Концептуальный подход к повышению качества жизни пациентов с онкопатологией

Таблица. Токсичность высоких доз рекомбинантного ИЛ-2

Рис. 1. Ксероз кожи

Рис. 2. Функции кожного барьера

Преимуществом противоопухолевой химиотерапии перед другими методами лечения злокачественных новообразований является системность действия и возможность контролировать очаги маленького размера, невидимые глазом, не выявляемые при различных диагностических процедурах и не поддающиеся другим методам лечения.

Большинство химиотерапевтических лекарственных средств способны останавливать важнейшие биологические процессы в опухолевых клетках. Непрямым влиянием на ДНК обладают антимитотики и антиметаболиты, прямым – алкилирующие препараты и противоопухолевые антибиотики. Новые группы биологических препаратов оказывают воздействие на молекулярном уровне.

Для достижения максимальной эффективности программа лечения часто предполагает использование комбинации химиопрепаратов с разными механизмами действия или комбинации различных методов лечения: химио- и радиотерапии, хирургических методов.

Cовременные химио-иммунотерапевтические методы лечения онкологических заболеваний включают применение антагонистов гормонов, интерлейкина (ИЛ) 2, рекомбинантного интерферона альфа-2 и гамма и других модификаторов биологического ответа как в виде монотерапии, так и в сочетании с химиотерапией в иммуномодулирующих дозах. В развитых странах наблюдается тенденция к преобладанию медикаментозных методов лечения над хирургическими или их комплексное использование. Подобные агрессивные схемы комбинированной терапии обеспечивают длительный ответ на терапию в 50% случаев и повышают среднюю выживаемость пациентов.

К сожалению, подавляющее большинство традиционных химиопрепаратов обладают побочными эффектами, которые ослабевают или нивелируются после окончания курса, то есть носят дозозависимый характер. Особенно активно на химиопрепараты реагируют клетки и ткани с высокой способно­стью к регенерации: эпителий всех слизистых оболочек и волосяные фолликулы, клетки крови, органы репродуктивной системы (яичники и яички), некоторые железы внутренней секреции (щитовидная железа, надпочечники и др.).

Токсические эффекты системной химиотерапии разнообразны. Наиболее часто отмечают:

• ксероз кожи, сильный зуд, дистрофию ногтевых пластинок, нарушение пигментации, тотальное выпадение волос (алопеция);
• прогрессирующую анемию, тромбоцитопению;
• инфекционные заболевания;
• полинейропатию;
• афтозный стоматит;
• диарею, запор;
• тошноту.

Цитостатическая терапия подразделяется на следующие виды:

1) неадъювантная – назначается перед операцией для уменьшения размеров неоперабельной опухоли, для определения чувствительности раковых клеток к лекарственным препаратам с целью назначения химиотерапии после операции;

2) адъювантная – назначается после операции для предотвращения рецидивов и предупреждения метастазирования после удаления злокачественной опухоли;

3) адоптивная – для уменьшения метастатических раковых новообразований.

Препараты вводятся несколькими способами. Пероральный прием препаратов – самый простой и доступный, однако менее результативный, так как кратность курсов лечения может быть наибольшей, невозможно определить степень потери лекарственного вещества в желудке и спрогнозировать и контролировать рост небольших злокачественных опухолей и раковых клеток. В этом отношении более эффективны парентеральное, внутримышечное, внутрилимфатическое и внутриочаговое введение.

Топическая монотерапия цитостатическими мазями на доступных участках кожного покрова считается малоэффективной, так как не позволяет контролировать количество препарата, попавшего в кровь, и может развиться выраженная воспалительная реакция вокруг очага и, как следствие, ухудшится качество жизни пациента.

Несколько лет назад определяющим считалось проведение химиотерапии, все осложнения оставляли на потом. Предполагали, что все нормализуется за межкурсовой период. Некоторые осложнения действительно купировались к началу следующего курса. Например, восстанавливались показатели крови. Однако большая часть осложнений оставалась.

Многократные курсы лечения не позволяют организму восстановиться, поэтому современная концепция интенсивной лекарственной противоопухолевой терапии предполагает тандемное проведение симптоматической терапии. Последняя направлена не только на минимизацию токсических реакций, но и коррекцию побочных эффектов со стороны кожи. Как следствие, значительно улучшается качество жизни пациентов и повышается комплаенс цитостатической терапии.

Наиболее частыми осложнениями цитостатической терапии считаются ксероз (рис. 1), парестезии, жжение, повышенная чувствительность, ладонно-подошвенная краевая кератодермия Рамос-и-Сильвы [1, 2].

Ксероз вызывает у пациентов неудержимое желание расчесывать кожу, что приводит к образованию множества поверхностных и глубоких экскориаций, которые быстро инфицируются.

Разные способы и схемы введения рекомбинантного ИЛ-2 вызывали разные побочные эффекты, в том числе реакции отмены (лимфоцитоз отмены) (см. таблицу). На тканевом уровне – развитие глубокой лимфоцитарной инфильтрации в коже и органах, чувствительности немедленного типа в виде кожных реакций на встреченные ранее антигены.

Анализ литературы показывает, что уже через один – три дня после начала терапии рекомбинантным ИЛ-2 на коже может появиться макулярная эритема, распространение которой по туловищу и конечностям сопровождается генерализованными ощущениями жжения и зуда. Она разрешается десквамацией через один – три дня после отмены терапии [3, 4].

Лучевая терапия, как и химиотерапия, действует не только на опухолевые, но и на здоровые клетки, особенно быстро делящиеся (кожи, слизистых оболочек, красного костного мозга и др.). Во время радиоактивного облучения образуются свободные радикалы, обладающие повреждающим эффектом и вызывающие локальную и системную иммуносупрессию.

Практически у всех онкологических больных, получавших лучевую терапию, в той или иной степени наблюдаются симптомы лучевой болезни: выпадение волос, ксероз, парестезии боли, отеки, тошнота, рвота, ухудшение общего самочувствия, анемия, цистит, нарушение функции внутренних органов. Кроме того, существует риск развития пострентгеновского дерматита – глубокого язвенно-некротического дефекта ткани в зоне воздействия рентгеновских лучей с минимальным потенциалом к эпителизации – следствие местной иммуносупрессии [3, 4].

Комплексные реабилитационные мероприятия при проведении противоопухолевой терапии включают уход за кожными покровами и кожей волосистой части головы с применением профессиональных лечебных топических препаратов. Это способствует не только контролю состояния кожных покровов, но и восстановлению физиологических показателей.

Использование традиционных косметических средств типа mass-market в целях коррекции осложнений нецелесообразно, так как они часто содержат окклюзионные компоненты – нефизиологические липиды (парафин, вазелин, воски, минеральное масло, петролатум, силиконы, акрилаты и др.), которые создают водонепроницаемые окклюзионные пленки и тормозят синтез ключевых физиологических липидов эпидермиса. На фоне их применения полноценного восстановления кожного барьера не происходит, создается лишь кратковременный (не более 2 часов) эффект увлажнения.

Одним из важных компонентов эпидермиса являются поверхностные липиды, которые делятся на две фракции:

• липиды кожного сала, расположенные на поверхности кожи и частично проникающие в межклеточное пространство верхних слоев рогового слоя;
• межклеточные липиды, заполняющие пространство между роговыми чешуйками и скрепляющие их (рис. 2).

Источники, состав и функции этих двух липидных фракций различаются, однако их вклад в поддержание защитной функции рогового слоя исключителен [5, 6]. Если в роговом слое возникает дисбаланс липидов, снижается его барьерный потенциал, что и наблюдается у иммуносупрессивных пациентов [5, 6].

Устранить липидный дисбаланс позволяют средства, которые направлены на восстановление и поддержание барьерной функции кожи. Они способны имитировать действие кожного сала, длительно (24 часа) увлажнять кожу (эффект влажного компресса), корректировать состав межклеточных липидов.

Обеспечить тройной эффект позволяют правильное сочетание и пропорции ингредиентов, подобранных исходя из физиологических норм, соблюдение pH препарата – 5,5 (при ксерозе, как правило, наблюдается защелачивание) [6, 7].

Одним из дополнительных факторов, усугубляющих состояние кожи при ксерозе, является неконтролируемая трансэпидермальная потеря воды – естественный физиологический процесс, необходимый для обеспечения жизнедеятельности кожи [8]. Патологическое повышение трансэпидермальной потери воды происходит в том случае, если скорость повреждения эпидермального барьера превышает скорость его восстановления [9].

Общие рекомендации по применению средств следующие:

• увлажнение кожи должно проводиться не менее двух раз в день;
• эффективность применения увлажняющих средств увеличивается сразу после кратковременных водных процедур;
• необходимо применять средства лечебно-косметических линий, содержащие гидрофобные и гидрофильные увлажняющие вещества;
• продолжительность их использования определяется клинической необходимостью и может быть неограниченной.

Фармацевтическая лаборатория Avène разработала комплексную программу инновационных средств XeraСalm A.D. для полноценного ухода за сухой и очень сухой, раздраженной кожей. Базовыми компонентами программы являются:

• средства для гигиены кожи лица и тела (очищающее липидовосполняющее масло);
• смягчающего ухода (липидовосполняющий бальзам и крем);
• специфического ухода (термальная вода Avène);
• заживляющего ухода (Cicalfate крем и лосьон);
• фотозащиты (Белая линия Avène SPF 50+).

Средства XeraСalm A.D. характеризуются эффективностью, стерильностью и безопасностью.

Стерильность на протяжении всего срока использования достигается благодаря соблюдению стерильных условий производства и уникальной технологии упаковки (D.E.F.I.), которая исключает попадание воздуха и обратное загрязнение. Как следствие, отсутствует срок годности после вскрытия упаковки.

Пациенты, получающие цитостатическую терапию, предъявляют жалобы на ощущение стянутости кожи лица, зуд и покраснение, общий дискомфорт кожных покровов. Это осложняет их состояние и способствует развитию целого ряда осложнений. Для решения этих проблем целесообразно регулярно использовать термальную воду Avène в виде спрея. Уникальный минеральный состав и активные компоненты термальной воды обеспечивают не только увлажнение обезвоженной и раздраженной кожи, но и восстановление ее физиологических показателей. Благодаря минеральной составляющей кожа смягчается и восстанавливаются ее барьерные свойства, биологической – достигаются противозудный и противовоспалительный эффекты. Орошение термальной водой можно проводить в течение дня многократно.

Уход за любой кожей необходимо начинать с гигиенических средств. Пациентам для коррекции осложнений химиотерапии следует особенно тщательно выбирать гигиенические средства. Очищение сухой кожи должно выполняться с учетом особенностей поврежденного кожного барьера. Для решения проблемы ежедневного очищения кожи в линии средств XeraСalm A.D. предусмотрено очищающее липидовосполняющее масло, формула которого содержит инновационный ингредиент I-modulia® на основе активной составляющей термальной воды Avène – бактерий Aqua dolomiae. Это уникальная биотехнологическая разработка компании Pierre Fabre Laboratories. I-modulia® воздействует на RaR, снижает ощущение зуда, свойственного сухой и атопичной коже, снимает покраснение и раздражение, вызванное гиперреактивностью кожи, а также стимулирует естественный иммунитет кожи. Очищающее липидовосполняющее масло обладает тремя эффектами: противозудным, противовоспалительным, противомикробным.

Помимо I-modulia® (0,4%) в состав средства входят термальная вода Avène – 78%, липидная фаза – 7%, мягкая очищающая основа – 14% (амфотерные ПАВ, без ионных и анионных), консервант с высокой переносимостью – сорбиновая кислота. Средство не содержит отдушек, мыла, парабенов.

Комплекс CER-OMEGA восстанавливает гидролипидный барьер, а термальная вода Avène успокаивает кожу, снимает раздражение, возвращает ощущение комфорта. Не содержит мыла и отдушек, имеет физиологичный уровень pH. Препарат обладает высокой дерматологической, офтальмологической и гинекологической переносимостью.

Способы применения очищающего масла:

• для принятия душа – влажными руками нанести на кожу;
• для принятия ванны – количество масла, соответствующее пяти нажатиям на помпу, растворить в воде.

Масло легко смывается водой. После окончания процедуры кожу следует аккуратно высушить полотенцем промокательными движениями, затем нанести бальзам или крем XeraCalm A.D. для поддержания увлажнения и длительного комфорта кожи.

Основные средства программы для лечебного ухода за поврежденной кожей – XeraCalm A.D. крем и XeraCalm A.D. бальзам представляют собой стерильные вещества, формула которых идентична фармпрепаратам. Липидовосполняющий бальзам и крем на основе термальной воды оказывают влияние на основные симптомы ксероза: зуд, воспаление, сухость. Формулы липидовосполняющих средств – крема и бальзама XeraCalm A.D. – являются малокомпонентными и содержат I-modulia®, CER-OMEGA, термальную воду Avène.

Липидовосполняющий бальзам XeraCalm A.D. применяется один-два раза в день – по мере необходимости. Средство легко наносится на очень сухие участки кожи лица и тела.

Показания к применению программы XeraCalm A.D. достаточно широкие. Прежде всего это ксерозы кожи при атопии, сухая и очень сухая кожа при ихтиозе, после ПУВА-терапии, лечения ретиноидами, во время химиотерапии, при эндокринопатиях (сахарном диабете, гипотиреозе), гиповитаминозах, увядающая кожа.

Незаменимым средством для заживления является Cicalfate в виде крема и лосьона. Его применяют для активации эпителизации, усиления процессов регенерации структур эпидермиса поврежденной кожи после облучения, оперативного лечения, механических повреждений. Cicalfate лосьон обладает подсушивающим эффектом, поэтому используется на поверхностях с мокнутием. Средство эффективно восстанавливает целостность кожного покрова при дерматитах, пролежнях, герпетических поражениях. Средства линии Cicalfate стимулируют восстановление кожи благодаря наличию в составе сукральфата – дисахарида, способного не только влиять на пролиферацию кератиноцитов, активировать синтез в клетках кожи, но и образовывать на поврежденном участке кожи неокклюзивный защитный слой, обеспечивающий механическую защиту и идеальные условия для регенерации тканей. Соли меди и цинка в составе средств предупреждают вторичное инфицирование, что также способствует более быстрому и качественному заживлению.

Cicalfate крем применяется для лечения пострентгеновского дерматита с целью полной эпителизации эрозивных очагов и профилактики вторичного инфицирования, а также для укрепления барьерных структур кожи и поддержания ее гидробаланса.

Пациенты, получающие курсовую цитостатическую терапию, имеют высокие риски развития фотосенсибилизации и нуждаются в высоком уровне защиты кожи от ультрафиолетового излучения спектра А и В. Именно поэтому независимо от времени года в программу по уходу за кожей таких пациентов необходимо включать и солнцезащитные средства.

Солнцезащитная программа Avène «Белая линия», фотопротектором в которой является исключительно минеральный экран, включает в себя три средства с высокой степенью защиты: крем, молочко и крем для чувствительных зон.

При выборе средств фотозащиты важно учитывать коэффициент солнцезащитного фактора средства, а также особенности кожи. Коэффициент солнцезащитного фактора SPF определяет степень защиты от солнечного излучения и колеблется от минимальных значений до максимальных (от 6 до 50+). Пациенты, получающие химиотерапию, должны выбирать средства с максимальным уровнем защиты – SPF 50+.

Помимо того что средства «Белой линии» обладают максимальным уровнем защиты, они содержат претокоферил – предшественник витамина Е, который обладает высокими антиоксидантными свойствами. Входящая в состав средств термальная вода Avène также обладает антиоксидантным действием. Метаболиты Aqua dolomiae способствуют восстановлению функции эпидермального барьера.

К преимуществам «Белой линии» можно отнести 100%-ную защиту от ультрафиолетового излучения спектра А и В, максимальную фотостабильность, защиту от свободных радикалов, отсутствие парабенов и отдушек, сверхводостойкую формулу.

Средства программы «Белая линия» созданы в соответствии с европейскими стандартами специально для защиты сверхчувствительной, очень сухой, раздраженной кожи, интолерантной к химическим фильтрам и отдушкам, для защиты свежих рубцов и кожи после цитостатической терапии. Для обеспечения надежной защиты необходимо правильно наносить их. Средства фотозащиты наносятся равномерно за 30 минут перед выходом на солнце. Повторять нанесение следует каждые два-три часа, а также после купания. Использование средств не является причиной для более длительного пребывания на солнце. Следует избегать прямых солнечных лучей и нахождения на открытых солнечных участках с 12.00 до 16.00.

Показания к применению средств Avène XeraCalm A.D., Cicalfate, а также фотозащитных  средств «Белая линия» достаточно широкие. Мы применяем их в комплексной долгосрочной топической терапии ксерозов в течение нескольких лет и отмечаем отличную переносимость и высокие потребительские качества. Использование этих средств значительно улучшает качество жизни пациентов.

Преимуществом программ является малокомпонентный состав: меньше – это больше для пациента: минимум неблагоприятного/непредсказуемого взаимодействия компонентов, а следовательно, риска развития аллергии на компоненты, возможность ухода за кожей всех частей тела.