояние после септического аборта; деформация полости матки; кровотечение из влагалища неясной этиологии. Для левоноргестрелсодержащих ВМС (Мирена) к противопоказаниям также относятся наличие тромбоза глубоких вен или тромбоэмболия; ишемическая болезнь сердца (ИБС); головные боли с очаговыми неврологическими симптомами; вирусный гепатит (активная форма); декомпенсированный цирроз печени; доброкачественная (аденома) или злокачественная (гепатома) опухоли печени.

Интерес к использованию барьерных методов контрацепции (мужских и женских презервативов, цервикальных колпачков, губок, влагалищных диафрагм в сочетании со спермицидами) в значительной степени обусловливается их способностью обеспечивать защиту от инфекций, передающихся половым путем. Эти методы контрацепции оказывают двойную защиту – от непланируемой беременности и от осложнений инфекционного характера. После аборта можно использовать презервативы сразу после возобновления половой жизни. Применение диафрагмы или колпачков следует отложить до восстановления размеров матки. Возможно использование и спермицидов. В частности, контрацептивным и в некоторой степени антисептическим действием обладает препарат Фарматекс, содержащий (бензалкония хлорид), применяемый в виде различных лекарственных форм: свечей, таблеток, капсул, крема, тампонов, которые вводятся во влагалище непосредственно перед половым актом. Бензалкония хлорид повреждает сперматозоиды, делая невозможным процесс оплодотворения. Преимуществом Фарматекса, как и других барьерных методов, являются также отсутствие системного воздействия на организм женщины и доступность. Недостатком барьерных методов контрацепции может быть необходимость в мотивации их использования.

Что касается естественных методов контрацепции (календарный, температурный), то при консультировании женщин после аборта важно подчеркнуть, что их успешное применение возможно только при регулярном менструальном цикле. Поэтому в течение первых нескольких месяцев после операции пара должна использовать другие альтернативные способы предохранения от нежеланной беременности (гормональная контрацепция, барьерные методы).

Пациенткам, отдающим предпочтение хирургической стерилизации после перенесенного аборта, необходимо знать, что в России этот метод разрешен женщинам в возрасте старше 35 лет, либо имеющим двух и более детей. При наличии технических условий для проведения такой операции и наличии информированного согласия пациентки, этот метод может быть выполнен сразу после искусственного прерывания беременности, как в первом, так и во втором триместре. Наличие кровотечения, тяжелой травмы мягких тканей половых путей, перфорации матки или гематомы ограничивают возможность выполнения стерилизации.

Таким образом, мотивированное применение тех или иных методов контрацепции, основанное на своевременном и профессиональном консультировании, может расцениваться как важное направление в снижении числа абортов и сохранении репродуктивного здоровья женщины.