Научно-практическая конференция «Сахарный диабет 2 типа и метаболический синдром»: Лечение метаболического синдрома и СД 2 типа с позиции современной медицины

Многие современные ученые-эндокринологи сходятся во мнении, что понятия «метаболический синдром» и «сахарный диабет 2 типа» весьма близки. Профессор А.М. МКРТУМЯН в своем докладе «Метаболический синдром: конфликт провоспалительных цитокинов» дал следующее определение метаболического синдрома (МС): «Метаболический синдром – собирательное понятие, объединяющее группу заболеваний или патологических состояний, имеющих в основе своего развития общую причину». По словам докладчика, окружность талии, висцеральное ожирение являются диагностическим маркером инсулинорезистентности (ИР) и МС. 

Известно, что пациенты с СД 2 типа имеют избыточную массу тела, способствующую развитию инсулинорезистентности. Условием успешного терапевтического вмешательства является снижение веса, влекущее за собой уменьшение выраженности ИР. Метаболический синдром, инсулинорезистентность и воспаление связаны между собой. Одна из возможных причин этой связи – провоспалительные молекулы, вырабатываемые жировой тканью. В этом велико значение цитокинов – гормоноподобных молекул, действие которых на клетку-мишень опосредуется высокоспецифичными, высокоаффинными мембранными рецепторами. Цитокины определяют выживаемость клеток, стимуляцию или ингибирование их роста, дифференцировку, функциональную активацию и апоптоз клеток. После взаимодействия цитокинов с комплементарными рецепторами на поверхности клеток сигнал через элементы внутриклеточной трансдукции передается в ядро, где активируются соответствующие гены. Такие воспалительные цитокины, как TNF-альфа, ИЛ-6, IL-1, играют важную роль в развитии инсулинорезистентности. 

Они выделяются из адипоцитов, однако основным их источником могут быть макрофаги, мигрирующие в жировую ткань. Повышение содержания TNF-альфа в сыворотке крови сочетается с наличием ожирения, инсулинорезистентностью, увеличением концентрации С-реактивного белка и ИЛ-6, а также ускорением апоптоза. Повреждение ЛПНП и белков из-за воздействия гипергликемии и свободных радикалов усиливает воспалительные процессы в организме, в том числе в сосудистой стенке. Появляются маркеры воспаления – С-реактивный белок, ФНО-альфа в крови – увеличивается активность макрофага. Воспалительные цитокины в избытке вырабатываются в жировой ткани. По мнению профессора А.М. Мкртумяна, прервать конфликт провоспалительных адипоцитокинов при метаболическом синдроме возможно, например, с помощью терапии метформином.

Как показывают многочисленные исследования, ожирение лежит в основе развития метаболического синдрома и СД 2 типа. Предполагаемым причинам развития ожирения было посвящено выступление профессора Т.И. РОМАНЦОВОЙ (кафедра эндокринологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗиСР РФ, д. м. н.). Наиболее известной гипотезой, объясняющей эпидемию ожирения с позиции эволюции, является выдвинутая J. Neel в 1962 г. гипотеза экономного генотипа, согласно которой существует ген либо комплекс генов, обеспечивающих поддержание запасов энергии при дефиците питания. В течение длительного периода эволюции человек жил как охотник-собиратель, доступность пищи была крайне вариабельной – от изобилия до затяжного голода. В связи с этим формирование экономного генотипа у индивидуума способствовало повышению его шансов на выживание. 

В современных условиях (неограниченный доступ к высококалорийным источникам питания) экономный генотип стал причиной высокой распространенности инсулинорезистентности, ожирения и сахарного диабета 2 типа. Данная теория была доминирующей в течение 50 лет, однако в последние годы она была подвергнута серьезной критике. Альтернативой гипотезы экономного генотипа является предложенная в 2007 г. J. Speakman гипотеза генетического дрейфа, или гипотеза «освобождения от хищников». Согласно данной теории, в течение определенного периода эволюции масса тела древнего человека находилась в пределах определенных селекционных рамок: нижняя граница была предопределена вероятностью гибели от истощения, верхняя граница – угрозой гибели от нападения хищников. 

Случайные мутации, изменяющие массу тела, выбраковывались в процессе селекции. Появление homo erectus характеризовалось развитием социального поведения, освоением добычи огня и навыков создания оружия, соответственно, появилась достаточно надежная защита от хищников. Таким образом, верхняя граница была освобождена от селекции, она постепенно исчезла. Случайные мутации, приводившие к развитию ожирения, не устранялись, начался свободный дрейф генов в сторону увеличения массы тела, что в конечном итоге предопределило современную эпидемию ожирения. Среди возможных причин ожирения, помимо особенностей питания и физической активности, профессор Т.И. Романцова отметила генетическую предрасположенность, особенности термогенеза, эндокринные нарушения, социальные связи, микробиоту ЖКТ, нарушение циркадианных ритмов и нарушение функции медиаторов энергообмена. Однако, по мнению докладчика, патогенез ожирения до конца не изучен, поэтому его механизмы требуют дальнейшего исследования.

Профессор В.С. ЗАДИОНЧЕНКО (зав. кафедрой терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО МГМСУ МЗиСР РФ, д. м. н.) посвятил свое выступление актуальной междисциплинарной проблеме – рациональной терапии артериальной гипертонии (АГ) у больных с метаболическим синдромом. Метаболический синдром, как правило, имеет наибольшую распространенность среди лиц старшего и среднего возраста. Порядка 80% больных с АГ имеют множественные метаболические нарушения: гиперинсулинемию/инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, СД 2 типа, дислипидемию, андроидное ожирение, гиперурикемию. В этой связи перед практикующим врачом стоит сложная задача – решить, какие препараты следует назначать таким больным и как при этом избежать полипрагмазии. Согласно результатам эпидемиологического исследования1, в котором приняли участие 4483 пациента, у больных с метаболическим синдромом, по сравнению со здоровыми, в 3 раза выше риск развития ИБС, в 2,6 – инфаркта миокарда, в 2,2 – инсульта и в 2 раза – смертельного исхода. 

По данным профессора В.С. Задионченко, у больных АГ с метаболическими факторами, в отличие от больных изолированной АГ, установлены следующие особенности: более высокие значения систолического и диастолического артериального давления (АД); тенденция к повышенной вариабельности АД, достоверная для САД в дневное время; нарушение диастолической функции левого желудочка встречается в 67–80% случаев, в отличие от 57% – у больных изолированной АГ; гипертрофия миокарда левого желудочка отмечается в 47–79% случаев, в отличие от 25% – у больных изолированной АГ; более высокие значения вязкости крови и плазмы, повышенный уровень фибриногена; более низкое качество жизни. Именно поэтому, по мнению докладчика, основы патогенетической терапии метаболического синдрома должны включать в себя оценку гипергликемии, инсулинорезистентности с корректировкой пероральными сахароснижающими препаратами или инсулином, оценку дислипидемии и назначение статинов, фибратов, при ожирении – препаратов, снижающих массу тела. При наличии артериальной гипертонии рекомендуются к применению ИАПФ, блокаторы АТ1-рецепторов, антагонисты кальция, диуретики, бета-блокаторы.

В продолжение темы профессор Е.Ю. МАЙЧУК (зав. кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО МГМСУ МЗиСР РФ, д. м. н.) в своем выступлении сделала акцент на менопаузальном метаболическом синдроме (ММС) и факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин с хирургической менопаузой. Отмечено, что у 60% женщин после менопаузы формируется абдоминальное ожирение. Жировая ткань (ЖТ) – это своеобразный гормонально-активный орган, функционирующий во взаимосвязи с гипоталамическими структурами и другими эндокринными железами, а также цитокинами и факторами роста. По мнению докладчика, жировая ткань является сферой интересов эндокринологов, психоневрологов, гинекологов, терапевтов. Все компоненты ММС так или иначе связаны между собой, но каждый из них неизбежно связан с избыточным количеством абдоминального и висцерального жира. Все элементы ММС становятся триггерами друг другу, создавая порочный круг. Менопаузальный метаболический синдром является определяющим в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин в постменопаузе. Применение заместительной гормонотерапии является профилактикой риска развития МС и сердечно-сосудистых заболеваний. По данным ВОЗ, в 2010 г. число больных сахарным диабетом в России составило 9,6 млн человек, а согласно неполным данным за 2011 г., их количество выросло на 300 тысяч за счет вновь выявленных больных СД 2 типа.

Во втором своем докладе профессор А.М. МКРТУМЯН охарактеризовал возможности миметиков инкретинов в терапии СД 2 типа. Как известно, за «инкретиновый эффект» отвечают два гормона: глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1), который синтезируется и высвобождается L-клетками, расположенными в подвздошной и толстой кишке, и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП), который синтезируется и высвобождается К-клетками 12-перстной и тощей кишки. При СД 2 типа ГИП нормальный или несколько снижен, но действие его минимально, а секреция ГПП-1 нарушается полностью. Следует отметить, что у больных СД 2 типа на фоне повышенного уровня глюкозы в крови интенсифицируется продукция глюкагона, способного еще больше поднять гликемию за счет запасов глюкозы в виде гликогена в печени, мышцах. Очень важно, что сахароснижающая активность ГПП-1 четко зависит от уровня гликемии: она прекращается, как только сахар в крови приближается к нормальным значениям, а значит, не дает оснований для гипогликемии. ГПП-1 также может контролировать скорость опорожнения желудка, подавление аппетита и участие в процессах регуляции пищевого поведения. Напрямую ГПП-1 использовать нельзя из-за короткого периода полужизни, поэтому были синтезированы миметики инкретинов – препараты, полученные, с одной стороны, для воспроизведения положительных эффектов ГПП-1, с другой – для преодоления фармакокинетических проблем нативного гормона. 

Успешная терапия СД 2 типа подразумевает не только улучшение функции бета-клеток, снижение иснулинорезистентности, но и сведение к минимуму риска развития гипогликемий. Этого в определенной мере позволяет добиться патогенетическая терапия миметиками инкретинов, направленная на восстановление естественных физиологических механизмов регуляции уровня глюкозы. Профессор А.М. Мкртумян отметил, что у больных на фоне введения эксенатида достигается метаболический контроль, увеличивается чувствительность к инсулину, уменьшается аппетит, снижается масса тела и уровень глюкагона. Среди побочных эффектов наблюдалась тошнота легкой и умеренной степени, которая со временем проходит и не вызывает существенного дискомфорта. Об опыте клинического применения другого аналога человеческого ГПП-1 – лираглутида – рассказал в своем выступлении профессор Г.Р. ГАЛСТЯН (зав. отделением терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗиСР РФ, д. м. н.). Результаты клинических наблюдений продемонстрировали, что на фоне терапии лираглутидом улучшаются показатели гликемии, без прибавки массы тела и развития гипогликемических эпизодов, а также снижается САД. Бесспорно, гипогликемия является наиболее сложной проблемой для пациентов с СД 2 типа.

Для своего выступления, посвященного рассмотрению вариантов снижения гипогликемии, А.В. ЗИЛОВ (доцент кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗиСР РФ, к. м. н.) и В.В. КУЛАБУХОВ (руководитель отдела анестезиологии-реанимации ГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» РАМН, к. м. н.) выбрали формат дискуссии. Ведущие дискуссии были единодушны в том, что гипогликемия связана со множеством побочных эффектов, которые становятся барьерами для достижения строгого гликемического контроля. Большинство же традиционных сахароснижающих режимов терапии повышают уровень инсулина независимо от уровня глюкозы крови, в частности, инсулиновые секретагоги, а также экзогенный инсулин. Доказано, что интенсивная терапия должна начинаться на как можно более ранних стадиях заболевания, для того чтобы получить так называемый эффект метаболической памяти. В ходе дискуссии ее участники представили данные, доказывающие способность ингибитора ДПП-4 вилдаглиптина улучшать функцию альфа- и бета-клеток, повышать их чувствительность к уровню гликемии и гипогликемии, восстанавливая при этом секрецию глюкагона и инсулина и их взаимодействие.

Несколько выступлений было посвящено комбинированной терапии. Профессор Т.Ю. ДЕМИДОВА (кафедра эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО МЗиСР РФ, д. м. н.) в своем выступлении рассмотрела современные возможности фиксированных комбинаций в эффективном лечении СД 2 типа. Она отметила, что текущий год ознаменован изданием первых российских стандартов по управлению СД 2 типа, основанных на обобщении российского и международного опыта лечения СД и опирающихся на данные доказательной медицины. Определены критерии, когда следует назначать комбинированную терапию. Согласно рекомендациям РАЭ (Российская ассоциация эндокринологов), единственный критерий, который является основанием для перехода на комбинированную терапию, – это уровень гликированного гемоглобина, который должен находиться в диапазоне 7,6–9,0%. Татьяна Юрьевна Демидова также подчеркнула, что применение для лечения СД 2 типа фиксированных комбинаций позволяет повысить эффективность лечения, минимизировать частоту побочных эффектов и повысить комплаентность.

О новых возможностях комбинированной терапии в ведении пациентов с СД 2 типа говорила и профессор Е.В. БИРЮКОВА (кафедра эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО МГМСУ МЗиСР РФ, д. м. н.). Она уточнила потенциальные преимущества раннего начала комбинированной терапии, к которым относятся более раннее достижение терапевтических целей, снижение риска развития побочных эффектов при комбинации препаратов в низких дозах по сравнению с повышением дозы одного препарата, возможность комбинировать пероральные сахароснижающие препараты с взаимодополняющими способами действия, возможность замедлить прогрессирование заболевания.

Затрагивая такую важную проблему, как кардиометаболические нарушения у пациентов с СД 2 типа, В.Н. ШИШКОВА (старший научный сотрудник отдела патологии речи и нейрореабилитации ФГБУ «Московский НИИ психиатрии», врач-эндокринолог ГУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации», к. м. н.) отметила, что состояния, связанные с гипогликемией, можно подразделить на кардиальные (ишемия миокарда, инфаркт, аритмии, сердечная недостаточность) и неврологические (кома, судорожные состояния, парезы, преходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемические нарушения, когнитивные расстройства). Опираясь на данные российских и зарубежных исследований, докладчик констатировала, что ранняя комбинированная терапия с помощью сочетания ингибитора ДПП-4 и метформина комплементарно действует на все 3 основные звена патогенеза СД 2 типа. Следует отметить, что в целом программа конференции была насыщенной и отличалась междисциплинарным подходом к рассмотрению вопросов, касающихся столь глобальных проблем, как метаболический синдром и сахарный диабет 2 типа.