Механизм развития лабораторных признаков при первичном билиарном холангите и их диагностическое значение

Рис. 1. Дуктулопения и развитие клинических и лабораторных признаков ПБХ

Содержание желчных кислот, холестерина, лецитина и ортофосфата в печеночной порции желчи и в сыворотке крови больных ПБХ (n = 16) и у лиц контрольной группы (n = 14)

Рис. 2. Схематическое изображение транспорта холестерина в организме человека в норме (левая часть рисунка) и при холестазе (правая часть рисунка)

Рис. 3. Схема диспергирования биоптата печени для количественного адгезиометрического исследования

Рис. 4. Модель активации мембран тромбоцитов и эндотелиоцитов желчными кислотами при холестатических заболеваниях печени

Введение

Первичный билиарный холангит (ПБХ), ранее известный как первичный билиарный цирроз, представляет собой хроническое холестатическое гранулематозное и деструктивное повреждение мелких интралобулярных и септальных желчных протоков с потенциальной тенденцией к прогрессированию в цирроз [1]. Запускающим фактором, инициирующим заболевание, считается нарушение выработки бикарбоната билиарными эпителиальными клетками (БЭК, холангиоцитами) мелких желчных протоков. Это приводит к поступлению и накоплению желчных кислот в мелких холангиоцитах с последующим повреждением мембранных структур, провоцирующих ускоренное старение и апоптоз БЭК мелких желчных протоков [2]. Накопившиеся в апоптотических холангиоцитах желчные кислоты разрушают клеточные мембранные структуры, в том числе внешнюю и внутреннюю мембраны митохондрий. Обладая детергентными свойствами, желчные кислоты взаимодействуют с липоевой кислотой Е2 субъединицы пируватдегидрогеназного комплекса (ПДГ), что приводит к изменению иммунологических свойств Е2 ПДГ. Образующийся в результате неоантиген инициирует выработку антимитохондриальных антител (АМА) [2]. Развитие апоптоза в мелких БЭК приводит в конечном итоге к развитию дуктулопении. Развивается постепенно прогрессирующий внутрипеченочный холестаз, сопровождающийся повреждением гепатоцитов [2].

Холестаз при ПБХ связан с повреждением субклеточных структур БЭК мелких внутрипеченочных желчных протоков, что вызывает нарушение процессов желчевыделения и энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Развивающийся внутрипеченочный холестаз приводит к недостаточному поступлению желчных кислот в двенадцатиперстную кишку и повышенному накоплению желчных кислот в гепатоцитах и плазме крови (рис. 1). Именно эти изменения в процессах желчеобразования и желчевыделения у пациентов с ПБХ следует рассматривать в качестве первопричины появления лабораторных признаков этого заболевания. Для ПБХ характерны изменения многих биохимических показателей [3]. В сыворотке крови пациентов выявляется увеличение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ, γ-ГТ), лейцинаминопептидазы (ЛАП), 5′-нуклеотидазы (5′-НК), повышенное содержание желчных кислот, холестерина, фосфолипидов (ФЛ), билирубина, меди, γ-глобулинов, а также снижение уровня общего белка преимущественно за счет фракции альбуминов [3, 4].

Повышение активности ЩФ, γ-ГТ, 5′-НК, ЛАП при ПБХ

Первичному билиарному холангиту предшествует длительный бессимптомный период. В это время отсутствуют какие-либо физикальные признаки заболевания. Но при биохимическом исследовании сыворотки крови у этих больных отмечается повышение активности ферментов ЩФ, 5′-НК и γ-ГТ [4, 5]. Механизм развития гиперферментемии у пациентов с ПБХ тесно связан с повышением в плазме крови уровня ФЛ вследствие увеличения их синтеза в печени и регургитации из гепатоцитов и/или желчных капилляров в общий кровоток [6, 7]. Основу биосинтеза ФЛ (прежде всего лецитинов) составляют ортофосфат (Pi), глицерин, пальмитиновая и олеиновая жирные кислоты [8]. Уже на начальных стадиях развития заболевания в плазме крови пациентов с ПБХ выявляется повышенное содержание пальмитиновой и олеиновой жирных кислот, что сопровождается увеличением синтеза ФЛ и повышением их уровня в плазме крови [9, 10]. Образование Pi для синтеза ФЛ зависит от активности ферментов ЩФ и 5′-НК, участвующих в гидролизе фосфомоноэфиров с образованием Pi. ЩФ активирует гидролиз глицерофосфата, глюкозо-1-фосфата и глюкозо-6-фосфата с образованием соответствующих углеводов и Pi. Под влиянием 5′-НК осуществляется гидролиз рибонуклеотидов АМФ, ГМФ, ЦМФ и УМФ до рибонуклеозидов (аденозин, гуанозин, цимитидин, уридин) и Pi.

ЩФ присутствует во многих тканях организма. Изоферменты ЩФ обнаружены в эпителии желчных протоков (внутри- и внепеченочных), остеобластах, слизистой оболочке кишечника, плаценте и лактирующей молочной железе. Однако более 80% ЩФ, определяемой в сыворотке крови, выделяется из печени и костей [4]. Активность ЩФ у пациентов с ПБХ уже в асимптоматической стадии заболевания повышается в два и более раза выше верхней границы нормы [3]. Следует подчеркнуть, что при ПБХ отмечено увеличение активности преимущественно печеночной фракции изофермента ЩФ. Последняя вырабатывается как в гепатоцитах, так и в холангиоцитах, выстилающих желчные канальцы и протоки [11].

Повышение уровня ЩФ в сыворотке крови больных ПБХ происходит в ответ на повреждение желчными кислотами мембранных структур холангиоцитов уже в асимптоматической стадии заболевания [2, 3]. Механизм повышения уровня ЩФ и 5′-НК при ПБХ является предметом дискуссий. Существует теория, согласно которой ЩФ обеспечивает образование Pi там, где в нем возникает потребность [12]. Исходя из этой теории, увеличение активности ЩФ и 5′-НК при ПБХ свидетельствует о повышенной потребности и синтезе Pi в холангиоцитах и гепатоцитах. При этом его количество в печеночной порции желчи пациентов с ПБХ снижено (таблица) [13]. Секреция Pi в желчь из БЭК, выстилающих желчные протоки, и гепатоцитов осуществляется пассивно по градиенту концентрации [14, 15]. Следовательно, концентрация Pi в гепатоцитах и холангиоцитах также снижена. Все это свидетельствует об интенсивном использовании фосфорной группировки в метаболических процессах, происходящих в печеночных клетках и холангиоцитах желчных протоков при ПБХ. Одним из возможных путей использования Pi является биосинтез фосфолипидов БЭК, необходимых для репарации мембранных структур и нейтрализации желчных кислот, накапливающихся в холангиоцитах [2, 16]. Уровень 5′-НК относительно специфичен для заболеваний печени и сильно коррелирует с сывороточной ЩФ печеночного происхождения [4]. Умеренное повышение активности печеночной фракции ЩФ и 5′-НК уже в бессимптомной стадии ПБХ указывает на изменения в обмене фосфора [5].

Исследования убедительно показывают, что повышение активности ЩФ и 5′-НК при ПБХ связано с увеличением синтеза этих ферментов [4]. D. Hatoff и соавт. показали, что на пятый день после перевязки желчного протока у крыс начинает определяться активность ЩФ в эндоплазматическом ретикулуме и мембранах аппарата Гольджи [17]. Применение ингибитора трансляции и транскрипции белкового синтеза у крыс с лигированным желчным протоком не приводит к возрастанию уровня ЩФ в сыворотке крови [18]. Эти исследования указывают на то, что при хроническом холестазе имеет место процесс индукции синтеза ЩФ. Наряду с этим отмечено увеличение трансляции мРНК, ответственной за синтез ЩФ, с последующим увеличением секреции фермента в сыворотку крови [4].

Для повышенного биосинтеза ЩФ и 5′-НК при ПБХ требуется более активная доставка аминокислот в клетку. Роль γ-ГТ заключается в трансмембранном транспорте и доставке аминокислот в клетку, что позволяет активно использовать их в биосинтезе белков, включая ферменты [19]. Аналогично ЩФ, активность γ-ГТ повышается в пять и более раз выше верхней границы нормы при ПБХ [3]. При этом увеличение активности γ-ГТ предшествует повышению активности ЩФ и 5′-НК у пациентов с ПБХ, что может косвенно указывать на участие γ-ГТ в синтезе ферментов ЩФ и 5′-НК.

γ-ГТ представляет собой микросомальный фермент, который широко распространен в тканях человека, участвующих в секреторных и абсорбционных процессах, в том числе в БЭК желчных протоков [20]. Повышение сывороточного уровня γ-ГТ при ПБХ уже в асимптоматической стадии заболевания больше отражает повреждение холангиоцитов, а не гепатоцитов [4]. Повышение уровня γ-ГТ в этот период в сочетании с увеличением активности ЩФ и 5′-НК при ПБХ в значительной степени указывает на нарушение процессов желчевыделения, а не на повреждение печеночных клеток.

γ-ГТ является чувствительным, но не специфичным индикатором повреждения желчных канальцев и протоков. Повышение активности этого фермента показано уже в бессимптомной стадии заболевания, и это указывает на то, что ПБХ начинается с повреждения желчных канальцев и протоков [21]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что по неизвестным причинам происходит повреждение холангиоцитов, выстилающих желчные протоки [22]. В норме холангиоциты защищены от токсического, детергентного воздействия желчных кислот «бикарбонатным зонтиком» [23]. Секреция бикарбонатных ионов защищает холангиоциты от неконтролируемого трансмембранного тока гликохенодезоксихолевой кислоты, которая может индуцировать апоптоз билиарных эпителиальных клеток [24]. При ПБХ «бикарбонатный зонтик» становится «негерметичным» и пропускает токсичные для холангиоцитов желчные кислоты, запуская процесс фиброгенеза. Последний приводит к развитию дуктулопении уже на ранних стадиях ПБХ. Значительное повышение активности γ-ГТ является признаком фиброза и может быть использовано в качестве косвенного маркера фиброза желчных протоков при ПБХ [25–27]. γ-ГТ является одним из первых биохимических признаков ПБХ, наряду с повышением активности ЩФ и появлением АМА, которые используются для диагностики этого заболевания [28].

Однако следует помнить, что γ-ГТ присутствует не только в печени, но и в почках, поджелудочной железе и кишечнике [19]. Индукция данного фермента в этих органах, как правило, обусловлена хроническим употреблением алкоголя [11]. В связи с тем что γ-ГT содержится в микросомах гепатоцитов, алкоголь и лекарственные препараты из группы индукторов микросомального окисления могут стимулировать ее активность. К индукторам микросомальных ферментов печени относятся снотворные средства (барбитураты, хлоралгидрат), транквилизаторы (диазепам, хлордиазепоксид, мепробамат), нейролептики (хлорпромазин, трифлуоперазин), противосудорожные (фенитоин), противовоспалительные (фенилбутазон), некоторые антибиотики (рифампицин), диуретики (спиронолактон) и другие лекарственные средства. При исключении влияния алкоголя или лекарственных препаратов выявление повышенного уровня γ-ГТ является весьма чувствительным для ранней диагностики ПБХ. Сывороточный уровень γ-ГТ может быть использован для повышения прогностической ценности измерения ЩФ при ПБХ [20].

ЛАП в самых высоких концентрациях содержится в печени, почках и тонкой кишке. Активность ЛАП повышается при повреждении эпителия желчных протоков при всех формах внутри- и внепеченочного холестаза. ЛАП имеет примерно такое же клиническое значение, как и ЩФ. Однако активность ЛАП при заболеваниях костной ткани практически не меняется и находится в пределах нормы. Поэтому при повышении активности ЩФ определение ЛАП используется для дифференциальной диагностики заболеваний гепатобилиарной системы и костной ткани. С момента внедрения в клиническую практику определения активности γ-ГТ интерес к исследованиям ЛАП заметно снизился. В клинической практике наиболее распространено определение активности ЩФ и γ-ГТ у пациентов с ПБХ. Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендуют использовать определение активности ЩФ и γ-ГТ в сочетании с АМА в качестве ранних диагностических критериев ПБХ [29, 30].

Желчные кислоты, холестерин и лецитин при ПБХ

При ПБХ наблюдается снижение уровня желчных кислот, холестерина и лецитина в печеночной желчи и одновременное их повышение в гепатоцитах и крови (таблица) [13]. Это свидетельствует о том, что при ПБХ нарушена энтерогепатическая циркуляция желчных кислот.

Уменьшение секреции бикарбоната холангиоцитами, приводящее к повышенному поступлению и накоплению желчных кислот в БЭК с последующим повреждением мембранных структур, апоптозом и некрозом холангиоцитов, постепенно приводят к дуктулопении при ПБХ [2]. Увеличение количества запустевающих желчных протоков приводит к нарушению экскреции желчи и недостаточному поступлению желчных кислот в двенадцатиперстную кишку. Снижение уровня желчных кислот в кишечнике по механизму обратной связи вызывает компенсаторное увеличение биосинтеза желчных кислот и холестерина в гепатоцитах. Холестерин является основным субстратом для биосинтеза желчных кислот. Однако дуктулопения при этом не снижается, а, наоборот, нарастает, что способствует развитию внутрипеченочного холестаза. Концентрация желчных кислот в гепатоцитах постепенно повышается, а их поступление в просвет кишечника остается недостаточным, что порождает замкнутый порочный круг, приводящий к накоплению желчных кислот в клетках печени (рис. 1). Вследствие повышения уровня желчных кислот в гепатоцитах снижается их реабсорбция из портальной венозной крови, что приводит к поступлению и прогрессирующему накоплению желчных кислот в общем кровотоке. Холестаз в желчных капиллярах также приводит к рефлюксу желчи в системный кровоток через межгепатоцитарное пространство. Уже на ранних стадиях заболевания концентрация желчных кислот в сыворотке крови повышается у пациентов с ПБХ (таблица). Все фракции конъюгированных желчных кислот в заметных количествах присутствуют в крови у пациентов с ПБХ. Это сопровождается отложением желчных кислот в эпидермисе. Неконъюгированные желчные кислоты редко обнаруживаются в сыворотке крови больных ПБХ. Накопление желчных кислот в гепатоцитах вызывает их повреждение и индуцирует апоптоз. Эксперименты in vitro показали, что механизм развития последнего связан с образованием активных форм кислорода, генерируемых митохондриями [28, 31–33]. Но немаловажную роль в повреждении гепатоцитов играют детергентные свойства самих желчных кислот, что приводит к разрушению мембранных структур клетки [2].

Желчные кислоты, особенно неконъюгированные, являются сильными детергентами, способными оказывать раздражающее действие на нервные окончания, что способствует появлению кожного зуда – первого клинического признака заболевания [5]. Холевая (тригидроксихолановая) желчная кислота обладает меньшими детергентными свойствами, чем дезоксихолевая и хенодезоксихолевая (дигидроксихолановые) [15]. Конъюгация, сульфатирование и глюкуронирование желчных кислот направлены на уменьшение их детергентного и раздражающего действия на соматические клетки и нервные окончания, а также способствуют приобретению гидрофильных свойств и выведению из общего кровотока через кожу, почки и кишечник. Конъюгация желчных кислот с таурином более активно стимулирует образование мицелл с холестерином и фосфатидилхолином (лецитином), чем конъюгация с глицином [34]. Проникновение первичных желчных кислот, конъюгированных с глицином, в эпителиальные клетки, выстилающие желчные протоки, зависит от наличия «карбонатного зонтика» [28]. Недостаточный синтез бикарбоната холангиоцитами и его поступление в просвет желчного протока могут привести к повышенному проникновению конъюгированных с глицином желчных кислот в БЭК. Это способствует повреждению мембран, усилению окислительного стресса, ускоренному старению холангиоцитов и их апоптозу [2, 28]. В крови и желчи пациентов с ПБХ отмечается более высокое соотношение тригидрокси-/дигидроксихолановых желчных кислот и их конъюгатов с таурином. По мнению H. Greim и соавт. [35, 36], это связано с тем, что тригидроксихолановая (холевая) кислота более гидрофильна и обладает меньшими детергентными свойствами, чем более гидрофобные дезоксихолевая и хенодезоксихолевая желчные кислоты. Кроме того, увеличивается количество конъюгированных с глюкуроновой кислотой и сульфатированных желчных кислот. Повышение соотношения тригидрокси-/дигидроксихолановых желчных кислот, снижение коэффициента глицин/тауриновых конъюгатов желчных кислот и появление сульфатированных, глюкуронированных желчных кислот в общем кровотоке при ПБХ можно рассматривать как компенсаторную, детоксикационную реакцию организма в ответ на холестаз и поступление холановых кислот в плазму крови [37].

В период выраженного внутрипеченочного холестаза в крови и моче пациентов с ПБХ появляются атипичные, нефизиологические желчные кислоты [38]. Они обладают более мощным детергентным действием на клеточные мембраны и более сильным раздражающим действием на нервные рецепторы, чем первичные и вторичные желчные кислоты. Атипичные, нефизиологические желчные кислоты могут выделяться из общего кровотока через кожу, участвуя в механизме развития кожного зуда [5]. Интенсивность последнего может зависеть от количества атипичных желчных кислот в коже пациентов с ПБХ.

Появление желчных кислот в крови у пациентов с ПБХ приводит к увеличению экспрессии фактора роста фибробластов 19 (FGF19) через систему обратной связи. На мембранах гепатоцитов активируется рецептор фактора роста фибробластов 4 (FGFR4), что приводит к подавлению синтеза желчных кислот из холестерина. Это способствует развитию гиперхолестеринемии [39–42].

В печеночной желчи больных с ПБХ и группы сравнения соотношение липидных компонентов – желчные кислоты, лецитин и холестерин – составляет соответственно 6:4,6:2,4 (таблица), что свидетельствует о высокой литогенности желчи [13]. Желчнокаменная болезнь осложняет ПБХ в 35–40% случаев. Секреция лецитина печеночными клетками зависит от секреции желчных кислот. Снижение концентрации лецитина в печеночной желчи у пациентов с ПБХ связано с изменением относительного количества желчных кислот [43, 44]. Регуляторные эффекты желчных кислот на печень, желчевыводящие пути и секрецию фосфатидилхолина в желчь во многом зависят от гидрофобно-гидрофильного баланса рециркулирующего пула желчных кислот [45].

В то же время в мембранах гепатоцитов, полученных из печеночных биоптатов пациентов с ПБХ, наблюдалось полуторакратное увеличение содержания ФЛ (p = 0,044) [46]. Это сопровождается почти двукратным снижением соотношения холестерин/ФЛ. Одновременно в этих же мембранах снижается содержание лизофосфатидилхолина, сфингомиелина, фосфатидилсерина (ФС), фосфатидилинозитола и фосфатидилэтаноламина (ФЭ) [47, 48]. Это может отражаться на жидкокристаллической структуре мембраны, что изменяет функцию белков-транспортеров, в том числе и на апикальной мембране гепатоцитов. Процесс желчеобразования в желчном каналикуле может меняться.

Недостаточное поступление первичных желчных кислот в кишечник при ПБХ приводит к изменению состава микробиома, вызывая дисбиоз кишечника [48–52]. По данным J.K. DiBaise и F.F. Paustian [53], дисбиоз у пациентов с ПБХ определяет, наряду с недостаточным поступлением желчных кислот в кишечник, развитие стеатореи. Поэтому эти пациенты должны быть обязательно обследованы на предмет избыточного роста бактерий [49, 53].

Недостаточное поступление желчных кислот в кишечнике при ПБХ нарушает солюбилизацию и мицеллообразование пищевого холестерина, что снижает его всасывание в кишечнике. Через систему обратной связи стимулируется внутрипеченочный синтез холестерина и снижается поглощение печенью липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) через их рецепторы [54] Повышенный печеночный синтез холестерина приводит к повышению его уровня в плазме крови.

Вследствие развивающегося и прогрессирующего холестаза происходит одновременное накопление желчных кислот в гепатоцитах и повышение их уровня в плазме крови. Для желчных кислот, попавших в системный кровоток у пациентов с ПБХ, требуется нейтрализации их детергентного действия на мембранные структуры клеток крови и эндотелиальных клеток сосудистой стенки. Это сопровождается нарушением липидного обмена у пациентов с ПБХ. Возникающая при этом дислипидемия связана прежде всего с изменениями синтеза и транспорта холестерина и ФЛ.

Механизм развития дислипидемии при ПБХ

У пациентов с ПБХ уже на ранних стадиях заболевания при биохимическом исследовании крови отмечается дислипидемия, проявляющаяся повышенным содержанием общего холестерина (ОХ), ФЛ, жирных кислот, холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) [55], а также появлением липопротеина X (ЛП-Х) [39]. Уровень триглицеридов при ПБХ практически не изменяется или повышен незначительно [56]. Считается, что небольшое повышение нейтральных липидов может быть связано со снижением уровня активности липопротеинлипазы (ЛПЛ) при ПБХ [56]. ЛПЛ расщепляет триглицериды самых крупных по размеру и богатых липидами липопротеинов плазмы крови – хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП).

Поддержание постоянства уровня холестерина в плазме крови здорового человека зависит от его поступления, транспортировки и выведения из общего кровотока. Содержание холестерина в плазме крови пополняется вследствие всасывания в кишечнике пищевого и желчного холестерина, синтеза эндогенного холестерина, который синтезируется главным образом в печени, и секреции в кровоток частиц ЛПОНП и ЛПНП, содержащих холестерин [57]. В норме снижение уровня холестерина в плазме крови достигается благодаря поглощению ХС ЛПНП и ХС ЛПВП печенью, выведению холестерина с желчью и его катаболизму в печени с образованием первичных (холевая, хенодезоксихолевая) желчных кислот (рис. 2) [57, 58].

В условиях холестаза у пациентов с ПБХ происходит нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот, что приводит, с одной стороны, к недостаточному поступлению желчных кислот в двенадцатиперстную кишку и, с другой стороны, к повышенному накоплению желчных кислот в гепатоцитах и плазме крови. Именно эти изменения в процессах желчеобразования и желчевыделения следует рассматривать в качестве первопричины нарушения липидного обмена при ПБХ. Количественные изменения одного из «растворителей» холестерина, желчных кислот в кишечнике (уменьшение) и плазме крови (появление и накопление) меняют условия для транспорта и выведения холестерина из организма (рис. 2) [58]. Возникающая при этом дислипидемия связана прежде всего с изменением синтеза и транспорта холестерина и ФЛ в результате развития внутрипеченочного холестаза и нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Снижение секреции желчных кислот ухудшает солюбилизацию пищевого холестерина и образование мицелл, что приводит к уменьшению его всасывания из кишечника. Через систему обратной связи стимулируется внутрипеченочный синтез холестерина и снижается захват печенью ХС ЛПНП через рецепторы ЛПНП [39]. Наблюдается мальабсорбция жиров из-за недостаточного поступления желчных кислот в кишечник и развивается стеаторея [59]. Наряду с этим наблюдаются ингибирование липогенеза и активация окисления свободных жирных кислот, что связано с высокой экспрессией фактора роста фибробластов 19 [60]. Все это снижает накопление триглицеридов в печени и плазме крови [60].

При накоплении желчных кислот в плазме крови при ПБХ требуется нейтрализация их детергентного действия на мембранные структуры форменных элементов крови и эндотелиоцитов сосудистой стенки. Исходя из физико-химических свойств желчных кислот, сделать это можно посредством формирования в плазме крови мицеллярно-ламеллярных структур с ФЛ и холестерином, подобно желчным липопротеинам, которые образуются в желчи (рис. 2) [44]. В результате в плазме крови пациентов с холестазом при ПБХ уже на ранних стадиях заболевания повышается содержание ФЛ, ОХ, ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и определяется аномальный ЛП-Х [61]. На поздней, терминальной стадии ПБХ у пациентов с наличием ЛП-Х можно отметить уменьшение концентрации ХС ЛПВП вследствие значительного снижения белково-синтетической функции гепатоцитов.

ЛП-X считают аномальным липопротеином низкой плотности, который присутствует у пациентов с внутри- или внепеченочным холестазом [62]. ЛП-Х содержит желчные кислоты, альбумин, высокую долю неэстерифицированного холестерина и ФЛ [63]. К сожалению, информации о составе желчных кислот в ЛП-Х крайне мало. Считается, что литохолевая кислота является основным представителем желчных кислот в ЛП-Х [10]. В отличие от обычных липопротеинов, которые имеют один слой ФЛ, окружающий гидрофобное ядро из эфиров холестерина и триглицеридов, ЛП-Х имеет везикулярную структуру [63]. Вероятнее всего, такое строение ЛП-Х направлено на выведение избыточного количества холестерина и желчных кислот из общего кровотока пациентов с ПБХ минуя печень, неспособную в полной мере осуществлять желчевыделительную функцию [62]. Показано, что концентрация ЛП-Х в плазме определяется степенью холестаза и дефицитом лецитинхолестеринацилтрансферазы (ЛХАТ, или фосфатидилхолинстерол-O-трансфераза) [62]. Выявление дефицита ЛХАТ у пациентов с ПБХ требует проведения дифференциальной диагностики с первичным дефицитом ЛХАТ. При первичном дефиците ЛХАТ, врожденном дефекте, наличие ЛП-Х сопровождается низкой концентрацией ХС ЛПВП, анемией, помутнением роговицы и нарушениями функции почек.

Содержание сывороточного холестерина при ПБХ увеличивается из-за присутствия ЛП-Х, который имеет плотность, аналогичную плотности ЛПНП. Это делает ХС ЛП-Х неотличимым от ХС ЛПНП при его количественном определении. Из-за этого сходства в плотности ЛП-Х часто ответственен за ложное повышение уровня ХС ЛПНП при ПБХ. Поэтому при повышении ХС ЛПНП у пациентов с ПБХ требуется осторожная интерпретация и при необходимости проведение исследования на определение ЛП-Х [63]. Было показано in vitro и in vivo, что ЛП-Х не ингибирует синтез холестерина de novo в печени [64–66].

Патогенез появления ЛП-Х при холестазе полностью не выяснен, так же как и не определено место его образования. Высказывается предположение о регургитации желчи в результате холестаза в плазменный компартмент. В результате билиарные ЛП, попадая в плазму крови, не содержащую желчные кислоты и содержащую большую, чем в желчи, концентрацию альбумина, перестраиваются с образованием частиц ЛП-Х с везикулярной структурой [63]. Соотношение альбумин/желчные кислоты в плазме крови важно для формирования и поддержания структурной организации ЛП-Х. При этом концентрация ФЛ и неэстерифицированного холестерина, определяемая в липопротеиновых комплексах печеночной порции желчи, аналогична содержанию ФЛ и свободного холестерина в ЛП-Х [67]. Однако при этом во вновь образовавшихся ЛП-Х увеличивается количество альбумина, и происходит «разбавление» в них концентрации желчных кислот со снижением их количества (до < 0,01%) по сравнению с их количеством (~1–3%) в желчных липопротеинах [10]. Вероятно, происходит перераспределение желчных кислот между желчными и сывороточными липопротеинами. В работе S. Heimerl и соавт. сообщается об идентичном до < 0,01% содержании желчных кислот в ЛПНП у пациентов с холестазом и наличием ЛП-Х [10], в то время как у этих же пациентов в ЛПВП желчные кислоты не обнаруживаются. Подтверждением гипотезы об образовании ЛП-Х в результате регургитации желчи в кровь служат данные, полученные E. Manzato и соавт., которые показали, что липопротеин желчи может быть преобразован в «ЛП-Х-подобный» материал in vitro путем добавления альбумина или сыворотки к нативной желчи [67]. «ЛП-Х-подобный» материал, образованный in vitro, имеет физико-химические и химические характеристики, аналогичные или идентичные ЛП-Х, выделенному из сыворотки. И наоборот, инкубация in vitro ЛП-Х с желчными кислотами может преобразовывать их в частицы, подобные билиарным липопротеинам [67]. В связи с этим считается, что ЛП-Х представляет собой комбинацию желчного липопротеина и альбумина.

По-видимому, желчные кислоты при ПБХ могут попадать в общий кровоток не только с билиарными липопротеинами. Но их поступление и наличие в крови обязательно будут инициировать образование комплексов с ФЛ и холестерином вследствие мощных детергентных свойств желчных кислот. Образование таких комплексов требует дополнительного синтеза как ФЛ, так и свободного (неэстерифицированного) холестерина. Для синтеза ФЛ необходимы жирные кислоты [9, 10]. Синтез пальмитиновой и олеиновой жирных кислот увеличивается при ПБХ. Эти жирные кислоты являются основными компонентами ФЛ (лецитинов, фосфатидилхолинов) желчи [9, 10]. Также отмечено значительное увеличение уровня ФЛ в плазме крови этих пациентов по сравнению с контролем [68].

ФЛ и неэстерифицированный холестерин в достаточном количестве содержатся в ЛПНП, которые синтезируются в печени и являются основными структурами, транспортирующими холестерин из печени к периферическим тканям и органам. Это позволяет желчным кислотам, попавшим в общий кровоток в результате холестаза, инициировать солюбилизацию ФЛ и холестерина из ЛПНП с образованием мицеллярно-ламеллярных комплексов с вовлечением в этот процесс альбумина плазмы [8]. Жирные кислоты, попавшие в общий кровоток, могут сами встраиваться в ЛПНП. Оба этих механизма могут быть ответственными за повышенный синтез ЛПНП в печени и увеличение их содержания в плазме крови у пациентов с ПБХ. Липидный состав ЛПНП в образцах плазмы крови от пациентов с синдромом холестаза очень похож на липидный состав ЛП-Х с заметным увеличением мононенасыщенных молекул фосфатидилхолина (ФХ 32:1, ФХ 34:1), фосфатидилэтаноламина (ФЭ 32:1, ФЭ 34:1), свободного холестерина, при одновременном снижении уровня эcтерифицированного холестерина. Повышенный синтез жирных кислот и ФЛ в печени играет важную роль в образовании ЛП-Х при холестазе [9, 10].

Выявляемое повышение ОХ у пациентов с ПБХ, прежде всего, пытаются рассматривать с точки зрения его влияния на развитие атеросклероза и патологических изменений со стороны сердечно-сосудистых заболеваний у этих больных [56, 69, 70]. Однако повышение уровня холестерина у пациентов с ПБХ так же, как увеличение содержания ФЛ, направлено на нейтрализацию детергентного действия желчных кислот, попавших в общий кровоток по мере нарастания холестаза. В этом плане гиперхолестеринемия при ПБХ является «аномальной» и представляет собой компенсаторный ответ организма на появление желчных кислот в общем кровотоке [39, 55, 62, 69, 70]. Поэтому у пациентов с ПБХ, несмотря на увеличение ОХ в плазме крови, выявляется низкая степень стеатоза печени, повышенный уровень ЛПВП, появление в плазме крови аномального ЛП-Х и низкий риск развития атеросклероза и сердечно-сосудистых событий [39, 55]. У пациентов с ПБХ и высоким уровнем ЛП-Х не происходит возрастания частоты сердечно-сосудистых событий [62]. Исследования
Y. Zhang и соавт. показывают, что у пациентов с ПБХ степень стеатоза печени не только самая низкая среди пациентов с хроническими заболеваниями печени, но и ниже, чем у здоровых людей [39].

Наличие ЛП-Х при заболеваниях печени имеет важное клиническое значение, поскольку его обнаружение считается наиболее чувствительным и специфичным биохимическим маркером холестаза [71]. Положительный тест на ЛП-Х показывает более чем 95% соответствие с гистологическими методами, используемыми для подтверждения синдрома холестаза [72]. Однако в связи со сложностью методики определения ЛП-Х и высокой информативностью биохимических маркеров – ЩФ и γ-ГТ – тест на определение ЛП-Х для диагностики состояния холестаза используется редко.

Изменение активности АСТ, АЛТ при ПБХ

На начальной стадии ПБХ основной мишенью для запуска патологического процесса являются холангиоциты. Однако по мере развития дуктулопении и внутрипеченочного холестаза в патологический процесс вовлекаются и гепатоциты, что приводит к постепенному их повреждению [73]. Поэтому в период формирования ПБХ активность аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) аминотрансфераз сыворотки крови, в отличие от γ-ГТ, ЩФ и 5'-НК, длительное время не превышает верхней границы нормы или увеличивается незначительно. АЛТ присутствует только в цитоплазме гепатоцитов, тогда как АСТ присутствует как в цитоплазме гепатоцитов, так и в митохондриях [74]. Обе аминотрансферазы относятся к классу ферментов трансаминаз и играют важную роль в метаболизме аминокислот. Они участвуют в ферментативном переаминировании по следующей суммарной реакции: аминокислота¹ + кетокислота²  аминотрансфераза  аминокислота² + кетокислота¹.

У здорового человека эти ферменты обычно высвобождаются из клеток с постоянной скоростью в результате запрограммированной гибели (апоптоз) клеток печени с последующим выбросом ферментов в плазму и их клиренсом из организма [74]. Имеется равновесие между нормальным жизненным циклом гепатоцитов и выведением ферментов из плазмы [74]. Повышенный выброс АЛТ и АСТ из клеток печени в кровоток связан обычно либо с повреждением цитоплазматической мембраны, либо с повышенной гибелью гепатоцитов. Сохранение в пределах нормы уровня АСТ и АЛТ на ранних стадиях ПБХ свидетельствует о целостности цитоплазматической мембраны гепатоцитов и нормальной скорости апоптоза печеночных клеток [6, 74]. Отмечено, что уровень активности АЛТ при ПБХ выше у мужчин, чем у женщин [75, 76]. Предполагается, что это связано с биологическими и физиологическими особенностями, с уровнем мужских и женских половых гормонов [75, 77, 78].

В клинической практике соотношение АСТ:АЛТ (соотношение, коэффициент Де Ритиса) часто используют для дифференциальной диагностики. В сочетании с холестатической картиной соотношение АСТ:АЛТ < 1,5 указывает на внепеченочную обструкцию [79]. При холестатических заболеваниях печени коэффициент Де Ритиса имеет значение на поздних (цирроз) стадиях развития заболевания или для мониторинга эффективности лечения пациентов с ПБХ препаратами урсодезоксихолевой кислоты. Повышенное отношение АСТ:АЛТ коррелирует со стадией заболевания и превосходит другие негистологические показатели для оценки наличия цирроза при ПБХ, но при этом имеет низкую чувствительность и специфичность – 65–79% [80]. Развитие фиброза на ранних стадиях заболевания ограничено областью мелких и средних желчных протоков. При этом клетки печени довольно долго остаются интактными. Поэтому на ранних стадиях заболевания, до развития выраженных клинических признаков дуктулопении и холестаза, АЛТ и АСТ не могут быть использованы в качестве косвенных маркеров ранних стадий фиброза печени. На стадии развившегося выраженного холестаза желчные кислоты, накапливаясь в гепатоцитах, запускают процессы повреждения их цитоплазматических мембран, апоптоза и фиброза. В этот период АЛТ и АСТ могут быть использованы для оценки всех этих повреждений. Для прогнозирования развития фиброза предлагается использовать индекс АСТ к тромбоцитам (APRI – AST to platelet ratio index) [81]. Было показано, что параметр APRI имеет определенное значение для диагностики фиброза у пациентов с ПБХ [82].

Несмотря на то что цитоплазматические мембраны гепатоцитов при ПБХ довольно длительное время сохраняют свою целостность, данные электронно-микроскопических исследований показывают нарушение межклеточных контактов [83, 84]. Важной структурой, обеспечивающей механическое сцепление клеток и поддерживающих барьерные свойства тканей, являются плотные контактные комплексы (tight junction). Зона плотного контакта между гепатоцитами ограничивает просвет желчного капилляра, не позволяя желчи проникать в межгепатоцитарное пространство и в область синусоида. Нарушение целостности плотного соединения между печеночными клетками приводит к попаданию компонентов желчи в общий кровоток.

На модели экспериментально индуцированного холестаза у животных обнаружены выраженные изменения в области плотного соединения, приводящие к уменьшению площади контактирующих поверхностей гепатоцитов в два раза [85]. Снижение взаимодействия между клетками печени при ПБХ может определять более высокие значения соотношения АСТ:АЛТ. При ПБХ выявляется снижение межгепатоцитарных взаимодействий в месте плотного соединения, что связано с повышением давления в желчных капиллярах вследствие холестаза [86]. У пациентов с ПБХ отмечается нарушение межгепатоцитарного взаимодействия, выявленное при электронно-микроскопическом исследовании и адгезиометрическом методе [86]. У пациентов с ПБХ и явной клинической картиной холестаза отмечено нарушение межгепатоцитарного взаимодействия [86]. Ослабление межклеточных контактов приводит к тому, что при механическом диспергировании гепатобиоптата ткани печени гепатоциты отходят друг от друга без разрыва цитоплазматической мембраны (рис. 3). В результате происходит выделение большого числа одиночных клеток и значительно меньше определяется под микроскопом одиночных ядер, образовавшихся в результате механического разрыва мембран вследствие сцепления двух гепатоцитов плотными контактными комплексами (рис. 3).

Использование адгезиометрического метода позволяет количественно определить коэффициент разобщенности (К_р) гепатоцитов при холестазе. К_р представляет собой отношение числа одиночных клеток к сумме одиночных клеток и клеточных ядер, выделенных после диспергирования ткани печени: К_р = N_кл/(N_кл+ N_я).

Чем выше значение К_р, тем сильнее ослаблены межгепатоцитарные контакты. Исследование гепатобиоптатов показало статистически достоверное увеличение (в 4–6 раз) значения К_р у пациентов с ПБХ по сравнению с другими группами больных с хроническими заболеваниями печени без холестаза [86]. Увеличение значения К_р при ПБХ связано с ослаблением межклеточных контактов вследствие повышения давления в желчных капиллярах, связанного с холестазом. Из-за сдавления клеток отмечалось уменьшение в 1,5–2,0 раза размеров гепатоцитов у пациентов с ПБХ.

Гипербилирубинемия

В связи с вовлечением в патологический процесс гепатоцитов после повреждения холангиоцитов и развития дуктулопении гипербилирубинемия не является характерным признаком начальных стадий ПБХ [87]. В асимптоматической стадии заболевания общий билирубин обычно находится в пределах нормы [3, 79]. Содержание общего билирубина в крови пациентов с ПБХ постепенно возрастает на стадии клинически выраженного холестаза и редко достигает высоких цифр [51]. Повышение уровня билирубина в сыворотке крови у пациентов с ПБХ происходит в основном за счет конъюгированной фракции [88]. Эти данные свидетельствуют о том, что глюкуронирование билирубина в гепатоцитах остается сохранным, а процесс его экскреции нарушается [5].

Причиной развития конъюгированной гипербилирубинемии при ПБХ является затруднение оттока желчи по желчным протокам, связанного с дуктулопенией, или изменение активности белков-транспортеров билирубина на апикальной мембране гепатоцитов [88]. Поскольку при ПБХ нарушается целостность межгепатоцитарного взаимодействия и развивается дуктулопения, конъюгированная гипербилирубинемия ассоциируется с затруднением оттока желчи [88]. Последнее связано с дуктулопенией мелких и средних желчных протоков [87]. Возникающий застой желчи приводит к повышению давления в желчных капиллярах. Происходят ослабление межклеточных взаимодействий и рефлюкс компонентов желчи, в том числе конъюгированного билирубина, через плотные контактные комплексы в синусоидальное пространство, а затем в общий кровоток.

Повышенное содержание конъюгированного билирубина в желчном капилляре приводит к снижению активности белков-транспортеров билирубина на апикальной мембране гепатоцитов. В результате конъюгированный билирубин накапливается в клетках печени, что было отмечено в биоптатах печени у пациентов с ПБХ [89].

Гипербилирубинемия на поздних стадиях ПБХ может быть дополнительно обусловлена усиленным гемолизом эритроцитов. Поступление в кровь значительного количества желчных кислот вызывает гемолиз эритроцитов вследствие детергентного действия на цитоплазматические мембраны эритроцитов. В результате усиления гемолиза в крови пациентов с ПБХ на поздних стадиях заболевания повышается и неконъюгированная фракция билирубина. Детергентному действию желчных кислот подвергаются и другие клетки крови: лейкоциты, тромбоциты.

Конъюгированный билирубин может также определяться в моче. При этом уробилиноген экскретируется с мочой пропорционально количеству желчи, поступающей в двенадцатиперстную кишку. У пациентов с ПБХ отмечаются выраженные индивидуальные колебания показателей билирубина. Однако в целом его содержание соответствует стадии заболевания и степени активности патологического процесса [55]. Показано, что билирубин является важным биомаркером для оценки тяжести заболевания [55]. В связи с этим эксперты Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) считают, что уровень билирубина в сыворотке крови больных ПБХ является наиболее важным фактором для прогнозирования развития заболевания [90]. Чтобы выделить пациентов с высоким риском развития осложнений, у пациентов с ПБХ используется несколько неинвазивных прогностических шкал, таких как классификация по шкале Чайлда – Пью, модель терминальной стадии заболевания печени (MELD), оценка риска по Мейо (Mayo risk score) и модель Newcastle [91–94]. Все эти шкалы включают уровень билирубина в сыворотке крови [95].

Билирубин является потенциальным ранним маркером печеночной дисфункции [55, 96]. В сочетании с низким содержанием альбумина и низким содержанием тромбоцитов повышенный уровень билирубина в сыворотке крови может быть предвестником прогрессирования заболевания, развития цирроза и портальной гипертензии [55]. Разработан и предложен новый простой метод оценки функции печени, который рассчитывается с использованием только значений сывороточного альбумина и билирубина, – альбумин-билирубиновый показатель (ALBI) [95, 97–99]. Преимущество ALBI заключается в том, что его можно просто рассчитать с помощью объективных анализов крови без субъективных факторов или инвазивных процедур. Альбумин-билирубиновый показатель и шкала Мейо обладают самой высокой прогностической ценностью при прогнозировании исходов заболевания, определении стратегии лечения и сроков проведения трансплантации печени у пациентов с ПБХ [95, 97].

Прогрессирующее повышение уровня билирубина должно вызывать беспокойство, так как является плохим прогностическим признаком и используется как один из важных признаков при определении сроков проведения трансплантации печени у пациента с ПБХ [3, 97]. Считается, что любое повышение уровня билирубина у пациентов с ПБХ является важным неблагоприятным прогностическим фактором с необходимостью оптимизации ведения этих пациентов [97, 100, 101].

Изменение метаболизма меди при ПБХ

При осмотре больных с ПБХ обращают на себя внимание потеря эластичности кожи, ее сухость, а также гиперпигментация. Последняя связана с нарушением обмена меди. Поступающая с пищей медь метаболизируется в печени с образованием комплекса с церулоплазмином [102]. В результате образования комплекса «медь – церулоплазмин» снижаются токсические свойства меди, повышается ее растворимость в водной среде (кровь, желчь), облегчается ее транспорт и выведение из организма. Большая часть меди (около 80%) выводится из организма с желчью. Содержание меди в клетках печени у больных ПБХ значительно возрастает и может достигать 25 мг/100 г сухой ткани печени (в норме до 6 мг/100 г) [103, 104]. Это связано с рефлюксом компонентов желчи в общий кровоток в связи с развитием холестаза, что сопровождается повышением уровня меди в плазме крови. Наряду с этим в связи с внутрипеченочным холестазом происходит снижение скорости экскреции меди через апикальную мембрану гепатоцита в желчный капилляр и ее накопление в печеночных клетках [105]. Накопление меди в гепатоцитах снижает ее всасывание из венозной крови воротной вены, что также приводит к повышению уровня меди в плазме крови. При ПБХ повышенное поступление меди в плазму крови приводит к активации медьсодержащего фермента тирозиназы, что сопровождается повышенным синтезом меланина. Наряду с этим организм пытается вывести избыток меди не только через почки, но и через кожу. Это приводит к отложению меди в эпидермисе, что придает гиперпигментированной коже бронзовый оттенок. Считается, что накопление меди в гепатоцитах у пациентов с ПБХ не оказывает клинически значимого токсического действия на клетки печени, так как выработка церулоплазмина и его связывание с медью не нарушены [105]. Поэтому типичных гистологических признаков токсического действия меди на клетки печени у больных ПБХ не наблюдается. Так как при ПБХ медь попадает в плазму крови в связанном с церулоплазмином виде, то и кольцо Кайзера – Флейшера у этих пациентов отсутствует. Уровень церулоплазмина в плазме крови сохраняется в пределах нормы [102]. Все это свидетельствует о сохранении процессов синтеза церулоплазмина и его конъюгации с медью в гепатоцитах, а также о нарушении выведения комплекса «медь – церулоплазмин» с желчью в результате холестаза. Но происходящее при ПБХ повышение концентрации меди в клетках печени коррелирует со стадией холестаза [105, 106].

Снижение белково-синтетической функции печени. Асцит

Содержание альбуминов и глобулинов в крови больных ПБХ на ранних стадиях заболевания длительное время остается в пределах физиологической нормы [5, 107]. Вместе с тем в сыворотке крови пациентов уже в асимптоматической стадии обнаруживают АМА в диагностическом титре 1:40 и выше. По мере прогрессирования заболевания наблюдается повышение уровня γ-глобулинов, прежде всего класса IgM [5, 108]. Развитие печеночно-клеточной недостаточности в далеко зашедшей стадии ПБХ приводит к снижению различных функций печени, в первую очередь белково-синтетической. Биохимическими признаками этих нарушений в терминальной стадии заболевания являются гипоальбуминемия, уменьшение содержания в сыворотке крови уровня протромбина, фибриногена, V и VII факторов свертывания крови, снижение концентрации холестерина, гипербилирубинемия. Альбумин – основной синтезируемый в печеночных клетках белок плазмы крови. Главная роль альбумина – участие в поддержании коллоидно-осмотического (онкотического) давления плазмы и объема циркулирующей крови, а также транспорт и депонирование различных веществ. Появление гипоальбуминемии при ПБХ указывает на нарушение белково-синтетической функции гепатоцитов [52]. Исследование содержания щелочной фракции альбумина относится к тестам высокой чувствительности для определения печеночно-клеточной недостаточности [109]. В норме щелочная фракция составляет около 3% от всего альбумина. Период полувыведения щелочной фракции более длительный, чем у других фракций альбумина, в связи с чем при нарушении его синтеза в печени процентное содержание щелочной фракции возрастает (при терминальном циррозе печени – до 50%), в то время как при потерях альбумина с мочой и калом без повреждения печени удельный вес щелочной фракции не изменяется [109].

Развитию гипоальбуминемии при ПБХ способствует гибель значительного (50% и более) количества гепатоцитов, а также нарастание процессов катаболизма вследствие увеличения скорости метаболизма в состоянии покоя и общего термогенеза [9, 52]. Создается метаболическая ситуация перераспределения ресурсов, которая усиливается по мере нарастания холестаза и развития печеночно-клеточной недостаточности. Наряду с уменьшением синтеза белков сыворотки крови в печени пациентов с ПБХ снижается скорость превращения аммиака в мочевину. Все это приводит к резкому снижению уровня циркулирующих в плазме альбуминов и увеличению экскреции азота с мочой [72, 110].

Постепенно в период декомпенсации у пациентов с ПБХ развивается белково-энергетическая недостаточность (БЭН) питания. Клинические проявления нарушения трофологического статуса у пациентов с ПБХ в терминальной стадии заболевания приобретают промежуточную форму БЭН – маразм-квашиоркор [59]. Развитию БЭН способствует снижение всасывания белков в кишечнике. Портальная гипертензия, приводящая к циркуляторной гипоксии слизистой оболочки кишечника и увеличению ее проницаемости, также вызывает повышенную потерю белков. При этом необходимы сокращение приема соли, жидкости и, если отсутствуют признаки печеночной энцефалопатии, включение в рацион питания продуктов с повышенным содержанием белка [59]. Нутритивная поддержка в этот период должна включать белковые модули с преимущественным содержанием аминокислот с разветвленной цепью и минимальным количеством ароматических аминокислот, а также с разным количеством и соотношением заменимых и незаменимых аминокислот [59, 111]. Следует избегать длительного голодания. Для предотвращения катаболизма белка и поддержания баланса азота рекомендуют прием пищи, содержащей 50 г углеводов, перед сном. Заметное улучшение статуса питания пациентов с ПБХ на стадии развития цирроза и резистентного асцита отмечено после успешного лечения последнего, что подчеркивает важность применения нутритивной поддержки у этих пациентов.

Снижение белково-синтетической функции печеночных клеток и усиление процессов катаболизма белков приводят к развитию недостаточности висцерального пула белков с последующим развитием отеков и асцита. Определенная роль в развитии асцита принадлежит портальной гипертензии. При портальной гипертензии повышается фильтрационное давление в капиллярах, вследствие чего жидкость пропотевает в брюшную полость. Появление асцита у больных ПБХ на стадии развития цирроза сопровождается выраженной задержкой и накоплением натрия в межклеточном пространстве. Происходит постепенное увеличение объема живота, может появиться одышка. Причиной увеличения живота является не только скопление асцитической жидкости, но и раздутые газом петли кишечника в результате дисбиоза. Наиболее ранним симптомом асцита является притупление перкуторного звука в боковых отделах живота. Развитие асцита при ПБХ свидетельствует о печеночно-клеточной недостаточности с портальной гипертензией.

Изменения свертывающей системы крови при ПБХ

Прокоагуляционные, антикоагуляционные и фибринолитические лабораторные показатели на ранних стадиях ПБХ остаются в пределах нормальных значений или изменения могут быть минимальными и практически не выявляться [112–114]. В процессе развития заболевания, как правило, сохраняется равновесие между свертывающей и противосвертывающей системами, но часто со сниженным балансом [112]. Сохраняющаяся в это время белково-синтетическая функция гепатоцитов позволяет поддерживать в равновесии прокоагуляционную и антикоагулянтную систему свертывания крови [115]. В терминальной стадии печеночно-клеточной недостаточности баланс легко нарушается в ту либо другую сторону, что может приводить как к кровотечениям, так и к развитию тромбозов [116, 117]. У части пациентов с ПБХ снижение белково-синтетической функции гепатоцитов приводит к уменьшению синтеза факторов свертывания (факторов II, VII, IX, X, XIII) в меньшей степени, чем естественных антикоагулянтов (протеина S, C и/или антитромбина III) [114, 118]. Возникает дисбаланс между снижением уровня естественных антикоагулянтов и снижением содержания факторов свертывания крови. Более низкая концентрация витамин-К-зависимых гликопротеинов С и S может способствовать повышенному тромбообразованию.

Гиперкоагуляция определяется у части пациентов с ПБХ с помощью тромбоэластографии (ТЭГ) задолго до стадии развития цирроза [119–121]. То есть активация коагуляции является одним из частых признаков нарушения системы свертывания крови при холестатических заболеваниях печени в период его развития [119, 120, 122, 123]. ТЭГ и тромбоэластометрия (ROTEM) являются общепринятыми тестами коагуляции, которые позволяют оценить суммарные свойства свертывающей системы плазмы крови с учетом клеточных и плазменных ее компонентов [124, 125]. ТЭГ позволяет определять взаимодействие плазменных факторов свертывания, тромбоцитов и эндотелиоцитов сосудов и благодаря этому оценить состояние гипо- и гиперкоагуляции. На основе параметров тромбоэластограммы Z. Ben-Ari и соавт. показали, что у пациентов с ПБХ гиперкоагуляция наблюдается чаще, чем у здоровых добровольцев (p = 0,005) [119]. До настоящего времени остается неясным механизм развития гиперкоагуляции у части пациентов с ПБХ.

Гемостатическая система находится в тонком равновесии между протромботическими и антитромботическими процессами, направленными на предотвращение спонтанного тромбообразования [116, 117]. При инициации свертывания крови необходимо высокоспецифичное взаимодействие между факторами свертывания и компонентами клеточной мембраны тромбоцитов и эндотелиоцитов сосудов [126–131].

Гемостаз существенно зависит от ФЛ клеточных мембран, взаимодействующих с факторами свертывания крови [132–134]. В норме цитоплазматическая мембрана тромбоцитов и эндотелиальных клеток, выстилающих сосуды, имеет поперечную асимметрию: в наружном лепестке цитоплазматической мембраны содержатся преимущественно нейтральные ФЛ (фосфатидилхолин и сфингомиелин), а во внутреннем – отрицательно заряженные ФЭ и ФС [132–134]. То есть в норме внешняя поверхность плазматических мембран клеток не заряжена [135].

Наибольшей коагуляционной активностью обладают отрицательно заряженные ФЛ – ФС и ФЭ, которые в больших концентрациях присутствуют на внутреннем лепестке цитоплазматической мембраны [134], что затрудняет их контакт с факторами свертывания. Мембранные ферменты: флоппаза, скрамблаза и аминофосфолипидная транслоказа (флиппаза) – регулируют движение ФЛ и поддерживают эту динамическую асимметрию в устойчивом состоянии. При повреждении клеточной мембраны ФС и ФЭ становятся доступными для взаимодействия с факторами свертываемости, инициируя процесс коагуляции.

Инициаторами развития гиперкоагуляции уже на ранних стадиях ПБХ могут выступать желчные кислоты, попадающие в общий кровоток в результате внутрипеченочного холестаза. Попадая в общий кровоток, желчные кислоты способны влиять на фосфолипидный состав цитоплазматических мембран форменных элементов крови, в частности тромбоцитов и эндотелия сосудов, нарушая поперечную асимметрию мембран. Желчные кислоты, являясь сильными детергентами, могут захватывать нейтральные ФЛ с внешнего лепестка цитоплазматической мембраны форменных элементов крови, прежде всего тромбоцитов и эндотелиоцитов (рис. 4). При этом отрицательно заряженные ФЛ могут «перескакивать» по механизму flip-flop с внутреннего лепестка цитоплазматической мембраны на внешний.

При нарушении поперечной асимметрии мембран тромбоцитов и эндотелиальных клеток сосудов на их поверхности формируются отрицательно заряженные (тромбогенные) участки и экспонируется апопротеин III тканевого фактора (ТФ). Появление отрицательно заряженных ФЛ и ТФ на внешнем лепестке цитоплазматической мембраны приводит к активации тромбоцитов, а эндотелиоциты становятся доступными для плазменных факторов свертывания крови. ТФ является основным физиологическим инициатором коагуляции in vivo вследствие его взаимодействия с протеазой фактора свертывания VII/VIIa и экспрессируется большинством клеточных компонентов сосудистой стенки [136]. На поверхности цитоплазматической мембраны может формироваться первый ферментный комплекс прокоагулянтного пути свертывания крови, состоящий из фактора VII свертывания, ТФ и катионов кальция Са²⁺ (VII-ТФ-Са²⁺). Все это может способствовать адгезии активированных тромбоцитов на сосудистой стенке и запускать процесс тромбообразования (рис. 4).

Кроме того, в плазме крови пациентов, находящихся в предтромботическом состоянии, зарегистрировано повышенное содержание микрочастиц (МЧ), которые на своей поверхности содержат активированные ТФ⁺ и ФС⁺ [137, 138]. МЧ являются внеклеточными везикулами и представляют собой субмикронные, неповрежденные мембранные везикулы, которые высвобождаются из клеток после их активации или во время апоптоза [139]. Микрочастицы – это везикулы клеточного происхождения размером 0,1–1 мкм, которые не имеют ядра, не обладают синтетической способностью, но могут содержать белки цитоскелета, а на внешнем лепестке мембраны – некоторое количество ФС [140]. МЧ присутствуют в кровотоке как у здоровых людей, так и при различных заболеваниях [141]. Нормальные базальные уровни МЧ отражают строго контролируемый баланс между выживанием, пролиферацией и гибелью клеток [141]. МЧ участвуют в различных жизненно важных биологических функциях, таких как гемостаз, коагуляция, воспаление и ангиогенез [142]. МЧ считаются циркулирующим в крови хранилищем биоактивных молекул, которые при правильной интерпретации могут свидетельствовать о состоянии организма и быть использованы в качестве биомаркеров различных патологических состояний [135–141]. МЧ могут образовываться в результате формирования пузырьков (блеббинга) на мембранах форменных элементов крови и эндотелиоцитов с последующим отрывом пузырька, образованием и высвобождением МЧ [137, 138]. МЧ могут высвобождаться из инактивированных тромбоцитов [143]. В этом смысле МЧ могут действовать как сигнальные молекулы для системы гемостаза благодаря экспрессии различных белков и липидов на их поверхности, таких как ТФ и ФС [144]. Известно, что ряд веществ, таких как эндотоксины или цитокины, могут выступать в качестве специфических стимуляторов индукции образования МЧ [145]. Можно предположить, что у пациентов с ПБХ индукторами образования МЧ, обогащенных ТФ и отрицательно заряженным ФС, служат желчные кислоты, попавшие в системный кровоток в результате холестаза. При этом потеря асимметрии ФЛ с экспозицией ФС на внешний лепесток клеточной мембраны представляется важным для формирования таких МЧ с наличием на их поверхности одновременно активированных ТФ⁺ и ФС⁺ [137, 146]. Блеббинг, являющийся интегральным показателем влияния индуцирующих и повреждающих факторов на мембраны клеток, а также потеря асимметрии ФЛ в цитоплазматических мембранах форменных элементов крови, в частности тромбоцитов, могут приводить к образованию и высвобождению МЧ [137]. Показано, что полученные из тромбоцитов МЧ обладают в 50–100 раз большей прокоагулянтной активностью, чем сами активированные тромбоциты [147]. Как экспозицией ФС, так и наличием ТФ в мембранах МЧ можно объяснить их прокоагулянтные свойства: ФС действует как каталитическая поверхность для сборки ферментативных комплексов коагуляции, а ТФ считается основным инициатором каскада коагуляции во внешнем пути [137, 148]. Клеточные МЧ и их предполагаемые функции в отношении коагуляции, ангиогенеза, воспаления и сосудистой функции изложены в обзоре H. El‐Gamal и соавт. [141]. Однако на сегодняшний день отсутствуют данные об участии МЧ в дисбалансе системы гемостаза при развитии гиперкоагуляции у пациентов с холестатическими заболеваниями печени. Изучение МЧ при холестатических заболеваниях печени может помочь понять механизм развития склонности к тромбообразованию у этих пациентов.

Заключение

Развивающееся нарушение процессов желчеотделения и энтерогепатической циркуляции желчных кислот у пациентов с ПБХ уже на ранних стадиях приводит к поступлению желчных кислот в общий кровоток, что по мере нарастания холестаза сопровождается изменением биохимических показателей: повышается количество желчных кислот, холестерина, ФЛ, жирных кислот, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП, билирубина, меди, γ-глобулинов; появляется ЛП-Х; снижается уровень общего белка в основном вследствие альбуминовой фракции; повышается активность ферментов ЩФ, γ-ГТ, ЛАП и 5'-НК. Поступление желчных кислот в плазму крови больных ПБХ является одной из причин развития зуда уже в бессимптомной стадии заболевания и нарушений липидного обмена. В крови больных ПБХ повышается уровень ОХ, ФЛ, жирных кислот, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, появляется аномальный ЛП-Х. Последний представляет собой липопротеиновую частицу, в которой помимо ФЛ и холестерина присутствуют желчные кислоты, попавшие в общий кровоток в результате холестаза. ЛП-Х выполняет транспортную функцию в плазме крови подобно другим липопротеинам крови. Синтез ЛП-Х у больных ПБХ является важным механизмом инактивации желчных кислот в плазме крови. Содержание ЛП-Х хорошо коррелирует с уровнем желчных кислот в плазме крови, но не с уровнем ОХ. Образование ЛП-Х при ПБХ можно рассматривать как защитный механизм в ответ на развивающийся холестаз. Гиперхолестеролемия при ПБХ не сопровождается увеличением частоты сердечно-сосудистых событий и поэтому называется «аномальной».

Ортофосфат, необходимый для повышенного синтеза ФЛ, образуется в результате увеличения активности ферментов ЩФ и 5'-НК. Повышение активности этих ферментов происходит вследствие увеличения их синтеза в печени и желчных протоках, что обуславливает более активную доставку аминокислот в гепатоциты и эндотелиальные клетки желчных капилляров. В связи с этим уже в бессимптомной стадии ПБХ наблюдается повышение активности γ-ГТ. Основное клиническое значение измерения уровня ЩФ, 5'-НК и γ-ГТ в сыворотке крови заключается в ранней диагностике ПБХ. Активность ЛАП при наличии повышенной активности ЩФ определяется с целью проведения дифференциальной диагностики заболеваний гепатобилиарной системы и заболеваний костной ткани.

Развивающееся нарушение процессов желчеотделения уже на ранних стадиях заболевания вызывает повышение давления в желчных капиллярах, которое увеличивается по мере нарастания внутрипеченочного холестаза, что сопровождается нарушением межклеточных контактов при сохраняющейся целостности цитоплазматических мембран гепатоцитов. На поздних стадиях заболевания накопление желчных кислот в гепатоцитах сопровождается нарушением целостности и проницаемости их цитоплазматических мембран, что проявляется повышением активности АЛТ и АСТ, а также нарушением обмена меди и билирубина. Последнее проявляется гиперпигментацией кожи и конъюгированной гипербилирубинемией с желтухой. При ПБХ развитие стадии декомпенсированного цирроза может приводить к повышению уровня и неконъюгированного билирубина. Развитие цирроза печени на поздней стадии ПБХ сопровождается нарушением белково-синтетической функции клеток печени. Это приводит к развитию дефицита висцерального пула белков, а изменение онкотического давления – к развитию отеков и асцита. Белково-синтетическая дисфункция клеток печени способствует снижению синтеза белков свертывающей и антисвертывающей систем крови. Смещение баланса между этими системами может сопровождаться как гипо-, так и гиперкоагуляцией. Дисбаланс, связанный с более низкой концентрацией витамин-К-зависимых гликопротеинов С и S по сравнению со сниженным уровнем факторов свертывания крови, может способствовать увеличению тромбообразования. Выраженность гипербилирубинемии и гипоальбуминемии позволяет оценить гепатоцеллюлярную недостаточность, что используется в прогностических шкалах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.