Новые технологии в управлении трендами гликемии: будущее или реальность

Рисунок. Гипогликемия как барьер к достижению целей гликемического контроля

Сахарный диабет (СД) – хроническое заболевание, эффективное управление которым связано с постоянным самоконтролем, в том числе самоконтролем гликемии (СКГ). Исследования последних лет доказали, что строгий гликемический контроль позволяет отсрочить развитие поздних осложнений заболевания и предотвратить возникновение острых состояний. Это в свою очередь приводит к положительным клиническим исходам^{1, 2} и значимой экономической выгоде^3–5.

Так, благодаря СКГ пациенты могут оценивать влияние изменения образа жизни или приема лекарственных препаратов на уровень гликемии и своевременно предпринимать меры для купирования нежелательных состояний. Одним из наиболее опасных и часто встречающихся считается  гипогликемия. Результаты исследования, проведенного в Великобритании в 2007 г., продемонстрировали, что частота тяжелых гипогликемий у пациентов с СД типа 1 при длительности заболевания менее пяти и более 15 лет составляет 110 и 320 эпизодов на 100 пациенто-лет соответственно⁶. У больных СД типа 2 эпизоды гипогликемии отмечаются реже. Так, в исследовании UKPDS примерно у 3% больных зафиксированы случаи тяжелой гипогликемии, у 40% – гипогликемии любой тяжести⁷. Данные результаты оказались меньше результатов исследования DCCT⁸, в котором участвовали больные СД типа 1. От 15 до 21% пациентов, принимавших препараты сульфонилмочевины, сообщали об эпизодах гипогликемии в течение десяти лет. Среди принимавших метформин таких оказалось 8%⁹. При этом доля больных с тяжелыми гипогликемиями была значительно выше в группе интенсивного лечения, особенно среди получавших инсулин.

Неспособность распознать симптомы начинающейся гипогликемии при СД типа 1 обусловлена снижением секреции инсулина, глюкагона и адреналина и нарушением ответа на адреналин. Данный феномен получил название «дефект контррегуляторного ответа». При интенсивном лечении это приводит к потере автономных симптомов гипогликемии и повышению частоты эпизодов тяжелой гипогликемии. Предполагают, что при СД типа 2 задействованы те же механизмы.

Указанные нарушения могут быть следствием ятрогенной гипогликемии, которая в дальнейшем способна уменьшить проявление автономных признаков при снижении уровня гликемии. Уменьшение чувствительности к гипогликемии отмечается у 20–25% больных СД типа 1 и 10% больных СД типа 2 на инсулинотерапии. При этом риск тяжелых гипогликемий повышается в три – шесть раз.

Кроме того, гипогликемия может привести к формированию психогенных реакций. Это препятствует достижению целей лечения, как следствие, повышается риск развития осложнений СД^{1, 10–13} (см. рисунок).

В то же время, по данным Американской диабетической ассоциации, более 50% случаев гипогликемии могут быть предотвращены благодаря своевременному анализу данных СКГ^{14, 15}.

Контроль гликемии позволяет также выявить постпрандиальную гипергликемию и суточную вариабельность гликемии. Первую относят к независимым факторам риска развития микро- и макроангиопатий, которые считаются основной причиной инвалидизации и смерти больных. Постпрандиальная гипергликемия ассоциируется с высоким риском развития ретинопатии, онкологических заболеваний, нарушения когнитивных функций у пациентов пожилого возраста, депрессии.

Сравнение влияния резких колебаний гликемии и хронической гипергликемии на развитие окислительного стресса в исследованиях с использованием системы непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) показало, что резкие колебания гликемии в большей степени способствуют запуску механизмов окислительного стресса.

Своевременно скорректировать сахароснижающую терапию и свести к минимуму диапазон колебаний гликемии позволяет СКГ.

Определять уровень глюкозы (в разное время суток), выявлять повторяющиеся эпизоды гипо- и гипергликемии больных учат в школах диабета. Обученные пациенты могут самостоятельно изменять дозы сахароснижающих препаратов или корректировать питание, добиваясь целевых значений глюкозы^{16, 17}.

Показатели, которые фиксируются в одно и то же время каждый день и которые выходят за пределы индивидуального целевого диапазона: два уровня глюкозы в крови меньше нижней границы целевого уровня в одно и то же время (трехчасовой интервал) в течение пяти дней подряд; три уровня глюкозы в крови, превышающие верхнюю границу целевого диапазона, в одно и то же время (трехчасовой интервал) также в течение пяти дней, принято называть трендами/тенденциями гликемии.

Управление трендами гликемии предполагает:

1)  знание своих целевых показателей глюкозы в крови (как натощак, так и через два часа после еды);

2)  сбор таких данных, как уровень глюкозы в крови, потребление углеводов, доза инсулина, уровень физической активности;

3)  выявление тенденции (повторяющихся эпизодов гипо- и гипергликемии);

4)  оценку факторов, влияющих на появление тенденции;

5)  корректировку действий пациентами.

Для большинства больных такой структурированный самоконтроль – одно из наиболее существенных препятствий в достижении терапевтических целей. По данным опроса пациентов, получавших инсулинотерапию, лишь треть из них просматривает результаты СКГ в бумажных дневниках. Кроме того, значительная часть пациентов не готовы самостоятельно корректировать образ жизни и дозы инсулина исходя из полученных данных^17–20.

Внедрение современных технологий, помогающих пациентам выявлять повторяющиеся эпизоды гипо- и гипергликемии, может существенно облегчить достижение целей лечения и предотвратить развитие осложнений.

Ретроспективный анализ данных СКГ (более 350 тыс.), полученных в ходе двух исследований с участием 408 больных СД типов 1 и 2, проведенный J. Lee-Davey и соавт., показал, что риск развития тяжелой гипогликемии с выявленной тенденцией к низкому уровню глюкозы в течение следующих 24 часов увеличивался в два раза по сравнению с частотой эпизодов тяжелой гипогликемии без выявленной тенденции²¹. Авторы предположили, что использование глюкометров с функцией выявления трендов способно помочь предотвратить развитие гипогликемии.

В исследовании L.B. Katz и соавт. с участием 64 врачей показано, что анализ последними данных бумажных дневников самоконтроля требует больше времени и связан с высокой частотой ошибок при выявлении трендов гликемии, чем анализ данных, полученных с помощью глюкометров с функцией выявления таких трендов: 7,3 против 0,9 минуты соответственно. Частота ошибок при использовании традиционных дневников составляла 43%²².

Недавно на российском рынке появился глюкометр OneTouch Verio®IQ с функцией выявления трендов гликемии. Глюкометр разрабатывался совместно с ведущими экспертами в области диабетологии и в соответствии с последними международными требованиями к точности таких приборов.

При обнаружении трендов на экране глюкометра появляется соответствующее сообщение: «Низкий тренд» или «Высокий тренд». Это служит сигналом для корректировки дозы инсулина, режима питания или физической нагрузки. Подсветка экрана и зоны ввода тест-полоски позволяет проводить измерения при плохом освещении или в темноте.

Меню и сообщения на русском языке, маленький объем капли крови (всего 0,4 мкл), подзаряжаемая аккумуляторная батарея делают процедуру тестирования простой и удобной.

Согласно результатам исследования M. Grady, глюкометр OneTouch Verio®IQ интуитивен и прост в применении. Пациенты признали способ учета и анализа данных с его помощью более удобным по сравнению с ведением бумажного дневника самоконтроля^{23, 24}.

В заключение необходимо отметить, что развитие технологий в области самоконтроля шагнуло вперед. Современные глюкометры позволяют не только быстро принимать решение об изменении образа жизни, схемы лечения, но и преодолевать барь­ер к тщательному СКГ.