Лечение стабильной стенокардии: краткие рекомендации и типичные ошибки

Очевидно, что в ту пору фармакотерапия стенокардии осуществлялась тремя способами:

• симптоматическое, обезболивающее лечение;
• симптоматическое лечение, которое, однако, могло приводить к ухудшению прогноза (использование «злокачественных коронаролитиков», приводящих к синдрому обкрадывания);
• плацеболечение.

«Чтобы предотвратить повторение припадков грудной жабы, – говорится в руководстве Штрюмпеля в изложении В. Вересаева, – рекомендовано очень много средств: мышьяк, сернокислый цинк, азотнокислое серебро, бромистый калий, хинин и другие. Попробовать какое-либо из этих средств не мешает, но верного успеха обещать себе не следует». Однако достаточно истории. В этой статье мы рассмотрим современные подходы к фармакотерапии стабильной ИБС. К ним относятся симптоматическое лечение и обезболивание (снятие приступа, предотвращение приступа), влияние на прогноз и факторы риска (цель – увеличение продолжительности жизни, снижение риска кардиоваскулярных событий), лечение ассоциированных состояний, которые могут ухудшать течение стенокардии. Факторы риска, вопросы выявления и лечения ассоциированных состояний представлены на соответствующей врезке к статье, здесь же рассмотрим основные фармакологических группы препаратов.

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы – это давно используемая и широко исследованная в рандомизированных контролируемых исследованиях группа лекарственных средств, применяемых при различных формах ИБС. Первоначальной патофизиологической мотивацией к их назначению был отрицательный хронотропный эффект и соответственное снижение потребности миокарда в кислороде, что влекло за собой уменьшение частоты приступов стенокардии и некоторый обезболивающий эффект при ангинозном статусе.

В настоящий момент доказано и влияние β-адреноблокаторов на отдаленный прогноз. Например, у больных, перенесших инфаркт миокарда, доказано снижение летальности на 23% в отдаленном постинфарктном периоде.

При назначении β-адреноблокаторов амбулаторным больным следует придерживаться следующих принципов.

1. Пациент со стабильной стенокардией, особенно перенесший инфаркт миокарда, должен получать β-адреноблокаторы. Они являются первой линией терапии.
2. Доза препарата должна быть титрована по ЧСС. Целевое ЧСС находится в диапазоне 55-60 в покое и до 80 при физической нагрузке. Это крайне важное правило, которое, тем не менее, далеко не всегда соблюдается. Например, пациенту назначается атенолол в дозе 25 мг два раза в сутки, при последующих визитах пульс у больного отмечается на уровне 75-80 в покое, количество приступов не уменьшается, но врач, вместо увеличения дозы β-адреноблокатора, добавляет к лечению пролонгированные нитраты. Такой подход способствует снижению приступов, но не влияет на отдаленные исходы.
3. Многие общеизвестные противопоказания к назначению β-адреноблокаторов на самом деле относительны. Так, например, распространена практика не назначать препараты этой группы всем больным с бронхиальной астмой или ХОБЛ (в том числе и курильщикам с необструктивным бронхитом). На самом деле селективные препараты, при условии разумного подхода к их назначению, могут быть назначены таким пациентам. Например, если пациент достигает целевого ЧСС на бисопрололе (наиболее селективный β1-блокатор), метопрололе или атенололе без четкого увеличения количества приступов бронхиальной астмы и/ или усиления бронхообструктивного синдрома, терапия β-адреноблокаторами вполне может быть продолжена. При этом стоит учитывать, что селективные β-адреноблокаторы при наращивании дозы действительно могут терять селективность и вызывать бронхоспазм, но это не является основанием не пробовать их даже назначать.
4. Не стоит всегда стремиться к назначению разрекламированных, «модных» β-адреноблокаторов. Так, например, пациенту без клиники недостаточности кровообращения/снижения фракции выброса по ЭХО-КГ вполне может быть назначен обычный метопролол (который, кроме того, является наиболее метаболически неактивным β-адреноблокатором, что делает его весьма удобным для пациентов, получающих множество лекарств). При этом, конечно же, не стоит забывать, что существуют разрешенные при недостаточности кровообращения β-адреноблокаторы (карведилол, бисопролол, небиволол, метопролола сукцинат), некоторые препараты (например бисопролол) из-за своей высокой селективности могут быть более предпочтительны у больных с бронхиальной астмой и т.д.
5. Влияние на потенцию у β-адреноблокаторов несколько преувеличено и часто является психологическим (страх ожидания неудачи). Тем не менее, при появлении подобных жалоб отменять эти препараты не стоит, можно попробовать назначить небиволол (это также обеспечит и психологический эффект смены препарата).
6. β-блокаторы нельзя отменять резко, поскольку при этом возникает синдром отмены.

Ацетилсалициловая кислота

Все пациенты с ИБС, при отсутствии желудочно-кишечных кровотечений, язвенной болезни в стадии обострения или аллергии на препарат, обязаны получать аспирин. Влияние на прогноз для аспирина доказано во множестве РКИ, и на данный момент он входит во все мировые руководства по лечению ИБС. Так, например, в интересном мета-анализе, опубликованном в JAMA (Use of Aspirin as Primary Prevention of Cardiovascular Events, текст можно найти по адресу: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/295/3/306), мы можем увидеть, что применение аспирина ассоциировано с 14%-ным снижением кардиоваскулярных событий и 31% – инфаркта миокарда у мужчин.

При назначении аспирина также следует ориентироваться на некоторые принципы.

1. Аспирин должны получать все больные ИБС.
2. Эффективная доза аспирина – 75-100 мг в сутки, более высокие дозы сопряжены с увеличением риска побочных эффектов.
3. Некоторые противопоказания к назначению аспирина относительны (например, язвенная болезнь в анамнезе в целом не является противопоказанием к назначению аспирина). Тем не менее, надо обращать самое пристальное внимание на диспептические жалобы у больных, получающих аспирин.
4. Дипиридамол (курантил) – не замена аспирину; довольно распространенная практика замены 50-100 мг аспирина на 75 мг дипиридамола в сутки не является правильной, в кардиологической практике дипиридамол вообще применяется по весьма ограниченным показаниям, например – стресс-тест с нагрузкой дипиридамолом.
5. При непереносимости аспирина оправдано назначение клопидогреля.
6. Пациент с клиникой нестабильной стенокардии (довольно часто именно врач общей практики первым сталкивается с ними) должен немедленно разжевать таблетку аспирина (500 мг); довольно часто больные, обращающиеся с клиникой ОКС, получают в амбулаторных условиях только нитраты и обезболивание НПВС и ожидают приезда бригады «скорой помощи», что приводит к потере ценного времени.

Блокаторы кальциевых каналов

Дигидропиридиновые (как прямые артериальные вазодилататоры) и недигидропиридиновые (например производные фенилалкиламина) блокаторы кальциевых каналов (БКК) – проверенные временем, практикой и клиническими исследованиями препараты для лечения стабильной стенокардии. Основной клинический вопрос, встающий перед врачом – это вопрос предпочтения: либо β-адреноблокатор, либо БКК. В целом, препаратом первой линии при лечении стенокардии считаются именно β-адреноблокаторы, но поскольку в медицине нет и не может быть ничего бесспорного, в зависимости от клинической ситуации могут быть аргументы «за» и «против». Рассмотрим их.

Аргументы «За»

1. Противопоказания к β-адреноблокаторам: например, астма/ХОБЛ, выражено ухудшающиеся при терапии β-адреноблокаторами, облитерирующий атеросклероз.
2. Побочные эффекты от β-адреноблокаторов: эректильная дисфункция, слабость, депрессия.
3. В качестве антиангинальных препаратов обе группы имеют примерно сходные свойства.
4. Дигидропиридиновые БКК могут быть добавлены к β-адреноблокаторам (как артериодилататоры, в том числе и коронарных артерий).
5. Недигидропиридиновые БКК (например дилтиазем, но не верапамил!) также могут быть добавлены к β-адреноблокаторам с большой осторожностью.

Аргументы «Против»

1. Недигидропиридиновые БКК не показаны пациентам с недостаточностью кровообращения (в то же время титровать дозу β-адреноблокаторов у таких пациентам необходимо) Очень частая ошибка – плановое назначение БКК, например, пациентам с ХСН и мерцательной тахиартимией.
2. БКК не влияют на продолжительность жизни больных, перенесших ОИМ.

Статины

Это относительно новый, но, тем не менее, прошедший огромное количество РКИ класс препаратов. В этой статье мы будем рассматривать не только их гипохолестеринемический, но и другие эффекты: противовоспалительный, антитромботический и антиоксидантный, которые делают эту группу препаратов незаменимой у пациентов с ИБС (в том числе и с нормальным уровнем холестерина/ЛПНП).

В настоящее время статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) обязательно присутствуют во всех международных рекомендациях по лечению ИБС, однако частота назначения их в РФ все еще остается крайне низкой. Несмотря на присутствие большинства статинов в льготном списке, поликлинические врачи боятся их назначать либо из-за отсутствия знаний, либо из-за боязни побочных эффектов. На самом деле серьезные побочные эффекты, такие как рабдомиолиз, наблюдаются крайне редко, в основном при сочетании статинов с фибратами или никотиновой кислотой. Нарушение функции печени встречается несколько чаще – 1/400, поэтому до начала и в процессе лечения необходим контроль печеночных ферментов, а при повышении их в три раза по сравнению с исходным – отмена препарата (тем не менее, стоит помнить, что статины – не единственная причина повышения уровня трансаминаз и такие причины, как злоупотребление алкоголем или гепатиты нельзя сбрасывать со счетов. В литературе также описаны поражения печени смешанного генеза – статины+гепатит+алкоголь.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)

До недавнего времени, препараты из группы ингибиторов АПФ, как лекарства, не имеющие прямой антиангинальной активности, в контексте лечения пациентов со стабильной стенокардией рассматривались лишь при сопутствующих состояниях (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность/снижение фракции выброса по ЭХО-КГ). Однако к сегодняшнему дню получены доказательства их влияния на отдаленный прогноз и у больных ИБС без сопутствующих заболеваний. Например, в исследовании HOPE было показано, что прием рамиприла снижает риск инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смертности на 22%, а в исследовании EUROPE прием периндоприла приводил к снижению частоты госпитализации по поводу сердечной недостаточности на 39%, риска нефатального инфаркта миокарда – на 22%, комбинированного показателя (нефатальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, остановка сердца, смертность) – на 14%.

Перечисленные факты делают целесообразным назначение ингибиторов АПФ у данной категории пациентов. При назначении ингибиторов АПФ необходимо учитывать следующие принципы.

1. Заболевания почек в целом не являются противопоказанием к назначению ингибиторов АПФ. Противопоказание к назначению – наличие или подозрение на реноваскулярную артериальную гипертонию (с двусторонним стенозом почечных артерий), выраженная почечная недостаточность; риск побочных эффектов ингибиторов АПФ возрастает при скорости клубочковой фильтрации ≤ 30 мл/мин.
2. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью необходимо титровать дозу препарата до максимально переносимой, ориентируясь на уровень артериального давления.
3. Резкое снижение АД при назначении ингибитора АПФ (особенно гипотония первой дозы) – не основание для отмены препарата, но повод к более медленному наращиванию дозы.

Нитраты

Давно известный и широко распространенный класс лекарственных препаратов для снятия и профилактики приступов стенокардии. Нитраты очень широко, а подчас неоправданно широко, применяют для лечения ИБС, в то же время следует отметить, что они лишь улучшают качество жизни, но не влияют на «твердые конечные точки» – сердечно-сосудистую смертность, частоту сосудистых катастроф и др. В данной статье мы лишь немного коснемся некоторых правил назначения нитратов.

1. Короткодействующие нитраты используются только для снятия ангинозного приступа (нередки случаи назначения, допустим, нитросорбида, 4-5 раз в день для профилактики приступа).
2. Длительно действующие нитраты способствуют снижению количества приступов, но не влияют на прогноз.
3. Длительно действующие нитраты должны добавляться только при неэффективности β-блокаторов/недигидропиридиновых БКК.

Средства, влияющие на метаболизм в миокарде

Относительно новый класс лекарств, самым распространенным представителем которого является триметазидин, известен своими продуманными биохимическими и патофизиологическими основами действия, а также широкой разрекламированностью на территории России. Однако на настоящий момент результатов РКИ, доказывающих влияние препаратов этой группы на отдаленный прогноз у больных стенокардией, получено не было. В результатах исследований фигурирует в основном некоторое увеличение толерантности к физической нагрузке у больных ИБС. Из этого следует, что препараты данной группы могут быть назначены таким больным, но место их – далеко не первое (т.е. пациент к этому моменту как минимум должен получать β-блокаторы, статины и аспирин).

Заключение

В этой статье мы рассмотрели основные принципы фармакотерапии стабильной стенокардии. Казалось бы, многое из написанного – довольно банальные и книжные истины, однако на практике часто получается так, что пациент не получает достаточно современной терапии ИБС на амбулаторном этапе. Нередки случаи монотерапии пролонгированными нитратами, нитратами и метаболическими средствами (часто встречается необоснованное внутривенное назначение метаболических средств, что в определенных условиях может увеличивать риск инфекционного эндокардита и влечет за собой определенный дискомфорт для пациента и неразумную трату финансов), биологически активными добавками. Также нередко встречается необоснованная отмена/неназначение β-блокаторов или аспирина, а ведь эти средства абсолютно помогают больному жить дольше.