Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: вопросы, которые задают пациенты и врачи

Таблица 1. Основные причины рефлюкс-подобных симптомов и соответствующие диагностические исследования (адаптировано из [16])

Таблица 2. Критерии скрининга ПБ (адаптировано из [28])

Рис. 1. Концептуальная матрица физиологических факторов, влияющих на основные синдромы ГЭРБ (адаптировано из [32])

Таблица 3. Калькулятор Lyon score (адаптировано из [33])

Таблица 4. Интерпретация результатов Lyon score (адаптировано из [33])

Рис. 2. Ларингоскопия, осмотр и заключение профессора К.И. Нестеровой: утолщение голосовых складок, неравномерность окраски, гиперемия и отек голосовых складок

Рис. 3. ЭГДС на аппарате Olympus EVIS EXERA III (CV-190), осмотр и заключение Л.И. Телятниковой: недостаточность кардии, Hill-3; эрозивный рефлюкс-эзофагит, степень В по Hoshihara; дуоденогастральный рефлюкс; рефлюкс-гастрит с тотальным поражением желудка

Введение

Согласно современным представлениям, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое заболевание, характеризующееся первичными нарушениями моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, функции пищеводно-желудочного перехода и наличием патологического гастроэзофагеального рефлюкса. Состав рефлюкcата может быть как желудочным, так и смешанным, включая дуоденальное содержимое при сопутствующем дуоденогастральном рефлюксе [1].  ГЭРБ является наиболее распространенным кислотозависимым заболеванием пищеварительной системы, связанным со снижением качества жизни пациентов и с риском развития таких серьезных осложнений, как пищевод Барретта (ПБ) и ассоциированная с ним аденокарцинома пищевода [2]. По данным отечественных эпидемиологических исследований, в том числе метаанализа, включившего 34 192 пациента, обобщенная распространенность симптомов ГЭРБ (изжога и/или регургитация один раз в неделю и чаще) составляет 25,6% среди посетителей амбулаторных медицинских учреждений (95%-ный доверительный интервал (95% ДИ) 17,913–34,147) [3]. ГЭРБ имеет как классические пищеводные симптомы и синдромы, так и ряд внепищеводных проявлений, что создает определенные трудности при диагностике и терапии пациентов [1, 4, 5]. В настоящей публикации рассматриваются наиболее часто встречающиеся вопросы, возникающие как у пациентов, так и у врачей в процессе курации больных, через призму клинических примеров.

Клиническое наблюдение 1

Пациент, 50 лет, с 12-летним анамнезом изжоги, ощущением кислоты во рту. Не реже раза в год проходит эндоскопическое обследование верхних отделов пищеварительного тракта, при этом дважды за период наблюдения был диагностирован эрозивный эзофагит степени А, однократно – степени В по Лос-Анджелесской классификации. Пациент принимает антацидные препараты 1–2 раза в неделю, а также ингибиторы протонной помпы (ИПП) – омепразол, эзомепразол, рабепразол курсами от двух недель до трех месяцев.

Вопрос пациента 1. У меня была изжога при весе на 10 кг меньше нынешнего. Почему каждый раз врачи говорят о необходимости снижения веса? (Вес в настоящее время 121 кг при росте 175 см, индекс массы тела – 39,5.)

Ожирение является независимым фактором риска развития ГЭРБ и более тяжелого ее течения с высокой вероятностью формирования эрозивной формы заболевания и ПБ [6–8]. К ведущим механизмам развития ГЭРБ при ожирении относят как механический фактор, определяющий повышение внутрибрюшного и интрагастрального давления, так и прежде всего гормональную активность висцеральной жировой ткани с изменением выработки адипокинов и системным воспалением, что ассоциировано не только с усугублением имеющихся моторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но  и со снижением резистентности слизистой оболочки пищевода к воздействию агрессивных молекул рефлюксата [6, 9].

Вопрос пациента 2. Научился справляться с симптомами с помощью антацидов (на фоне приема ИПП потребность в приеме антацидов не чаще двух раз в неделю). Почему необходимо увеличить дозу антисекреторных средств?

В соответствии с клиническими рекомендациями ИПП являются препаратами выбора и должны быть назначены всем пациентам независимо от формы заболевания, в то время как доза и продолжительность терапии определяются тяжестью структурных изменений со стороны слизистой оболочки пищевода. Антацидные препараты носят вспомогательный характер и обеспечивают краткосрочное купирование симптомов, не влияя на заживление эрозий и риск формирования осложнений [1].

Вопрос пациента 3. Насколько эффективно и безо­пасно оперативное лечение ГЭРБ?

Согласно Российскому консенсусу по стандартизации показаний к хирургическому лечению ГЭРБ, при правильном отборе и обследовании пациентов результаты хирургического и медикаментозного лечения сопоставимы. Хирургическое лечение должно проводиться в специализированном стационаре только после обследования, подтвердившего диагноз ГЭРБ [10].

Пациенту проведены эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) (на фоне приема эзомепразола 20 мг за 30 минут до завтрака): выявлен рефлюкс-эзофагит степени А по Лос-Анджелесской классификации, дуо­деногастральный рефлюкс; ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: ультразвуковые признаки диффузных изменений в печени, поджелудочной железе.

Вопрос врача 1. ИПП не обеспечивают полного контроля над симптомами и течением эзофагита.Нужны ли дополнительные обследования?

Следует отметить, что исследование проводили на фоне антисекреторной терапии. Вероятно, обнаружение при ЭГДС эрозивного эзофагита степени А  по Лос-Анджелесской классификации не отражает истинной выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода в условиях без приема ИПП. Ранее при ЭГДС был обнаружен эрозивный эзофагит степени В, что не требует пересмотра диагноза в соответствии с положениями Лионского консенсуса [11]. Тем не менее при неполном ответе на терапию ИПП необходимо:

1. Оценить приверженность больного лечению. Принимает ли пациент препарат в полной суточной и курсовой дозировке, соблюдает ли рекомендации по времени приема (для большинства ИПП – за 30 минут до еды). Приверженность лечению обратно коррелирует с частотой и выраженностью симптомов [12]. Исследования демонстрируют, что уровень приверженности лечению у больных ГЭРБ остается низким и не отличается существенно у пациентов с эрозивной и неэрозивной формами болезни [13, 14]. Есть данные, что пациенты склонны использовать ИПП по мере необходимости, определяя режим приема опытным путем [14].
2. Убедиться в том, что симптоматика обусловлена именно ГЭРБ, а не другим заболеванием со схожими симптомами (табл. 1). У тех пациентов, у которых отсутствуют эндоскопические изменения, характерные для ГЭРБ, необходимо провести дифференциальный диагноз с другими эзофагитами, а также с функциональными заболеваниями пищевода, в том числе функциональной изжогой и гиперсенситивным пищеводом [15].
3. Учитывать метаболизм ИПП. При наличии подтвержденной ГЭРБ рекомендовано назначить ИПП, метаболизм которого не зависит от генетических особенностей пациента. Выраженность антисекреторного эффекта у быстрых метаболизаторов ниже, чем у медленных метаболизаторов [17].
4. Рассмотреть тактику расширения терапевтических возможностей.

Вопрос врача 2. ИПП не обеспечивают полного контроля над симптомами и течением эзофагита. Что необходимо назначить?

В соответствии с клиническими рекомендациями для повышения эффективности курации пациентов целесообразно включение в комплексную терапию прокинетиков и эзофагопротектора. Данный подход позволяет воздействовать на различные звенья патогенеза ГЭРБ [1].

Возможности применения прокинетиков при лечении ГЭРБ обусловливаются их способностью влиять на важные звенья патогенеза заболевания: они способствуют восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, регулируют моторно-эвакуаторную функцию органов гастро­эзофагеальной зоны, повышая тонус нижнего пищеводного сфинктера и улучшая пищеводный клиренс вследствие стимуляции двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта. Наибольший эффект прокинетики оказывают при сочетании ГЭРБ и функциональной диспепсии [1, 18].

Второй группой, улучшающей эффективность терапии, являются эзофагопротекторы. Повреждение слизистой оболочки пищевода рассматривается как нарушение баланса между факторами агрессии и факторами защиты [19, 20]. Назначение ИПП в сочетании с прокинетиками снижает воздействие агрессивных факторов, тогда как назначение эзофагопротекторов позволяет повысить резистентность слизистой оболочки пищевода к воздействию агрессивных молекул рефлюксата [1, 18, 20, 21].

На сегодняшний день группа эзофагопротекторов представлена медицинским изделием Альфазокс® – биоадгезивная формула, состоящая из фиксированного комплекса гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата, растворенных в биоадгезивном носителе (полоксамер 407) [22, 23], обеспечивает защиту слизистой оболочки желудка и пищевода, способствует снижению воспаления и заживлению эрозий пищевода. Эффективность препарата Альфазокс® в комбинации с ИПП в сравнении с монотерапией ИПП неоднократно была продемонстрирована в рамках клинических исследований на популяциях пациентов с типичными формами ГЭРБ [21–27]. Метаанализ трех исследований с участием 181 человека, посвященный оценке эффективности комбинированной терапии эзофагопротектором и ИПП у пациентов с эрозивной формой ГЭРБ, продемонстрировал, что эффективность комбинированной терапии эзофагопротектором и ИПП через четыре недели лечения превосходит таковую при монотерапии ИПП в отношении эпителизации эрозивных дефектов слизистой оболочки пищевода (р = 0,003), однако статистически достоверно не отличается при купировании изжоги [28].

Таким образом, тактика врача в представленном клиническом случае состоит в модуляции факторов риска заболевания, повышении приверженности пациента к соблюдению немедикаментозных и медикаментозных рекомендаций к терапии, назначении комбинированной терапии, включающей ИПП в необходимой курсовой дозе и эпителий-протективную терапию, а также в устранении причин патологического дуоденогастрального рефлюкса.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка, 32 года, с более чем трехлетним анамнезом изжоги, беспокоящей ее днем один-два раза в неделю и изредка (не чаще раза в месяц) в ночное время. Вредные привычки: курение (одна пачка в пять-шесть дней). Возникновение симптомов связывает с погрешностями в питании (нерегулярный прием пищи, фастфуд). Дважды была выполнена ЭГДС с выявлением признаков недостаточности кардии, катарального эзофагита, эритематозной гастропатии.

Вопрос пациентки 1. Зачем принимать назначенные врачом ИПП дольше двух недель, если нет эрозий?

Наличие классических проявлений ГЭРБ, таких как изжога и кислотная регургитация, не коррелирует со степенью поражения пищевода [5, 29]. Назначение ИПП является терапией выбора среди всех пациентов с ГЭРБ, вне зависимости от формы заболевания, а при неэрозивной форме продолжительность лечения должна быть не менее четырех недель. Это необходимо для восстановления структуры слизистой оболочки пищевода и создания основы для последующего безрецидивного течения заболевания при устранении факторов риска [1].

Вопрос пациентки 2. Есть ли у меня риск осложненного течения заболевания?

Единственным фактором риска осложненного течения ГЭРБ у данной пациентки является курение, которое связано с повышенным риском развития ПБ и ассоциированной с ним аденокарциномы пищевода [30]. Риск формирования ПБ увеличивается с ростом стажа курения (по показателю индекса пачка/лет) (p < 0,01) и одновременно снижается с длительностью отказа от сигарет (p = 0,01) [31]. Таким образом, пациентке рекомендован отказ от курения для снижения вероятности развития ПБ и аденокарциномы пищевода (АКП). Обобщенные данные о критериях скрининга ПБ, предложенные различными профильными сообществами, представлены в табл. 2.

Вопрос врача 1. Не является ли наличие изжоги проявлением функционального заболевания?

На сегодняшний день ГЭРБ рассматривается как заболевание с различными фенотипами (рис. 1), в том числе с преобладанием кислого рефлюкса, слабокислого рефлюкса, с превалирующей висцеральной гиперчувствительностью, моторными нарушениями и непищеводными проявлениями заболевания [32]. Безусловно, в связи с отсутствием убедительных эндоскопических данных для ГЭРБ данной пациентке требуется проведение 24–48-часовой рН-импедансометрии, чтобы доказать наличие патологического рефлюкса.

По данным 48-часовой pH-импедансометрии, у пациентки общее количество эпизодов рефлюкса превышало 80 в сутки, время экспозиции кислоты в пищеводе (рН < 4) составляло 6% от оцениваемого времени, а уровень базового ночного импеданса – 2200 Ом. При расчете баллов по калькулятору Lyon score (табл. 3, 4) значение составило 9 баллов, что соответствует критериям патологического гастроэзофагеального рефлюкса и убедительно подтверждает наличие ГЭРБ [33].

В последние годы также была предложена еще одна шкала – Milan score, основанная на данных манометрии пищевода высокого разрешения и предназначенная для количественной оценки нарушения антирефлюксного барьера. Исследования демонстрируют, что комбинированное использование Миланской и Лионской шкал позволяет повысить точность диагностики и предсказательную ценность в отношении эффективности терапии ГЭРБ [33].

С учетом наличия неэрозивной формы ГЭРБ (НЭРБ) оптимальной терапевтической стратегией является назначение ИПП в сочетании с эзофагопротектором для достижения контроля симптомов и снижения выраженности синдрома повышенной эпителиальной проницаемости, который рассматривается как один из ключевых патогенетических механизмов НЭРБ. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование продемонстрировало, что применение препарата Альфазокс® в течение 15 дней в комбинации с ИПП при лечении пациентов с НЭРБ позволяет достичь значимого и быстрого облегчения симптомов. Синергический эффект эзофагопротектора и ИПП свидетельствует, что защита слизистой оболочки в сочетании с подавлением кислотопродукции может облегчать симптомы НЭРБ и улучшать качество жизни у большего числа пациентов, снижая частоту случаев неэффективности терапии [25].

Таким образом, тактика в представленном клиническом случае состоит в отказе от курения со стороны пациентки (фактор риска ГЭРБ и ее осложненного течения); выявлении продуктов-триггеров, провоцирующих симптомы, и формировании полезных пищевых привычек; назначении комбинации ИПП в необходимой курсовой дозе (четыре недели) и эзофагопротектора как меры повышения резистентности слизистой оболочки пищевода.

Клиническое наблюдение 3

Пациент, 34 года, с восьмилетним анамнезом изжоги, которую он купирует антацидами, альгинатами. Один-два раза в год принимает ИПП (омепразол, эзомепразол, рабепразол) курсами в течение четырех недель, а также эпизодически «по требованию». За последний год трижды проходил лечение у оториноларинголога в связи с тонзиллитом (чувство першения в горле, осиплость голоса при отсутствии заложенности носа, повышение температуры). После выполнения ларингоскопии (рис. 2) оториноларингологом были рекомендованы консультация гастроэнтеролога и эндоскопическое исследование. Проведена видеоэзофагогастродуоденоскопия (рис. 3) аппаратом экспертного класса (Olympus EVIS EXERA III  (CV-190).

Вопрос пациента. В чем причина появления ларингеальных симптомов?

Согласно Монреальской классификации симптомов ГЭРБ, внепищеводные проявления ГЭРБ подразделяются на две группы: к первой относят симптомы, связь которых с ГЭРБ уже установлена (хронический кашель, связанный с рефлюксом, хронический ларингит, бронхиальная астма и эрозии эмали зубов); ко второй – проявления, связь которых с ГЭРБ лишь предполагается (фарингит, синуситы, идиопатический легочный фиброз, рецидивирующий средний отит) [4]. Формирование внепищеводных, прежде всего ларингофарингеальных, симптомов ГЭРБ связывают с двумя основными механизмами: прямым (аспирационным) и косвенным (через иннервацию блуждающим нервом). Прямой механизм связан с ларингофарингеальным («высоким») рефлюксом (ЛФР) – аспирацией кислого или смешанного содержимого, способствующей прямому повреждению эпителия гортани, трахеи, бронхов и легочной ткани из-за меньшей его устойчивости к агрессивному воздействию рефлюксата. Это создает условия для формирования хронического воспаления и раздражения нервных окончаний в зоне повреждения. Косвенный механизм обусловлен общей иннервацией пищевода, органов дыхательной и сердечно-сосудистой систем через блуждающий нерв. ЛФР оказывает стимулирующее действие на вагусную рефлекторную дугу, и на этом фоне возникают кашель, боль в груди сердечного типа или спазм бронхов. Изменение градиента давления между брюшной и грудной полостями во время акта кашля может вызвать порочный круг кашля и рефлюкса [34].

Согласно рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA, 2023), Дубайскому и Сан-Диегскому консенсусам, при наличии ЛФР требуются междисциплинарный подход и убедительные данные в отношении наличия ГЭРБ [33–35]. Наиболее достоверным инструментальным методом верификации считается 24–48-часовая гипофарингеально-пищеводная многоканальная  pH-импедансометрия [34, 37]. В то же время в ряде стран применяется неинвазивный скрининговый метод – определение пепсина в слюне, который может указывать на заброс желудочного содержимого в полость рта и верхние отделы дыхательных путей [38].

Вопрос врача. Есть ли особенности терапии ГЭРБ с внепищеводными симптомами?

Хотя антисекреторная терапия с использованием ИПП и является терапией первой линии в рамках индукции и поддержания ремиссии ГЭРБ [1], ее эффективность у пациентов с внепищеводными симптомами ГЭРБ субоптимальна: у 50% больных не отмечается клинического ответа на лечение в течение 8–12 недель, а у 15% наблюдается лишь частичное улучшение симптомов [39, 40]. Результаты двух метаанализов также не продемонстрировали существенной пользы от монотерапии ИПП у данной категории больных [41, 42]. В этой связи перспективным направлением является включение в комплексную терапию эзофагопротекторов, обладающих обволакивающим действием и формирующих механический барьер, защищающий слизистую оболочку пищевода и гортани от агрессивных компонентов рефлюксата [43–46].

Клинические исследования, в том числе отечественное исследование «Экстразокс», демонстрируют, что добавление эзофагопротектора к стандартной терапии ГЭРБ способствует выраженному регрессу как пищеводной, так и внепищеводной симптоматики при анализе динамики показателей шкалы симптомов рефлюкса RSI (Reflux Symptom Index), уменьшению ларингоскопических признаков ЛФР по шкале признаков рефлюкса RFS (Reflux Finding Score), а также снижению потребности в антацидах по сравнению с монотерапией ИПП [43, 45, 46]. При этом, по результатам исследования «Экстразокс», у 42,7% (95% ДИ 38,5–46,9) отмечалось полное исчезновение экстраэзофагеальных симптомов ГЭРБ (опросник RSI – 0 баллов) на фоне комплексной терапии ИПП и эзофагопротектором [43].

Особого внимания заслуживает форма Альфазокс табс®, содержащая комбинацию гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата, в виде медленно растворяющихся таблеток для рассасывания. Такая форма обеспечивает длительный контакт активных компонентов со слизистой оболочкой глотки, способствует формированию устойчивой защитной пленки, предотвращающей контакт с соляной кислотой и пепсином, ускоряет заживление поврежденных тканей, стимулирует слюноотделение и снижает сухость и раздражение слизистой [47–49].

Формирование протективного слоя на поверхности слизистой оболочки гортани при применении Альфазокс табс® обеспечивает дополнительную защиту от агрессивных факторов рефлюксата и способствует ускорению процессов репарации. Это обосновывает целесообразность раннего назначения комбинированной терапии – ИПП в сочетании с эзофагопротектором – у пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ для повышения эффективности курации и улучшения прогноза [43].

Таким образом, тактика врача в представленном клиническом случае состоит в назначении ИПП в адекватных суточной и курсовой дозировках, а также добавлении к терапии эзофагопротектора.

Заключение

Наибольшие сложности в курации больных ГЭРБ создают трудности проведения дифференциального диагноза при отсутствии убедительных эндоскопических признаков, что обусловливает необходимость комплексного обследования при подозрении на внепищеводные проявления заболевания с учетом особенностей ведения пациентов с неполным ответом на терапию ИПП. Самые часто встречающиеся вопросы, с которыми сталкиваются клиницисты в реальной клинической практике, касаются рационального выбора антисекреторной терапии, а также места применения прокинетиков и эзофагопротектора в комплексной терапии ГЭРБ.

Информация о финансировании. Статья подготовлена в рамках выполнения работ по государственному заданию Минздрава России «Разработка метода неинвазивной диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ» (номер гос. регистрации: №125050605846-4 от 06.05.2025 г.).