Совет экспертов: хроническая боль в области плечевого сустава как мультидисциплинарная проблема. III Всероссийская научно-практическая конференция «Скелетно-мышечная боль при ревматических заболеваниях». Сателлитный симпозиум компании «Биотехнос»

Профессор, д.м.н. А.М. Лила

Д.м.н. А.Е. Каратеев

Профессор, д.м.н. В.В. Арьков

Боль в плече как междисциплинарная проблема

Распространенность боли в плече в популяции составляет от 16 до 26%. Как отметил директор Научно-исследовательского института ревматологии им. В.А. Насоновой (НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой), член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Александр Михайлович ЛИЛА, боль в плече занимает третье место среди проблем опорно-двигательного аппарата, по поводу которых пациенты обращаются за первичной медико-санитарной помощью. При этом ежегодно регистрируется до 1% новых случаев.

К основным факторам риска возникновения боли в плече прежде всего относятся профессиональная деятельность, связанная с подъемом тяжестей, повторяющимися движениями в неудобных позах, вибрацией, а также неблагоприятные психосоциальные факторы.

Утверждение Э. Кадман, сделанное еще в 1934 г., о том, что болезнь в плече трудна для диагностики, лечения и объяснения места возникновения, актуально и сегодня. Биомеханика плечевого сустава уникальна. Его движения осуществляются за счет пяти сочленений (трех суставов и двух мышечно-сухожильных соединений) – плечелопаточного сустава, суставной капсулы, перемещения лопатки по грудной клетке, акромиально-ключичного сустава и грудино-ключичного сустава. Причинами боли в плече могут выступать острая или хроническая травма, воспалительный артрит, инфекция, адгезивный капсулит, повреждение вращательной манжеты плеча (тендинопатия, импиджмент, бурсит, разрыв), ключично-акромиальный остеоартрит (ОА), отраженная боль, ревматическая полимиалгия, апикальный рак легкого и др.

Первичная диагностика боли в плече предполагает сбор анамнеза и проведение клинического обследования. При сборе анамнеза следует уточнить характер начала боли (в покое, при движении или в обоих этих случаях), время ее появления (днем, ночью), наличие в других частях тела (в шее, грудной клетке, верхних конечностях), наличие/отсутствие острой травмы, род занятий пациента, наличие других симптомов (лихорадки, потери веса, сыпи и др.), а также коморбидных состояний (диабета, инсульта, злокачественных опухолей, ишемической болезни сердца, псориаза и др.). Клиническое обследование включает осмотр шеи и грудной клетки, оценку диапазона движения шейного отдела позвоночника, осмотр плечевой области на предмет отека, пальпацию грудино-ключичных, акромиально-ключичных и плечелопаточных суставов на предмет болезненности и припухлости, сравнение силы, стабильности и диапазона движений обоих плеч, определение болезненности при активном отведении руки на 70–120º, проведение теста с опущенной рукой. Следует также обращать внимание на красные флажки: новообразования, инфекции, вывих, острый разрыв ротаторной аорты, неврологические заболевания, если есть значительный сенсорный или моторный дефицит.

Для лечения боли в плече системно используют анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), структурно-модифицирующие препараты, локально – анестетики, глюкокортикоиды (ГК), препараты гиалуроновой кислоты (ГиК), в щадящем режиме терапию плазмой, обогащенной тромбоцитами (platelet-rich plasma – PRP), лечебную физкультуру, кинезиотейпирование, иглоукалывание и др. В случае неэффективности консервативных мероприятий следует рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве.

Симптоматические средства замедленного действия (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis – SYSADOA), или хондропротекторы, включены в различные клинические рекомендации по ведению пациентов с остеоартритом, часто ассоциирующимся с болью, скованностью и ограниченной подвижностью. Одним из представителей SYSADOA является препарат Алфлутоп.

Далее профессор А.М. Лила представил результаты многоцентрового наблюдательного исследования ИСКРА (ИСследование: назначение леКарственного препаРата Алфлутоп при ОА в условиях реальной клинической практики), проводившегося с ноября 2021 г. по декабрь 2022 г. в 163 клинических центрах 58 городов Российской Федерации и включавшего 22 525 пациентов с ОА и/или болью в нижней части спины^1, 2. В исследовании принимали участие лица как без сопутствующей патологии, так и с сопутствующими заболеваниями. Пациенты получали терапию препаратом Алфлутоп по назначению врача в рамках планового лечения.

Согласно полученным результатам, после одного курса лечения препаратом Алфлутоп улучшение было достигнуто в 98% случаев. Отмечалось значимое уменьшение боли. До получения выраженного клинического эффекта в среднем требовалось восемь (от пяти до десяти) дней. Существенно улучшились оценка состояния здоровья пациентом и удовлетворенность терапией. У 94,5% больных удалось снизить дозу НПВП.

При генерализованной форме ОА у подавляющего большинства пациентов отмечено значимое клиническое улучшение, а также хороший комплаенс. Уменьшение боли на 50% и более по сравнению с исходным уровнем было зафиксировано почти в 65% случаев.

Отрицательного влияния препарата на течение коморбидных патологий не зафиксировано.

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения препарата Алфлутоп в реальной клинической практике^{1, 2}.

Заболевания, определяющие развитие хронической боли в области плечевого сустава: дифференциальная диагностика и алгоритм лечения

Основными причинами хронической боли в области плечевого сустава являются синдром сдавления ротаторов плеча (субакромиальный импиджмент), кальцифицирующий тендинит, адгезивный капсулит, ОА плечевого сустава и акромиально-ключичного сустава (АКС). По мнению начальника отдела воспалительных заболеваний суставов НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой, д.м.н. Андрея Евгеньевича КАРАТЕЕВА, точная диагностика этих заболеваний необходима для правильного выбора тактики лечения.

Синдром сдавления ротаторов плеча (ССРП), или субакромиальный импиджмент, возникает вследствие ущемления сухожилия между акромионом, lig. coracoacromiale и головкой плечевой кости. Эта патология, связанная с повреждением, воспалением и дегенеративными изменениями сухожилий и мышц-ротаторов плеча, встречается в 40–50 случаях на 1000 пациенто-лет, при этом в 90% случаев имеет место поражение сухожилия надкостной мышцы³.

Клиника ССРП довольно типична – локальная боль в области плечевого сустава, которая усиливается при отведении плеча. Очень часто, особенно в дебюте заболевания, боль носит воспалительный характер, возникает в состоянии покоя, преимущественно ночью. Наблюдаются также ограничение движения в плечевом суставе, слабость пораженной мышцы. Для ССРП не характерны значительное повышение скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного белка, лейкоцитоз⁴.

Кальцифицирующий тендинит развивается на фоне поражения мышц-ротаторов плеча и характеризуется формированием массивных депозитов кристаллов пирофосфата кальция в области сухожилия. Частота встречаемости – 2,7–20,0% случаев в общей популяции. При этом 20,0% – это случайные находки. Заболевание проявляется болью высокой интенсивности, особенно в утренние часы. В большинстве случаев кальцифицирующий тендинит имеет цикличное течение.

В настоящее время выделяют три стадии кальцифицирующего тендинита: прекальцификация (выраженная воспалительная боль), кальцификация (стихание боли, нарастание нарушения функции), разрешение (рассасывание депозитов кальция)⁵.

Адгезивный капсулит, или «замороженное плечо», встречается у 3–5% населения. Этиология заболевания неясна. Наиболее часто оно возникает у женщин старше 50 лет на фоне сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний. Адгезивный капсулит характеризуется выраженным воспалением, фиброзом, рестрикцией, утолщением капсулы плечевого сустава. Для этой патологии типично циклическое течение – периоды выраженной боли и «заморозки» (от двух до девяти месяцев), истинное «замороженное плечо» (от четырех до 12 месяцев), разрешение «заморозки» (от 12 до 24 месяцев). Клинические проявления адгезивного капсулита типичны – болевой синдром с прогрессирующим снижением объема движений в плечевом суставе. При данной патологии в качестве дополнительных диагностических методов используют ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, артроскопию, исследование морфологии^{6, 7}.

Типичными клиническими проявлениями ОА гленохумерального сустава (омартроз) признаны механическая и стартовая боль в области плеча, возникающая при любом движении, нарастающее ограничение функции сустава (страдают все движения, в первую очередь ротация) вплоть до анкилоза. К рентгенологическим признакам заболевания относятся сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофиты⁸.

При ОА акромиально-ключичного сустава наблюдается локальная боль в передней верхней части плеча, иногда иррадиирующая в основание шеи/трапециевидную мышцу. Боль усиливается при поднятии руки над головой или «перекресте» тела⁹.

Дифференциальный диагноз боли в области плеча прежде всего требует исключения ревматической полимиалгии. Данную патологию позволяют заподозрить двусторонняя боль и/или скованность в плечевых суставах, наличие признаков системного воспаления (скорость оседания эритроцитов по Вестергрену в начале болезни не менее 40 мм/ч), утренняя скованность более часа, возраст начала болезни старше 65 лет, депрессия и/или снижение массы тела¹⁰.

Боль в плече может быть проявлением скелетно-мышечной патологии других отделов, в частности шейного отдела позвоночника, миофасциального синдрома мышц спины и грудной клетки, фибромиалгии, а также носить отраженный характер при патологии печени, желчного пузыря, верхушки легкого. Однако в последнем случае четкой связи болевых ощущений в области плеча с активными/пассивными движениями и нарушением функции плечевого сустава прослеживаться не будет¹¹.

Общность патогенеза скелетно-мышечных заболеваний обусловливает единый подход к их лечению, основанный на применении симптоматических и патогенетических препаратов, немедикаментозных средств и методов реабилитации.

В качестве первой линии используются НПВП, которые способствуют уменьшению боли и связанных с ней нарушений функции плечевого сустава.

Метаанализ результатов 12 рандомизированных клинических исследований (РКИ) показал значимое преимущество НПВП по сравнению с плацебо и инъекциями ГК в отношении уменьшения боли при ССРП¹².

Локальную инъекционную терапию (ЛИТ) в комплексном лечении хронической боли в области плечевого сустава начинают с ГК. Однако обезболивающий эффект после ЛИТ ГК сохраняется недолго. Согласно результатам метаанализа 41 РКИ (n = 2672), хороший эффект данного вида лечения при тендопатиях наблюдался не более чем четыре – восемь недель¹³.

ЛИТ ГК рассматривается как наиболее эффективный консервативный метод, позволяющий добиться улучшения, хотя и кратковременного, при адгезивном капсулите плечевого сустава.

Для лечения патологии плечевого сустава используется ЛИТ препаратами гиалуроновой кислоты. Согласно данным метаанализа 19 РКИ (n = 1629), проведенного М. Khan и соавт., ЛИТ ГиК пораженного сухожилия (ССРП, эпикондилит, щелкающий палец, плантарный фасциит, тендинит голеностопного сустава) практически не отличалась от плацебо в снижении интенсивности боли¹⁴.

B. Mao и соавт. при анализе результатов пяти РКИ установили, что ЛИТ ГиК по сравнению с плацебо не оказывала более значимого влияния на уменьшение боли и улучшение функции при адгезивном капсулите¹⁵.

Однако в исследовании Т. Blaine и соавт. продемонстрирована эффективность ГиК по сравнению с плацебо в снижении интенсивности боли при ОА плечевого сустава¹⁶.

В последнее время все чаще используется ЛИТ с PRP. В метаанализе 12 РКИ (n = 639) показано, что при синдроме сдавления ротаторов плеча ЛИТ ГК имела преимущества перед ЛИТ PRP на четвертой – восьмой неделях наблюдения. Однако через 12 недель и более у получавших ЛИТ PRP отмечена лучшая динамика значений индекса ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons)¹⁷.

Контроль хронической боли в области плеча также обеспечивают SYSADOA. В отечественной клинической практике одним из часто назначаемых SYSADOA является Алфлутоп. Это биоактивный концентрат из мелких морских рыб, представляющий собой комплекс сульфатированных гликозаминогликанов (хондроитина-4-сульфата, хондроитина-6-сульфата, дерматансульфата, кератансульфата), аминокислот, пептидов, ионов натрия, калия, кальция, магния, железа, меди и цинка.

В работе И.Б. Беляевой и соавт. был подробно рассмотрен механизм действия препарата Алфлутоп, в частности его способность ускорять пролиферацию хондроцитов, блокировать MMP, ADAMNs и провоспалительные цитокины, прежде всего интерлейкин 1, оказывать антиоксидантное действие (снижение перекисного окисления липидов, оксида азота), подавлять неоангиогенез (снижение синтеза фактора роста эндотелия сосудов)¹⁸.

Эффективность препарата Алфлутоп при ОА и неспецифической боли в спине доказана в 37 исследованиях¹⁹.

Алфлутоп также продемонстрировал эффективность при хронической боли в области плечевого сустава.

Согласно данным шести исследований (n = 273), внутримышечное или локальное применение препарата Алфлутоп в среднем снижало боль на 53,5% (с 49,5 до 60,9%)¹⁹. При этом не было отмечено ни одного эпизода развития нежелательных реакций. Алфлутоп не оказывал влияния на артериальную гипертензию, сахарный диабет, уровень липопротеинов, что определяет возможность его использования у пациентов с серьезной коморбидной патологией¹⁹.

Завершая выступление, А.Е. Каратеев подчеркнул, что консервативная терапия заболеваний, сопровождающихся хронической болью в области плечевого сустава, требует комплексного подхода. Важным дополнением комплексной терапии может быть препарат Алфлутоп.

Реабилитация пациентов с болью и повреждением плечевого сустава

По словам врача лечебной физкультуры и спортивной медицины клиники «Сад здоровья», ведущего научного сотрудника отдела спортивной медицины и клинической фармакологии филиала № 1 Московского научно-практического центра медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины, д.м.н., профессора РАН Владимира Владимировича АРЬКОВА, плечевой сустав – наиболее подвижный сустав. Правильную работу сустава обеспечивает нервно-мышечный аппарат. Прежде всего речь идет о манжете ротаторов, основными функциями которой являются депрессия головки плеча (плюс длинная головка бицепса), аппроксимация, ротация.

К биомеханическим особенностям плечевого сустава относится так называемое правило выпуклости – вогнутости. Скольжение головки плеча всегда противоположно направлению его качения, поэтому головка плеча не скатывается по маленькой суставной впадине лопатки и сустав может нормально функционировать.

Первый порочный круг – мышечный дисбаланс. Установлено, что боль и отек отключают ингибицию манжеты ротаторов, что приводит к нарушению депрессии и повреждению головки плеча. Следовательно, при длительно существующих боли и отеке степень повреждения манжеты увеличивается.

Второй порочный круг – мышечный дефицит при боли в плече. Необходимые для предотвращения импиджмента манжета ротаторов, передняя зубчатая мышца, длинная головка бицепса – самые слабые мышцы, поэтому именно на их восстановлении должен быть сделан акцент реабилитационной программы. В настоящее время выделяют два типа импиджмента – первичный и вторичный. Первичный (статичный) импиджмент представляет собой анатомическое сужение субакромиального пространства, артроз, бурсит и др. Вторичный (динамичный) импиджмент включает нарушение динамики движения лопатки, аномальную артрокинематику, перегрузку манжеты ротаторов, нейрогенный мышечный дефицит²⁰.

Третий порочный круг – артрокинематика плечевого сустава. При контрактуре плечевого сустава изменяется направление скольжения. Так, головка плеча скользит не вниз, а вверх.

Функциональная нестабильность АКС приводит к выраженному мышечному дисбалансу. Зачастую она является скрытой причиной импиджмент-синдрома, проблем с шейным отделом позвоночника, длинными разгибателями.

Частичное повреждение АКС клинически проявляется болезненностью проекции АКС, триггера верхней трапециевидной мышцы, гипотонией средней порции дельтовидной мышцы, которые уменьшаются при сближении структур сустава.

Первоочередная задача реабилитации – воздействовать на патобиомеханику с помощью разработки объема движений, контроля отека, воспаления и боли, нормализации активности манжеты ротаторов, стабилизаторов лопатки и ключицы, восстановления плечелопаточного ритма. Еще одной немаловажной задачей считается предотвращение развития импиджмент-синдрома, контрактуры, туннельных синдромов, чрезмерной нагрузки, синдрома «плечо – кисть».

При консервативном лечении травмы плечевого сустава реабилитация проходит в три этапа: острый (две – четыре недели), функциональный (от четырех недель до четырех месяцев), спортивный (четыре – шесть месяцев). В острый период осуществляются разработка объема движений, контроль отека, стабилизация лопатки и ключицы, коррекция ведущего механизма импиджмент-синдрома, растяжка малой грудной мышцы. Разработку объема движений (сгибание, отведение, наружная ротация, маятник или тракция) следует проводить пять раз в день. В это время необходимо исключить занятия спортом, активный подъем плеча более 90º, ношение тяжестей, нагрузку на зону травмы.

Одним из ведущих механизмов персистенции воспаления сустава считается нейроангиогенез. Алфлутоп способен ингибировать фактор роста эндотелия сосудов, препятствуя патологической неоваскуляризации и дальнейшей деструкции хрящевой ткани. Установлено, что Алфлутоп снижает уровень проангиогенного фактора – фактора роста эндотелия сосудов более чем в два раза, замедляя деструкцию и рост остеофитов^{21, 22}.

Согласно результатам многоцентрового наблюдательного исследования ИСКРА, препарат Алфлутоп был эффективен в 98% случаев при ОА различной локализации¹.

Состав препарата Алфлутоп, в который помимо других компонентов входят хондроитина-4-сульфат и хондроитина-6-сульфат, соответствует составу гиалинового хряща человека. Анионный заряд и соотношение «хондроитин-4-сульфат/хондроитин-6-сульфат» способствуют большему сродству с гиалуроновой кислотой и более высокой биоактивности.

Симптом-модифицирующий эффект препарата Алфлутоп у больных ОА коленного сустава был доказан в многоцентровом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании²³. Уменьшение скованности и улучшение функции суставов в виде достоверного снижения суммарного значения индекса WOMAC (Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index) были более выражены в группе Алфлутопа, чем в группе плацебо. При этом эффект терапии сохранялся в течение всего периода наблюдения. Было показано, что Алфлутоп сокращает суточную потребность в НПВП. Так, у 79% пациентов снизились доза и кратность приема НПВП, у 21% – их прием был отменен.

В исследовании, проведенном Н.А. Хитровым, продемонстрирована эффективность препарата Алфлутоп при патологии параартикулярных тканей плеча²⁴. В частности, такая терапия в два раза снижала уровень боли, оцениваемой по визуальной аналоговой шкале, и почти в четыре раза увеличивала объем движения в плечевом суставе.

Для уменьшения болевого синдрома в плечевом суставе можно применять холод. В этих целях используют гелевые компрессы, которые наносят на проекцию акромиально-ключичного сустава, переднюю поверхность сустава на десять минут с последующим десятиминутным перерывом. Процедуру повторяют три раза.

По мнению профессора В.В. Арькова, оптимального противоболевого и противоотечного эффектов позволяет достичь массаж в электростатическом поле.

В рутинной клинической практике также применяется общая магнитотерапия, которая на 20% снижает выраженность болевого синдрома и улучшает функции сустава.

Реабилитационная тактика нестабильности АКС направлена на стабилизацию ключицы и лопатки. Применяемые для депрессии головки плеча методики способствуют уменьшению импиджмента при подъеме руки.

В целом коррекция импиджмент-синдрома сводится к контролю отека и боли, разработке полного объема движения, стабилизации лопатки, ключицы и активации манжеты ротаторов, нормализации функций длинной головки бицепса и фасциальной коррекции трицепса, переобучению мышц пациента.