Иммунокомпрометированный пациент: современные возможности патогенетической иммунотропной терапии

В последние десятилетия одной из важнейших проблем системы здравоохранения во всем мире стал рост встречаемости заболеваний, связанных с нарушениями в системе иммунитета и торпидных к адекватной этиотропной терапии. Негативное с точки зрения работы иммунной системы влияние имеют как атмосферные факторы, продукты питания, так и сопутствующая патология, оказывающие сенсибилизирующее, иммунотоксичное и иммуносупрессивное воздействие [1]. Агрессивные факторы внешней среды, стресс, вредные привычки, необоснованно широкое применение антибактериальных препаратов, наличие очагов хронической инфекции и другие факторы привели к созданию прослойки населения, которая подвержена длительно и зачастую нетипично протекающим инфекционным заболеваниям. И если раньше такие пациенты встречались довольно редко, то на сегодняшний день их доля в реальной клинической практике составляет более 50% всех наблюдений.

Долгое время в нашей стране отмечалась негативная тенденция к необоснованному и некорректному назначению иммунотропного лечения клиницистами разного профиля (терапевтами, педиатрами, пульмонологами, акушерами-гинекологами, урологами, отоларингологами и врачами других специальностей) при подозрении на нарушения в работе иммунной системы при различных заболеваниях, не поддающихся терапии в рамках стандартов лечения или клинических рекомендаций. При этом редко, а на практике практически никогда не проводилось исследование состояния иммунной системы как до, так и после иммунотропного лечения, не учитывался факт наличия сопутствующих хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной этиологии, аллергических и аутоиммунных процессов, болезней нервной и эндокринной систем. Подобное некорректное отношение к проведению иммунотропной терапии, с одной стороны, является основной причиной отсутствия позитивного эффекта от проводимой иммунотропной терапии, поскольку иммунотропный препарат назначается вслепую, с другой – причиной обострения сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний других органов и систем, манифестации аутоиммунных заболеваний и аутовоспалительных синдромов у лиц с неучтенной генетической предрасположенностью. Как итог – ухудшение общего состояния пациента.

В 2023 г. было создано новое научное направление – адаптивная медицинская иммунология, в основе которого лежит изучение особенностей нарушений функционирования иммунной системы человека при остром или хроническом воздействии негативных внутренних и внешних, стрессорных, инфекционных и других факторов, в том числе урбанистических, на фоне которых возникают различные иммунозависимые заболевания. Основными целями специалистов в рамках профессиональных компетенций данного сообщества являются разработка новых комплексных, интеграционных, в том числе иммунотерапевтических подходов, адаптивно воздействующих на приобретенные нарушения функционирования иммунной системы, а также разработка профессиональных протоколов корректного назначения иммунотропного лечения при различных иммунозависимых заболеваниях. Основная задача – таргетное восстановление адекватного ответа иммунной системы на нетипично протекающий острый или хронический инфекционно-воспалительный процесс, а также нивелирование нарушений нервной и эндокринной систем, входящих в нейроиммуноэндокринный комплекс, с дальнейшим восстановлением физиологического баланса во взаимодействии иммунной, нервной и эндокринной систем, что должно способствовать формированию позитивной клинической эффективности и выходу пациентов в длительную клиническую ремиссию.

Адаптивная медицинская иммунология предполагает использование междисциплинарного подхода к созданию алгоритма комплексной диагностики иммунных, неврологических и эндокринных нарушений/расстройств и новых интеграционных терапевтических приемов, направленных на одновременное восстановление нормального функционирования иммунной, нервной и эндокринной систем при различных иммунозависимых заболеваниях, ассоциированных с эндокринопатиями и нейроиммуновоспалительными процессами у иммунокомпрометированных пациентов.

Благодаря активной просветительской и образовательной деятельности ведущих специалистов в области клинической иммунологии и аллергологии в рамках нового сообщества в реальной клинической практике наметилась положительная тенденция – все чаще клиницисты различных специальностей оперируют понятием «иммунокомпрометированный пациент», то есть пациент со слабостью системы иммунитета. Среди профессионального сообщества сформировалось понимание необходимости более деликатного и внимательного подхода к проведению терапевтических мероприятий у данной группы пациентов с обязательным привлечением к разработке эффективных лечебных стратегий врача аллерголога-­иммунолога.

К основным патологическим изменениям в иммунной системе и сопоставимым с ними клиническим критериальным признакам, характерным для иммунокомпрометированных лиц, относятся [2, 3]:

• приобретенные моно- и комбинированные иммунодефициты;
• интерферонопатии – дефектное функционирование системы интерферонов (ИФН): дефицит индуцированной продукции ИФН-α и ИФН-γ и их неадекватно низкий уровень в сыворотке крови;
• нарушения системы местного иммунитета слизистых оболочек и кожи, ассоциированные с персистирующим воспалением, со скрытым, латентным или манифестирующим аллергическим воспалением;
• нарушения микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, в том числе тонкой и толстой кишки;
• хронические нетипично протекающие инфекционно-воспалительные заболевания вирусной, бактериальной и грибковой этиологии, полиэтиологичные коинфекции в различных комбинациях и сочетаниях;
• рекуррентные вирусные и бактериальные инфекции различных органов и систем;
• латентные и/или активные рецидивирующие хронические герпесвирусные инфекции (вирус простого герпеса 1 типа (ВПГ1), вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ2), ВОЛ, вирус Эпштейна – Барр (ВЭБ), вирус человеческого герпеса 6 типа (ВЧГ6), вирус человеческого герпеса 7 типа (ВЧГ7), цитомегаловирус (ЦМВ)).

Особенностями клинической картины у иммунокомпрометированного больного являются:

• склонность к упорно рецидивирующим и/или вялотекущим инфекционно-воспалительным процессам любой локализации;
• нетипичное течение острых и хронических инфекционно-воспалительных процессов;
• резистентность к проводимой стандартной терапии – отсутствие ответа на лечение традиционными средствами;
• преобладание при инфекционно-воспалительных заболеваниях в качестве этиологических возбудителей оппортунистических или условно-патогенных микроорганизмов, а также патогенной флоры с атипичными биологическими свойствами;
• наличие множественной устойчивости к этиотропным противовирусным, антибактериальным и противогрибковым препаратам.

Основными клиническими признаками дефектного функционирования противоинфекционной иммунной защиты организма признаны [4]:

• повторные острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) различной этиологии;
• частые обострения хронического тонзиллита, хронических синуситов, хронического фаринготрахеита, хронического бронхита, повторные пневмонии;
• постинфекционный синдром астении, или синдром хронической усталости;
• частые рецидивы герпесвирусных инфекций, вызываемых ВПГ1, ВПГ2 и ВОЛ;
• атипично протекающие хронические активные герпесвирусные инфекции, вызываемые ВЭБ, ВЧГ6, ВЧГ7 и ЦМВ, на фоне которых отмечаются астенизация, быстрая утомляемость и физическая истощаемость – непереносимость физической нагрузки, ранее хорошо переносимой, снижение работоспособности, различные когнитивные расстройства (нарушение памяти, концентрации внимания, «туманная голова» или «туманный мозг»);
• рецидивирующая гнойная инфекция кожи (хроническая пиодермия, хронический фурункулез, в том числе абсцедирующий, и т.д.);
• тяжелые гнойно-бактериальные инфекции (сепсис, деструктивная пневмония, гематогенный остеомиелит, острый местный или разлитой перитонит и т.д.);
• рецидивирующие обострения хронических заболеваний различных органов и систем.

Патогенетическую основу вышеперечисленных проблем составляют различные интерферонопатии. Интерфероны играют центральную роль в иммунной защите против вирусной и бактериальной инфекций, а также осуществляют координацию работы клеток иммунной системы [5].

Многочисленными исследованиями убедительно показано существование вторичных, приобретенных нарушений в системе ИФН, которые влекут за собой снижение противовирусной резистентности. Так, вирусы используют различные контрмеры для борьбы с системой ИФН и способны повреждать синтез и продукцию ИФН на разных этапах интерфероногенеза, а тяжелые вирусные инфекции приводят к ее истощению и, как следствие, присоединению вторичной инфекции. Формируется своего рода замкнутый круг, разорвать который возможно только при условии грамотного и корректного использования иммунотропных препаратов [6].

Коррекция различных интерферонопатий и связанных с ними клинических нарушений возможна только с помощью либо препаратов заместительной терапии, либо индукторов ИФН.

Одним из наиболее перспективных и эффективных низкомолекулярных индукторов ИФН является Циклоферон (меглюмина акридонацетат, метилглукамина акридонацетат, ООО НТФФ «Полисан», Санкт Петербург). Многочисленные фармакологические эффекты Циклоферона – противовирусная активность, противовоспалительное действие, полифункциональность – успешно сочетаются с высоким профилем безопасности, обусловленным низкой токсичностью, отсутствием метаболического расщепления в печени, аллергенного, мутагенного и эмбриотоксического воздействия на организм [7].

В доступной литературе опубликованы результаты многочисленных исследований, доказывающие его высокую эффективность при лечении ОРВИ [8], герпетической инфекции [9–11], а также обосновывающие его эффективность у иммунокопрометированных пациентов с аллергическими заболеваниями, в частности с аллергическим ринитом (АР) [12]. Данный препарат хорошо зарекомендовал себя и широко используется в аллергологической практике в профилактических целях для предупреждения ОРВИ-обострения АР [13, 14].

У иммунокомпрометированных пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями, в частности АР и бронхиальной астмой (БА), использование препарата Циклоферон обоснованно и эффективно, что подтверждено в ряде клинических исследований, и предполагает несколько вариантов.

1. Использование Циклоферона с целью предупреждения ОРВИ и обострения АР. В период эпидемических вспышек ОРВИ рекомендуется профилактический прием препарата Циклоферон у иммунокомпрометированных больных АР с целью предупреждения ОРВИ и обострения заболевания по схеме: таблетки 150 мг перорально по 0,3 г один раз в день на 1, 2 ,4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23-е сутки, на курс – 20 таблеток [15].
2. Использование Циклоферона у иммунокомпрометированных больных с обострением АР на фоне ОРВИ для лечения ОРВИ и профилактики развития БА.

У иммунокомпрометированных пациентов с АР на фоне ОРВИ с/без обострения БА, в том числе осложненных бактериальной инфекцией, рекомендуется использование Циклоферона по схеме: 125 мг/мл внутримышечно по 2 мл один раз в день ежедневно в течение десяти дней. При использовании данной схемы показана высокая эффективность, которая проявляется в снижении потребности в фармакотерапии ОРВИ, частоты проведения сопутствующей антибактериальной терапии, а также риска осложнений и возможных госпитализаций [16].

3. Использование локальной иммунотерапии с применением Циклоферона у иммунокомрометированных больных АР с/без БА.

Суть метода заключается во введении раствора Циклоферона, в разведении физиологическим раствором в соотношении 2:1 (2 мл циклоферона + 1 мл физиологического раствора), на слизистую оболочку носа через небулайзер [12] или нанесении линимента Циклоферона тонким слоем на слизистую оболочку преддверия носовой полости два раза в сутки на протяжении 15 дней. В данном случае курсовое лечение рекомендуется проводить несколько раз в год (в осенне-зимний период и в период паллинации причинно-значимых растений или обострения) совместно с базовой противовоспалительной терапией. Использование препарата в виде раствора 125 мг/мл является одинаково эффективным для коррекции проявлений «инфекционного синдрома» как при внутримышечном, так и при ингаляционном пути введения. Однако отмечается большая эффективность в воздействии на параметры «аллергического синдрома», то есть активности основного процесса после проведенной локальной иммунотерапии [17].

4. Циклоферон в схемах аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) у иммунокомпрометированных пациентов с АР.

Одним из наиболее перспективных направлений использования препарата Циклоферон является комбинированное использование локальной иммунотерапии с АСИТ. С патогенетической точки зрения комбинация двух видов иммунотропного лечения обладает синергичным эффектом в отношении повышения эффективности АСИТ, что особенно актуально у иммунокомпрометированных пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями [18].

Метод заключается в доставке раствора Циклоферона в дозе 125 мг/мл, в разведении физиологическим раствором в соотношении 2:1 (2 мл циклоферона + 1 мл физиологического раствора), на слизистую оболочку носа через небулайзер. Показаниями для использования метода является наличие вирус-ассоциированного АР, то есть АР у иммунокомпрометированного пациента. Ингаляции проводятся через день на фоне проведения АСИТ. На курс рекомендуется десять процедур, суммарная доза Циклоферона на курс – 1250 мг [17].

Таким образом, в настоящее время иммунокомпрометация является актуальной проблемой здравоохранения, игнорировать которую уже невозможно. С этой точки зрения разработка новых эффективных программ иммунокоррекции с использованием современных, эффективных и безопасных иммунотропных препаратов – ключевая задача фармакотерапии. Обширная доказательная база позволяет рекомендовать препарат Циклоферон в различных схемах иммунотропного лечения, однако необходим грамотный, дифференцированный и персонифицированный подход в каждом конкретном клиническом случае.