Лечебная тактика при сочетанных функциональных расстройствах кишечника и желчевыводящей системы

Таблица 1. Динамика основных клинических симптомов до и после лечения

Таблица 2. Эффективность терапии при различных вариантах билиарного сладжа

Введение

Функциональные заболевания органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре патологии органов пищеварения. Среди функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в терапевтической практике часто встречается синдром раздраженного кишечника (СРК) в сочетании с дисфункцией желчевыводящей системы.

Для функциональной патологии характерны спонтанность клинических проявлений, длительность течения без заметного прогрессирования и высокая обращаемость пациентов за медицинской помощью. Следует отметить, что, несмотря на многолетние поиски методов лечения, современная терапия функциональных заболеваний остается недостаточно эффективной.

СРК – биопсихосоциальное заболевание, при котором под влиянием социального стресса или перенесенной кишечной инфекции формируется сенсорно-моторная дисфункция, в основе которой лежит изменение висцеральной чувствительности (с развитием гиперчувствительности), с расстройством двигательной активности кишечника. СРК – это функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт сочетается с изменением характера и консистенции стула. При этом морфологические изменения, которыми можно было бы объяснить клинические симптомы, не обнаруживаются [1–4].

Если диарея и запор обусловлены нарушениями моторики кишечника, то абдоминальная боль в значительной мере определяется степенью нарушения висцеральной чувствительности (висцеральная гипералгезия) на фоне дисфункции центральной нервной системы.

Римский консенсус III (2006 г.) объясняет висцеральную гиперчувствительность при СРК так: боль может быть следствием повреждения энтеральной нервной системы в условиях изменения состава бактериальной микрофлоры [5].

СРК необходимо отличать от функциональной диареи и функционального запора, при которых боли в животе обычно отсутствуют, а также от функционального метеоризма, при котором характер стула не меняется.

Как разграничить СРК и преходящие кишечные симптомы? Согласно Римским критериям III продолжительность СРК при первом обращении пациента к врачу должна быть не менее шести месяцев, а продолжительность симптомов – более трех дней в месяц в течение последних трех месяцев. Это указывает на текущую активность болезни.

На основании Бристольской шкалы форм кала выделяют следующие подтипы СРК:

• СРК с преобладанием запоров (твердый или «овечий» стул ≥ 25% и неоформленный либо жидкий стул < 25% дефекаций);

• СРК с преобладанием диареи (неоформленный или жидкий стул ≥ 25% и твердый или «овечий» стул < 25% дефекаций);

• смешанный вариант СРК (как запор, так и понос, но пациенты не попадают в первые две подгруппы: твердый или «овечий» стул ≥ 25% и неоформленный или жидкий стул ≥ 25% дефекаций);

• СРК неопределенный (четко не соответствует критериям первых трех форм).

Симптомы СРК нередко сочетаются с другими функциональными расстройствами пищеварительного тракта – функциональной диспепсией, функциональными расстройствами билиарного тракта и др.

Для СРК характерны гиперкинетические моторные расстройства циркулярного слоя гладких мышц кишечной стенки, отвечающих за тонус кишки, с развитием гладкомышечного спазма. Именно поэтому основными средствами лечения любого клинического варианта СРК признаны спазмолитические препараты [1, 5–8].

Для устранения спазма и восстановления нормального транзита содержимого кишечника традиционно применяют релаксанты гладкой мускулатуры ЖКТ двух основных групп – холинолитики и миотропные спазмолитики. К последним относятся препараты с различным механизмом действия: неселективные спазмолитики – папаверин и дротаверин (Но-шпа®) – ингибиторы фосфодиэстеразы и селективные – мебеверин (блокатор натриевых каналов) и пинаверия бромид (препарат Дицетел® – блокатор кальциевых каналов гладких мышц ЖКТ) [1, 9, 10].

В настоящее время на российском рынке представлены три препарата, содержащие мебеверина гидрохлорид, – Дюспаталин® (Abbott Products, Франция), Ниаспам (Sun Pharmaceutical Industries LTD, Индия), Спарекс® (Канонфарма продакшн ЗАО, Россия).

Во всех препаратах доза мебеверина гидрохлорида в одной капсуле идентична – 200 мг. Однако технология производства препаратов разных фирм различна.

Ниаспам гранулируется из горячего расплава с добавлением гидрофобного материала – воска. Гранулы инкапсулируются, и образуются капсулы с модифицированным высвобождением, что позволяет программировать скорость и место высвобождения лекарственного вещества.

В 80,8% случаев СРК сочетается с функциональными расстройствами билиарного тракта, что требует изменения лекарственной терапии.

Как известно, степень нарушения сократительной функции желчного пузыря влияет на формирование в нем билиарного сладжа (БС) (от лат. biliaris – желчный и англ. sludge – грязь, тина, ил, взвесь). Этот термин впервые был использован в англоязычной литературе в 1970-х гг. Адекватного эквивалента в русском языке не нашлось, и термин был внедрен в отечественную литературу в оригинальной транскрипции.

Под БС понимают любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом исследовании [11–15]. Клинические проявления при БС обусловлены наличием функциональных расстройств сфинктера Одди и желчного пузыря. Наибольшее значение имеет дисфункция сфинктера Одди, сопровождаемая его спазмом, что затрудняет своевременное поступление желчи в кишечник [16]. Восстановление нормального тока желчи – необходимое условие для полноценного пищеварения.

Согласно классификации желчнокаменной болезни, разработанной в Российском институте гастроэнтерологии в 2002 г., формирование БС расценивается как начальная, предкаменная стадия желчнокаменной болезни. Действительно, с течением времени у 8–20% пациентов с БС образуются конкременты [17–19]. В зависимости от характера макроскопической картины при ультразвуковом исследовании (УЗИ) выделяют три варианта БС:

1) микролитиаз;

2) сгустки замазкообразной желчи;

3) сочетание замазкообразной желчи и микролитов.

Основные принципы патогенетической терапии при БС сводятся к уменьшению синтеза холестерина гепатоцитами или его всасывания в кишечнике, повышению синтеза первичных желчных кислот, увеличению экскреции холестерина с желчью, восстановлению сократительной функции желчного пузыря и кишечного транзита [17, 19–21].

Сегодня пациентам с БС, как правило, назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Это единственные лекарственные средства с доказанным воздействием на основные звенья билиарного литогенеза. УДХК тормозит всасывание холестерина в кишечнике и его синтез, образует жидкие кристаллы с холестерином, способствует восстановлению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря [22–26].

Наличие клинической симптоматики со стороны кишечника и билиарного тракта у больных СРК в сочетании с билиарной дисфункцией, нарушение оттока желчи, вероятность формирования билиарного сладжа и конкрементов в желчном пузыре являются обоснованием для проведения комплексной адекватной терапии и динамического наблюдения.

Материал и методы исследования

В открытом несравнительном исследовании участвовали 30 больных (12 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 18 до 74 лет (средний возраст 48,6 ± 3,8 года), страдавших СРК в сочетании с дисфункцией желчного пузыря и формированием билиарного сладжа. Для лечения был выбран комплекс препаратов Ниаспам в дозе 400 мг/сут и Ливодекса® в дозе 15 мг/кг (Sun Pharma, Индия). В составе одной капсулы препарата Ниаспам содержится 200 мг мебеверина, в составе капсулы препарата Ливодекса® – 300 мг УДХК.

Критериями исключения служили:

• индивидуальная непереносимость компонентов препарата;

• тяжелые сопутствующие заболевания и обострение сопутствующей патологии;

• беременность;

• период лактации.

СРК был представлен тремя клиническими вариантами: СРК с запорами (15 пациентов), СРК с диареей (пять больных), смешанный вариант СРК (десять пациентов).

У 17 пациентов выявлялся 1-й вариант БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц (ВГЧ), не дающих акустической тени при УЗИ, у 12 больных – 2-й вариант БС в виде эхонеоднородной желчи с наличием сгустков (ЭЖС) и у одного больного – 3-й вариант в форме замазкообразной желчи с микролитами (ЗЖМ).

У одного больного БС развивался в связи с холестерозом желчного пузыря, у двух пациентов БС сочетался с мелкими (2–3 мм) конкрементами в желчном пузыре. 24 (80%) больных беспокоили ноющие боли и/или ощущение тяжести в правом подреберье. 13 из них имели 2-й и 3-й варианты БС. У трех пациентов боли в правом подреберье сочетались с ощущением горечи во рту. 25 (83,3%) участников исследования жаловались на боли в животе и/или ощущение дискомфорта перед стулом. 17 (56,7%) больных отмечали вздутие живота, 15 (50%) – ощущение неполного опорожнения кишечника.

Согласно данным УЗИ, гипотонически-гипокинетическая дисфункция желчного пузыря отмечалась у десяти (33,3%) пациентов, гипертонус сфинктера Одди – у девяти (30,0%), сохранная сократительная функция желчного пузыря – у девяти (30,0%), гиперкинетическая дисфункция желчного пузыря – у четырех (13,3%), гипокинетическая дисфункция желчного пузыря – у семи (23,3%) больных.

Результаты исследования и их обсуждение

Через два месяца лечения ощущение боли и/или дискомфорта в правом подреберье значительно меньшей интенсивности сохранились у восьми (28,6%) больных, дискомфорт/боли в животе перед стулом полностью купированы у 23 (82,1%) пациентов, сохранились, но значительно меньшей интенсивности у двух (7,1%). Вздутие живота наблюдалось у одного больного, ощущение неполного опорожнения – также у одного пациента. Стул твердой консистенции через день после лечения отмечался у четырех (14,3%) больных, кашицеобразный два раза в день – у трех (10,7%) пациентов (табл. 1). 28 больных оценивали переносимость препарата как хорошую. Два пациента, отметившие в течение первого месяца лечения тошноту, жидкий стул, боли в правом подреберье, отказались от продолжения лечения.

Через месяц терапии элиминация БС констатирована у 15 (50,0%) больных (у девяти – с 1-м вариантом, у шести – с 2-м вариантом). Через два месяца лечения полная элиминация БС зарегистрирована еще у пяти пациентов (всего 20 (71,4%) больных) (у 11 – с 1-м вариантом, у восьми – с 2-м вариантом и у одного – с 3-м вариантом) (табл. 2).

У семи (25,0%) пациентов с сохранявшимся БС отмечалась четкая положительная динамика. Количество взвеси снизилось более чем на 50%. У одного (3,6%) больного через два месяца сформировались мелкие конкременты в желчном пузыре.

Восстановление сократительной функции желчного пузыря зафиксировано у 19 (67,9%) пациентов, гипокинетическая дисфункция с гипотонией желчного пузыря – у шести (21,4%). У четырех (14,3%) больных сохранился гипертонус сфинктера Одди. Исчезновение БС на фоне применения препаратов Ниаспам и Ливодекса® скорее всего обусловлено увеличением холереза и восстановлением сократительной способности желчного пузыря.

Моторику кишечника оценивали с помощью периферической электромиографии (прибор гастроскан ГЭМ «Исток-Система», г. Фрязино), помещая электроды на переднюю брюшную стенку в проекции толстой кишки. При анализе электрической активности на частотах толстой кишки учитывали мощность сокращения (в %) и коэффициент ритмичности. Электрическая активность на частотах толстой кишки до начала лечения была ниже нормы (мощность сокращений исходно – в среднем 40,8 ± 2,56 при условной норме 64,04 ± 32,01). Коэффициент ритмичности исходно составил 26,6 ± 3,2 при норме 22,8 ± 9,8. Через месяц лечения Ниаспамом в полной дозе (400 мг/сут) достоверных изменений электрической активности толстой кишки, по данным электромиографии, не было получено (мощность сокращений составила 46,5 ± 3,1, коэффициент ритмичности – 22,4 ± 2,58; р < 0,1). Однако имели место четкая тенденция к повышению электрической активности толстой кишки и нормализация ритмичности сокращений.

Методом газожидкостной хроматографии исследовано количественное и качественное содержание короткоцепочечных жирных кислот в кале исходно и после лечения.

Как показали результаты исследования, на фоне комбинированного лечения миотропным спазмолитиком в сочетании с препаратом УДХК отмечались положительные сдвиги в экосистеме толстой кишки с тенденцией восстановления 
(в ряде случаев – восстановление) качественного (родового) состава микроорганизмов, соотношения аэробных/анаэробных популяций микрофлоры и их протеолитической активности. Это было достигнуто за счет восстановления среды обитания индигенной микрофлоры вследствие нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника и восстановления биохимического состава желчи.

Заключение

Результаты проведенного исследования эффективности комплекса препаратов Ниаспам и Ливодекса® у больных с разными вариантами течения СРК в сочетании с дисфункцией билиарной системы и формированием БС показали высокую клиническую эффективность препаратов в купировании абдоминального болевого синдрома, симптомов билиарной дисфункции и нарушенной работы кишечника. Эффект, полученный при разных вариантах СРК (запор, диарея, метеоризм), позволяет квалифицировать действие Ниаспама как регулирующее. Терапия препаратами Ниаспам и Ливодекса® позволила снизить не только дисмоторные расстройства кишечника, но и функциональные расстройства билиарной системы.

Уже в течение первого месяца лечения комплексом препаратов Ниаспам в дозе 400 мг в сутки и Ливодекса® в дозе 15 мг/кг удалось достичь эффективной элиминации БС у 15 (53,6%) пациентов и значительной положительной динамики БС у семи (25,0%) больных.

Через два месяца лечения полная элиминация БС была достигнута у 20 (71,4%) пациентов из 28 продолживших лечение. Продолжительность курса лечения зависела от варианта БС. При 1-м варианте БС в большинстве случаев достаточно месячного курса лечения. При 2-м и 3-м вариантах БС продолжительность курса должна быть два месяца и более.

В целом эффективность лечения составила 71,4% при СРК и 70% – при функциональных расстройствах билиарной системы.

Комбинация препаратов Ниаспам и Ливодекса® позволяет оптимизировать моторику желчного пузыря и улучшить моторику кишечника. В свою очередь нормализация моторики кишечника приводит к устранению дисбиотических расстройств.

Отличный и хороший эффект лечения комбинацией препаратов Ниаспам и Ливодекса® получен в 78,5% случаев (отличный – в 46,4%, хороший – в 32,1%, удовлетворительный – в 10,8%, отсутствие эффекта – в 10,7% случаев). У одного пациента сформировался конкремент в желчном пузыре, у двух зафиксировано увеличение объема желчного пузыря до 100 и 114 мл соответственно с незначительной пристеночной взвесью в пузыре.

Выводы

1. Комбинация препаратов Ниаспам и Ливодекса® весьма эффективна в лечении сочетанных функциональных расстройств кишечника и билиарной системы.

2. Эффект достигается за счет восстановления моторики кишечника, купирования билиарного осадка и восстановления градиента давления.

3. Отмечен положительный сдвиг в экосистеме толстой кишки с тенденцией восстановления кишечной флоры.

4. Двухмесячное лечение комплексом препаратов Ниаспам и Ливодекса® способствовало эффективной элиминации БС у 20 (71,4%) пациентов и значительной положительной динамике БС у семи (25,0%) больных, что привело к регрессу клинических и сонографических проявлений билиарной дисфункции и симптомов кишечной диспепсии.