Эффективность и безопасность пантопразола в лечении пациентов с кислотозависимыми заболеваниями в России: многоцентровое наблюдательное исследование

Рис. 1. Структура основных диагнозов пациентов, имеющих показания к приему ИПП

Рис. 2. Структура внепищеводных симптомов

Рис. 3. Ежедневный объем лекарственной нагрузки с учетом сопутствующей терапии

Таблица 1. Структура жалоб на момент до начала терапии (у одного пациента может наблюдаться несколько жалоб)

Рис. 4. Доли аспектов повседневной жизни, на которые заболевание оказывает негативное влияние

Таблица 2. Результаты контрольной ЭГДС

Рис. 5. Продолжительность и режим терапии препаратом Нольпаза®

Таблица 3. Структура основных диагнозов

Таблица 4. Структура жалоб на момент до начала терапии (у одного пациента может наблюдаться несколько жалоб)

Рис. 6. Наличие жалоб после терапии

Рис. 7. Структура выявленных изменений

Рис. 8. Данные ЭГДС на момент окончания терапии

Введение

На сегодняшний день в структуре заболеваний терапевтического профиля одно из передовых мест занимает группа кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) [1]. Широкое распространение КЗЗ в популяции в сочетании с характерным разнообразием клинических проявлений, длительностью течения и затяжными обострениями обуславливают частую обращаемость больных за медицинской помощью, а также значительно снижают качество жизни пациентов [2–4].

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются золотым стандартом лечения КЗЗ, что отражено в релевантных клинических рекомендациях [5–8].

С апреля по июнь 2021 г. в рамках многоцентровой программы EXPERT были оценены эпидемиологические параметры 9150 пациентов из 94 городов РФ в возрасте от 18 лет и старше, имеющих показания к назначению ИПП в реальной клинической практике. Мужчины и женщины в возрасте старше 25 лет составили 85,41%, большинство из которых возраста 25–45 лет (33,98%). Более чем в 60% случаев назначение ИПП приходилось на несколько основных нозологий (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), гастриты различных форм и дуоденит (рис. 1)).

Самым частым диагнозом, при котором назначали ИПП, является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (29,39%), из которых 40,91% случаев ГЭРБ без эзофагита и 59,09% случаев ГЭРБ с эзофагитом. 

У 1991 (21,75%) пациента, имеющего показания к приему ИПП, наблюдались внепищеводные симптомы, такие как бронхолегочный синдром (37,77%), оториноларингологический синдром (25,77%), кардиальный синдром (17,78%), анемический синдром (12,51%) и стоматологический синдром (6,18%) (рис. 2).

Важно, что половина пациентов, принимавших ИПП, имели сопутствующие заболевания, среди этих пациентов почти 75% ежедневно принимали три и более препарата одновременно (рис. 3).

Стоит отметить, что самым часто назначаемым ИПП являлся пантопразол. Пантопразол занимает особое место среди различных представителей ИПП благодаря особенностям его фармакокинетики и фармакодинамики. Так, площадь под кривой (AUC), коррелирующая с выраженностью кислотосупрессивного эффекта, у пантопразола существенно выше, чем у других ИПП [3, 9]. Помимо этого, пантопразол оказывает более длительный антисекреторный эффект, поскольку он единственный из всех ИПП связывается как с цистеином 813, так и с глубоколежащим цистеином 822 [9, 10]. Из всех ИПП пантопразол в наименьшей степени блокирует изофермент CYP2C19, участвующий в метаболизме многих лекарственных препаратов, что делает лекарственное взаимодействие с ними минимальным [11].

С учетом высокой частоты применения пантопразола для терапии КЗЗ в реальной клинической практике терапевтов и гастроэнтерологов, в период с октября 2021 г. по март 2022 г. проведено многоцентровое наблюдательное исследование EXPERT II, в котором было получено более 14 000 обезличенных анкет с медицинскими данными пациентов с КЗЗ.

Цель исследования – оценка клинического эффекта и приверженности к терапии пантопразолом (Нольпаза®) у пациентов с КЗЗ в реальной клинической практике.

Критерии включения:

• возраст пациентов – от 18 до 79 лет включительно;
• пациенты с диагнозами ГЭРБ, в том числе эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), эрозивный гастрит (в фазе обострения), в том числе связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); пациенты с показанием к проведению эрадикации Helicobacter pylori (в комбинации с антибактериальными средствами);
• пациенты, которые принимают/принимали препарат Нольпаза® в таблетках в дозировках и по показаниям, указанным в инструкции по применению;
• пациенты, которые письменно выразили согласие на участие в наблюдательном исследовании, подписав форму добровольного информированного согласия на участие в исследовании и на передачу и обработку деперсонифицированных медицинских данных.

Материал и методы

Сбор данных для последующего анализа проводили с использованием специально разработанных электронных анкет – эИРК для двух групп.

Анализировались две отдельные группы паци­ентов:

• пациенты с ГЭРБ, получающие терапию препаратом Нольпаза®;
• пациенты с ЯБ/эрозивным гастритом и пациенты с показанием к проведению эрадикации H. pylori, получающие терапию препаратом Нольпаза® в составе схемы эрадикационной терапии.

В электронной анкете собирали данные пациентов обеих групп:

ретроспективные данные (на момент до начала терапии препаратом Нольпаза®): демографические и антропометрические данные (возраст, пол, рост, вес); основной диагноз; жалобы на момент до начала терапии; аспекты повседневной жизни, на которые заболевание оказывает негативное влияние; данные эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) на момент до начала терапии (при их наличии); режим дозирования препаратом Нольпаза®;

данные на момент через четыре недели от начала терапии или ранее, в случае окончания терапии препаратом Нольпаза®: длительность терапии препаратом Нольпаза®; жалобы в динамике; динамика негативного влияния заболевания на повседневную жизнь; результаты ЭГДС в динамике (при их наличии); оценка удовлетворенности терапией врача и пациента и приверженности пациента.

В группе пациентов с ЯБ/эрозивным гастритом и пациентов с показанием к проведению эрадикации H. pylori, получающих терапию препаратом Нольпаза® в составе схемы эрадикационной терапии, дополнительно анализировали данные обследования на H. pylori на момент до начала терапии и в динамике через четыре недели от начала терапии или ранее, в случае окончания терапии препаратом Нольпаза®.

На момент начала исследования пациенты принимали пантопразол (Нольпаза®) и добровольно подписали информированное согласие на участие в наблюдательной программе.

Лечение назначалось в соответствии с клиническими рекомендациями, инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата и рутинной практикой, принятой в лечебном учреждении.

Во время терапии врач оценивал любые жалобы и объективные нежелательные реакции (НР), в том числе серьезные и непредвиденные, возможно связанные с препаратом Нольпаза®, если такие имели место на фоне получаемого лечения.

При необходимости врач назначал комплексно всю необходимую дополнительную терапию и рутинные процедуры.

Результаты

Группа 1. Пациенты с ГЭРБ, получающие терапию препаратом Нольпаза®

По результатам проведенного исследования было проанализировано 7966 анкет пациентов с диагнозом ГЭРБ с эзофагитом (52,5%) или без него (47,49%).

В исследовании участвовали женщины и мужчины, количество которых было примерно одинаковым (50,49 и 49,51% соответственно). Средний возраст составил 45 лет, почти половина (48,37% пациентов с ГЭРБ) всех пациентов находилась в возрастной группе 18–44 лет. Минимальный возраст – 18 лет, максимальный – 79 лет.

До начала терапии препаратом Нольпаза® почти все пациенты предъявляли жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (табл. 1).

Наиболее частыми жалобами были изжога и отрыжка, а также боль в эпигастральной/подложечной области и кислый или горький привкус во рту, что является патогномоничным для ГЭРБ.

По результатам проведенного исследования, отмечалось значительное сокращение числа жалоб у пациентов со стороны ЖКТ на фоне терапии препаратом Нольпаза®. Полное отсутствие жалоб отметили 65,79% пациентов, 33,45% – улучшение с частичным сохранением жалоб, полностью сохранялись жалобы лишь у 60 (0,76%) пациентов.

До начала терапии 96% пациентов отмечали снижение качества жизни в связи с заболеванием и выделяли ряд аспектов повседневной жизни, на которые заболевание оказывает негативное влияние (рис. 4).

Пациенты чаще всего отмечали негативное влияние заболевания на прием пищи (25,39%), сон (20,08%), физические упражнения (14,91%), что, несомненно, указывает на социальную значимость заболевания. Обращает внимание относительно частое указание негативного влияния заболевания на работу (17,93%), что может привести к экономическим потерям.

После проведенного лечения препаратом Нольпаза® 99,26% пациентов отметили положительное влияние на качество жизни, из них 40,8% заявили об отсутствии, а 55,8% – о значительном снижении негативного влияния заболевания на повсе­дневную жизнь. Полученные данные коррелируют со значительным снижением жалоб со стороны ЖКТ у пациентов после проведенного лечения.

В ходе наблюдения была возможность объективно оценить эффективность терапии по результатам лечения на основании сравнения данных первичной и контрольной ЭГДС более чем у половины пациентов – 4715 (59,19%) человек (табл. 2).

Анализ данных ЭГДС (табл. 2) на момент окончания терапии препаратом Нольпаза® показал, что положительная динамика отмечалась в 99,8% случаев (полная эндоскопическая ремиссия наблюдалась у 69,03% пациентов, частичная ремиссия – у 30,77% пациентов). Отсутствие динамики и отрицательная динамика составили лишь 0,19%.  Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности препарата Нольпаза®.

В рамках программы была проанализирована рекомендованная схема приема препарата Нольпаза® при лечении ГЭРБ по дозам и кратности:

• 20 мг один раз в сутки принимали 9,73% исследуемых; 20 мг два раза в сутки принимали 16,75% исследуемых;
• 40 мг один раз в сутки принимали 46,56% исследуемых; 40 мг два раза в сутки принимали 25,55% исследуемых;
• 80 мг один раз в сутки принимали 1,42% исследуемых.

Согласно Рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [6], продолжительность терапии ИПП должна составлять не менее четырех недель. В случае отсутствия эрозий пищевода возможно назначение ИПП в режиме «по требованию» или сокращение дозы препарата. Терапия ИПП менее четырех недель не рекомендована ввиду недостаточной эффективности, а 18,10% пациентов не получали терапию препаратом Нольпаза® достаточной длительности для получения максимального эффекта (рис. 5). Также 16,75% пациентов получали терапию препаратом Нольпаза® по схеме 20 мг два раза в сутки, однако, в соответствии с клиническими рекомендациями и инструкцией по медицинскому применению, стандартная терапия пантопразолом при ГЭРБ должна составлять 20 мг один раз в сутки при легкой степени ГЭРБ (НЭРБ или А степени эзофагита), а также для поддерживающей терапии и 40–80 мг в сутки при средней и тяжелой степени ГЭРБ (В–D степени эзофагита). Для достижения максимальной эффективности терапии необходимо учитывать не только длительность и режим дозирования ИПП, но и правильный способ приема препарата – за 30–60 минут до приема пищи. У 24,45% пациентов терапия продолжалась более четырех недель (рис. 5), что соответствует вышеуказанным рекомендациям – при выявлении множественных эрозий пищевода (В–D степени эзофагита) курс терапии должен составлять не менее восьми недель. Также после заживления эрозий рекомендован курс поддерживающей терапии в течение 16–24 недель. Однако в целом дозировка и длительность терапии соответствуют клиническим рекомендациям и инструкции по медицинскому применению препарата Нольпаза®.

Всего у 22 (0,28%) пациентов было зарегистрировано 28 НР, среди которых было 20 легких и две средней степени тяжести (головная боль, запор, диарея), серьезных нежелательных реакций зарегистрировано не было. В 99,72% случаев у пациентов не было обнаружено нежелательных явлений в период наблюдения, что говорит о высокой безопасности препарата Нольпаза®.

Комплаенс оценивали со слов пациентов. Высочайшую и высокую оценку приверженности к терапии отметили 91,81% пациентов, что, несомненно, указывает на достаточную для эффективной терапии приверженность, а также позволяет сделать вывод, что прием препарата Нольпаза® комфортен для пациента.

Группа 2. Пациенты с язвенной болезнью/эрозивным гастритом и пациенты с показанием к проведению эрадикации H. pylori, получающие терапию препаратом Нольпаза® в составе схемы эрадикационной терапии

По результатам проведенного исследования было проанализировано 6127 анкет пациентов, страдающих КЗЗ, такими как гастриты различных форм, дуодениты, ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, лекарственная гастропатия (табл. 3).

Пациенты с данными диагнозами также наблюдались у врачей-гастроэнтерологов и врачей-терапевтов. Таким образом, большая часть пациентов из группы наблюдалась с диагнозом «гастрит» различных форм, в том числе с сопутствующим дуоденитом – 65,49%, пациенты с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки составили 24,4%, остальные 10,10% – пациенты с лекарственной гастропатией (без уточнения, на фоне приема каких лекарственных веществ развивалась) (табл. 3). В исследовании участвовали женщины и мужчины (53,86 и 46,14% соответственно). Средний возраст составил 45 лет, почти половина (46,83% пациентов с КЗЗ) всех пациентов находилась в возрастной группе 18–44 лет.

До начала терапии препаратом Нольпаза® жалобы со стороны ЖКТ предъявляли 97,54% пациентов.

Наиболее частыми жалобами были боль в эпигастральной/подложечной области, изжога и тошнота, что является характерным для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастрита (табл. 4).

К окончанию терапии препаратом Нольпаза® положительную динамику отметили 99,61% пациентов, из которых 75,49% пациентов имели полное отсутствие жалоб, а 24,12% – улучшение в виде их частичного сохранения (рис. 6).

На основании оценки наличия/отсутствия жалоб со стороны ЖКТ можно сделать вывод, что значительная часть пациентов субъективно отметила существенное улучшение самочувствия в результате проведенного лечения.

До начала терапии ЭГДС была проведена у 5405 (88,22%) пациентов, среди которых изменения были выявлены у 97,35%.

Наиболее частыми изменениями, выявленными в результате ЭГДС (рис. 7), были гиперемия слизистой оболочки желудка, множественные или единичные эрозии слизистой оболочки желудка, а также множественные или единичные язвы слизистой оболочки желудка, что характерно для различных форм гастрита и язвенной болезни желудка. У части пациентов имеются признаки дуоденита и язвы двенадцатиперстной кишки, а также выявлены пациенты с сочетанным поражением желудка и ДПК.

К окончанию терапии контрольная ЭГДС была проведена у 5262 (85,88%) пациентов.

По результатам контрольной ЭГДС после проведенного лечения (рис. 8) положительная динамика отмечалась у 99,4% пациентов, что свидетельствует о высокой эффективности препарата Нольпаза®. При этом полная эндоскопическая ремиссия наблюдалась у 76,42%, а частичная – у 22,98% пациентов. Вероятно, пациентам с частичной ремиссией или ее отсутствием необходимо продолжить терапию или скорректировать режим дозирования для достижения положительного результата. Также нужно принимать во внимание соблюдение пациентами рекомендаций как по приему препарата, так и по образу жизни, в первую очередь соблюдению диеты.

Обследование на инфекцию H. pylori было проведено 4204 (68,61%) пациентам до начала терапии. Среди пациентов, у которых проводили диагностику, H. рylori выявлена в 53,12% случаев.

К окончанию терапии препаратом Нольпаза® диагностика на инфекцию H. pylori проводилась  2594 (42,34%) пациентам, у которых к завершению исследования H. pylori выявлен в 11,8% случаев.

Всего у 35 (0,57%) пациентов были зарегистрированы НР, среди которых было 33 легких и два средней степени тяжести (головная боль, запор, диарея), серьезных нежелательных реакций зарегистрировано не было. В 99,43% у пациентов не было обнаружено нежелательных явлений в период наблюдения.

Комплаенс оценивали со слов пациентов. Высочайшую и высокую оценку приверженности к терапии отметили 93,39% пациентов, что, несомненно, указывает на достаточную для эффективной терапии приверженность.

Оценка удовлетворенности проведенной терапией врачами и пациентами

Оценку удовлетворенности проведенным лечением врача и пациента проводили на основе шкалы Лайкерта, в которой использовали следующую балльную систему: 1 балл – полностью не удовлетворен(а); 2 балла – не удовлетворен(а); 3 балла – не полностью удовлетворен(а); 4 балла – удовлетворен(а); 5 баллов – полностью удовлетворен(а).

Высокая оценка клинического эффекта и переносимости терапии врачами составила 4,63 и 4,73 средних балла соответственно. Полученные данные подтверждают высокий профиль эффективности и безопасности препарата Нольпаза®.

Оценки удовлетворенности пациентов также были высокими. Так, средний балл за доступность (наличие в аптеках) составил 4,73, за соотношение цена/качество – 4,67, за переносимость – 4,73, за удобство приема – 4,72. Также наблюдается положительная корреляционная связь между всеми показателями.

Обсуждение

На сегодняшний день лечение КЗЗ, таких как ГЭРБ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в том числе ассоциированная с H. pylori), НПВП-индуцированная гастропатия, представляется актуальной проблемой современной клинической медицины [1–3]. ИПП являются базисной терапией КЗЗ [2, 3]. За прошедшие годы были проведены исследования, подтвердившие высокую эффективность пантопразола при лечении ГЭРБ. По результатам одного из крупнейших метаанализов 25 рандомизированных контролируемых исследований, в которых оценивали эффективность и переносимость различных ИПП при лечении больных с эрозивным эзофагитом, выявлено, что эзомепразол 40 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг и лансопразол 30 мг продемонстрировали бóльшие преимущества относительно эффективности и переносимости, чем другие ИПП (рабепразол, омепразол, декслансопразол), образуя кластер «наиболее эффективных препаратов». При этом пантопразол 40 мг имел наилучший показатель приверженности к терапии среди всех ИПП [12].

По результатам проведенного исследования удалось оценить клинический эффект и переносимость терапии препаратом Нольпаза® с использованием данных более 14 тысяч пациентов с ГЭРБ, гастритом, дуоденитом, ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, лекарственной гастропатией, из которых 98% до начала лечения имели жалобы со стороны ЖКТ, в то время как к окончанию терапии жалобы сохранялись в полном объеме менее чем у 1% пациентов. Результаты ЭГДС на момент окончания терапии препаратом Нольпаза® подтвердили положительную динамику в 99,8% случаев, причем у подавляющего большинства была достигнута полная эндоскопическая ремиссия. Положительная динамика также наблюдалась у большей части пациентов, у которых было проведено исследование на инфекцию H. рylori. Эффективность эрадикационной терапии с использованием препарата Нольпаза® составила 88,2%. В ходе исследования дана высокая оценка приверженности пациентов на протяжении всего периода наблюдения.

Заключение

Таким образом, настоящее исследование продемонстрировало значимый клинический эффект и безопасность пантопразола (Нольпаза®) у пациентов с ГЭРБ и другими КЗЗ в реальной клинической практике.