Лечение аллергического ринита с позиции взаимодействия врача и пациента: основные проблемы и ошибки

Актуальность проблемы

Аллергический ринит (АР) – хронический патологический процесс, основным патогенетическим механизмом которого является воспаление, обусловленное иммуноглобулин E (IgE)-опосредованной реакцией повышенной чувствительности, развивающейся вследствие попадания аллергенов на слизистую оболочку полости носа и проявляющейся чиханием, заложенностью носа, зудом и выделениями из носа различного характера. Из экстраназальных симптомов чаще отмечаются жалобы на плохой сон, слезотечение, покраснение глаз, заложенность в ушах или снижение слуха в результате дисфункции слуховых труб, эмоциональную нестабильность [1].

Из-за высокого роста распространенности в мире проблема аллергической патологии в целом и АР в частности не утрачивает актуальности. АР регистрируется в 20–40% случаев, особенно в развитых и развивающихся странах. Только в США, по данным за 2012 г., зафиксировано 19,1 млн случаев АР у лиц старше 18 лет и 6,1 млн – у лиц в возрасте до 18 лет [2]. Расходы на оплату дней нетрудоспособности, посещений врача, проведение лабораторных анализов, лечение непосредственно АР и сопутствующей патологии, в частности бронхиальной астмы (БА), конъюнктивита, обострения хронического риносинусита, ложится тяжелым экономическим бременем на общество [3]. Не следует забывать и о том, что качество жизни пациентов-аллергиков существенно снижается. Больные АР страдают от аллергических симптомов в среднем 52,5 дня в год [4].

Наиболее мучительным симптомом является заложенность носа. Нарушение носового дыхания приводит к развитию основных экстаназальных симптомов. Около 48% пациентов с сезонным АР и 68% с круглогодичным АР испытывают проблемы с засыпанием. Снижается качество сна. Это связано с тем, что в ночное время из-за доминирования влияния возвратного нерва усугубляется отек слизистой оболочки носа [5]. Часто имеют место периодические пробуждения во время сна, храп с возможным развитием синдрома обструктивного апноэ [6]. Как следствие – раздражительность, усталость, снижение концентрации внимания и производительности труда на фоне замедления психомоторных и мыслительных процессов [7]. Доказано, что у пациентов с сезонным АР в период цветения растений снижаются способность к обучению, скорость обработки информации, ухудшается кратковременная и долгосрочная память [8]. У больных АР отмечаются более высокие показатели частоты встречаемости депрессии и суицидального поведения по сравнению с популяцией в целом. По некоторым данным, снижение производительности труда при АР связано с депрессивным состоянием, а не с выраженностью назальных симптомов [9].

Кроме того, неконтролируемый АР является фактором риска развития БА, которая, по разным оценкам, развивается в 15–40% случаев [3].

Результаты ряда клинических исследований показали, что даже в отсутствие у пациентов с АР бронхиальной астмы может наблюдаться эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки бронхов, а при воздействии аллергена на слизистую оболочку носа – гиперреактивность бронхов. Сказанное лишний раз подтверждает серьезность данной патологии.

Фазы аллергической реакции и клинические проявления

К наиболее актуальным факторам развития АР относятся аэроаллергены. Находясь в виде суспензии во вдыхаемом воздухе, они попадают на слизистую оболочку носа и вызывают развитие IgE-зависимого воспалительного процесса. Наиболее высокое содержание пыльцы в воздухе отмечается с середины весны до начала лета, когда цветет большинство (75%) растений. В это же время резко возрастает объем продаж медикаментов для лечения аллергической патологии [10].

Из-за развития перекрестной реактивности между аллергенами у ряда больных в летние месяцы сохраняются симптомы АР.

Увеличение продолжительности присутствия пыльцевых аллергенов в воздухе и образования пыльцы растениями на фоне глобального потепления климата также негативно влияет на состояние пациентов с АР [11].

После попадания на слизистую оболочку полости носа причинно-значимый аллерген подвергается процессингу в антигенпрезентирующих клетках, которые в дальнейшем представляют его отдельные пептиды посредством комплекса гистосовместимости II типа (MHC II) наивным Т-лимфоцитам. Последние дифференцируются в Т-хелперы (Th) 2-го типа, играющие ключевую роль в развитии IgE-ответа. Одновременно в очаге воспаления происходит рекрутирование других иммунных клеток, включая эозинофилы, базофилы, тучные клетки, секретирующих интерлейкины (ИЛ) 4, 5, 6, 10 и 13. В итоге индуцируется изотопное переключение В-лимфоцитов в производящие иммуноглобулины, преимущественно класса E, плазматические клетки. Впоследствии молекулы IgE связываются с высокоаффинными Fc-рецепторами тучных клеток и базофилов. Кроме того, IgЕ является лигандом CD23-рецептора на зрелых B-лимфоцитах, активированных макрофагах, эозинофилах, фолликулярных дендритных клетках и тромбоцитах, при связывании с которыми осуществляется транспортировка IgE [12].

Симптомы АР развиваются при повторном воздействии сенсибилизирующего аллергена после его перекрестного связывания с IgE, соединенного с Fc-рецепторами. Это приводит к дегрануляции тучных клеток и базофилов, выделению гистамина, триптазы, кининогеназы, простагландинов, лейкотриенов и других активных медиаторов воспалительной реакции. Поздняя фаза аллергического ответа характеризуется эозинофильным хемотаксисом. Дегрануляция увеличивает количество биологически активных веществ в слизистой оболочке полости носа, что способствует повышению проницаемости сосудов, секреции слизи, раздражению нервных окончаний. Сенсорные нервные волокна возбуждаются неспецифическими стимулами, передавая сигнал как на афферентные, так и эфферентные нервы (ретро­градный аксонный рефлекс). Как следствие – секреция нейропептидов (субстанция Р, нейрокинин А и др.), сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекреция слизи бокаловидными клетками и еще большее увеличение проницаемости мелких сосудов [13]. Клинически это проявляется основными назальными симптомами АР (чиханием, заложенностью носа, зудом и выделениями из носа).

На фоне длительной экспозиции аллергена усиливается образование цитокинов, к которым добавляются провоспалительные ИЛ-1-бета, ИЛ-6 и фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа). Воспалительный процесс усугубляется. В результате нейрогенного воспаления слизистая оболочка полости носа приобретает свойство гиперреактивности, когда при воздействии неспецифических, не связанных со значимым аллергеном стимулов (холодный или сухой воздух, резкий запах, табак) возникают симптомы АР.

В патогенезе АР имеет место релиз как Th1-, так и Th2-цитокинов. Некоторые из них, например ИЛ-6 и ФНО-альфа, проникая через гематоэнцефалический барьер, участвуют в когнитивных нарушениях при АР, что проявляется депрессивным состоянием, чувством тревоги или суицидальным поведением [8].

Вопросы, требующие решения

С диагностикой и лечением АР связано несколько проблем.

Во-первых, пациенты с перманентными симптомами АР часто не обращаются за медицинской помощью. Например, в Великобритании только 18% пациентов с хроническим ринитом, который беспокоил их в течение предшествующих двух лет, обратились к врачу общей практики, во Франции 19% из 230 пациентов с типичными симптомами АР никогда не обращались за медицинской помощью. В крупномасштабных европейских исследованиях показано, что 45–46% больных с основными клиническими проявлениями АР никогда не проходили комплексную диагностику по поводу данного заболевания [14]. Это связано с тем, что пациенты не осознают серьезность аллергического заболевания и не считают возможным тратить время на визит к врачу. Они не видят связи между назальными и экстраназальными проявлениями АР, самостоятельно пытаются подобрать в аптеке препараты симптоматической терапии.

Согласно имеющимся данным, в 2018 г. большинство пациентов с АР (69,5%) приобрели препараты исходя из собственных предпочтений, не поинтересовавшись мнением фармацевта. Оптимально подобрать медикаменты смогли только 14,9% из них. Предпочтения в отношении определенного медикаментозного средства при самостоятельном лечении 86,7% пациентов объяснили собственным положительным опытом, 4,2% – рекомендациями друзей или членов семьи, 3,5% – положениями инструкций к препаратам, 3,5% – стоимостью разных групп медикаментов. 2,8% больных подбирали лечение методом проб и ошибок [15].

Не следует забывать, что у пациентов с АР высок риск развития БА. Отсутствие медикаментозного контроля АР, недооценка больными тяжести состояния могут впоследствии привести к развитию плохо контролируемой БА [16]. При самолечении только 6,3% пациентов с АР и БА смогли сделать адекватный выбор медикаментозной терапии [15].

Во-вторых, не соблюдается стандарт диагностических мероприятий по выявлению аллергической патологии, закрепленный в клинических рекомендациях. Как показал анализ амбулаторной службы нескольких поликлиник Москвы, несмотря на наличие множества подробных руководств по диагностике и лечению АР, в 2017 г. комплексное обследование больных с подозрением на АР было проведено только в 6,5% случаев. В 52,7% диагноз поставлен эмпирически – на основании жалоб и анамнеза заболевания, кожные тесты были назначены 31,3% пациентов, риноцитограмма – 10,2%. Показатели общего и специфических IgE в сыворотке крови определены в 7,9% [17]. Как следствие – гиподиагностика АР, увеличение риска прогрессирования заболевания, возможность присоединения БА.

В-третьих, нарушаются схемы лечения пациентов. В соответствии с рекомендациями ARIA, терапия пациентов с АР и БА должна быть ступенчатой. Согласно данным за 2017 г., антигистаминные препараты (АГП) назначались только в 27,3% случаев, причем в 14% в виде монотерапии, аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) проводилась крайне редко (1,9%). Антагонисты лейкотриеновых рецепторов получили 9,7% пациентов (совместно либо с АГП, либо с интраназальными глюкокортикостероидами (ГКС)). Ирригационная терапия рекомендовалась в 35,6% случаев. Иные барьерные методы в назначениях отсутствовали. Лидирующие позиции занимали топические ГКС – 77,8% случаев, причем в 64% – в виде монотерапии [18].

Наконец, еще одна проблема связана с соблюдением врачебных рекомендаций. Даже при адекватной диагностике по выявлению значимого аллергена и хорошо подобранной комплексной терапии важно, чтобы пациент ежедневно принимал необходимые препараты в указанных дозах в течение всего периода лечения.

В Германии было проведено исследование уровня комплаентности приема АГП второго поколения (Эриус 5 мг один раз в сутки) взрослыми пациентами с АР. Установлено, что при длительности лечения 41,6 дня  98,1% пациентов соблюдали предписания врача. Сочетание АР с БА отрицательно влияло на приверженность терапии, скорее всего из-за большого количества принимаемых медикаментов. Низкий уровень комплаентности практически в два раза чаще встречался у пациентов с сопутствующей БА (3,1 против 1,8%). Половозрастные характеристики, продолжительность заболевания, выраженность назальных симптомов и уровень качества жизни в начале терапии на соблюдение режима лечения не влияли. При высокой комплаентности наблюдался хороший терапевтический эффект АГП. Исследователи также проанализировали соблюдение приема сублингвальной иммунотерапии (SLIT, sublingual immunotherapy) средней продолжительностью 23,36 недели. Высокий уровень комплаентности отмечался в  79,6% случаев, причем в отличие от лечения АГП пол (женский), выраженность назальных симптомов и сопутствующая БА положительно влияли на соблюдение режима лечения. В течение первого года терапии SLIT у 71% пациентов регистрировалась высокая приверженность, которая в последующие годы снижалась, что характерно для лечения многих хронических заболеваний [19].

Из сказанного следует, что без тесного взаимодействия между врачом и пациентом рассчитывать на достижение наилучшего результата сложно. Врач-аллерголог должен соблюдать алгоритм диагностических мероприятий, работать в команде с оториноларингологом, при необходимости со специалистами другого профиля – пульмонологом, офтальмологом, неврологом. При назначении терапии необходимо руководствоваться последними согласительными документами, чаще комбинировать базовую терапию с АСИТ, которая сегодня считается единственным методом, способным влиять на все патогенетические звенья развития заболевания и формировать иммунную толерантность к аллергенам (невосприимчивость к ним проявляется в отсутствии клинических симптомов АР). Фармакологическая промышленность, специализирующаяся на выпуске препаратов для АСИТ, активно использует последние достижения в области иммунологии и биоинженерии. Предлагаются новые пути введения препаратов, новые гипоаллергенные рекомбинантные производные аллергенов и иммуногенные пептиды, их комбинации с моноклональными антителами и др. [20].

Кроме того, необходимо учитывать психологию пациентов. Многие из них считают, что лечить АР необязательно, достаточно периодически использовать деконгестанты для устранения заложенности носа и выезжать за пределы региона постоянного проживания в период цветения растений. Убедить пациентов в необходимости лечения, а также снизить риск развития осложнений способны многократное напоминание о возможных негативных перспективах развития аллергического процесса, настойчивые рекомендации соблюдать предписанный режим лечения и постоянное динамическое наблюдение.

Лечение

При аллергическом рините применяется ступенчатая терапия, основанная на степени тяжести клинических симптомов. По достижении контроля симптомов объем назначаемых препаратов и их доза снижаются, в отсутствие контроля – увеличиваются.

Антигистаминные препараты второго поколения относятся к лекарственным средствам первой линии, назначаются при первых проявлениях заболевания и применяются в виде монотерапии или в комбинации с другими медикаментозными средствами, такими как блокаторы лейкотриеновых рецепторов, топические ГКС.

Эбастин (Эспа-Бастин, Герма­ния) – АГП второго поколения, выпускается в таблетированной форме по 10 и 20 мг. Действие препарата начинается через 1–3 часа после приема. В многочисленных исследованиях препарат продемонстрировал благоприятный профиль безопасности, высокую биодоступность. Скорость наступления клинического эффекта не зависит от приема пищи. Препарат совместим с алкоголем, не влияет на способность к управлению  транспортным средством. На фоне применения препарата отмечается регресс всех назальных проявлений при сезонном и круглогодичном АР [21]. Помимо селективного связывания с Н₁-гистаминовыми рецепторами эбастин снижает высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-альфа, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, ИЛ-8, что дополнительно обеспечивает противовоспалительный эффект и уменьшение хемотаксиса гранулоцитов, в том числе эозинофилов, в слизистую оболочку полости носа [22]. Это двойное действие современных АГП второго поколения более эффективно способствует регрессу обострения хронического воспалительного процесса при АР, а следовательно, предотвращению развития осложнений и присоединения других коморбидных состояний [23].

Заключение

Ведение больных АР достаточно сложная задача. Следует учитывать индивидуальные особенности пациентов, контролировать выполнение ими врачебных рекомендаций, обращать внимание на экстраназальные симптомы заболевания и соблюдать все этапы диагностических и лечебных мероприятий.