Новый взгляд на хроническую тазовую боль в гинекологической практике

Эндометриоз как причина хронической тазовой боли

Хроническая тазовая боль (ХТБ) в настоящее время является одной из важных медицинских проблем в связи с неясной этиологией, разнообразными клиническими проявлениями и высокой частотой рецидивов. Высказываются мнения о необходимости междисциплинарного подхода к ведению больных с ХТБ, который бы учитывал анатомию, физиологию и патологию тазовых органов [1].

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain, IASP), ХТБ представляет собой самостоятельное заболевание, проявляющееся постоянными болями в нижних отделах живота и поясницы, длящееся, по крайней мере, в течение 6 месяцев и приводящее к функциональной недееспособности или требующее медикаментозного и/или хирургического лечения [2]. Симптомы ХТБ могут значительно варьировать как у разных пациентов, так и в течение времени у одного и того же больного.

Эпидемиологическое исследование ВОЗ показало, что ХТБ встречается приблизительно у 15% женщин репродуктивного возраста [3]. Согласно результатам 40 исследований с репрезентативными группами участниц, распространенность дисменореи колебалась в различных странах от 16,8 до 81%, диспареунии – от 8 до 21,8% и нециклической тазовой боли – от 2,1 до 24%. Согласно данным Международного общества по тазовой боли (International Pelvic Pain Society), 20% всех лапароскопий, а также 10–15% гистерэктомий проводится по поводу тазовых болей. ХТБ также является причиной 10% всех обращений к гинекологу. Кроме того, многие женщины с умеренной тазовой болью не прибегают к медицинской помощи или остаются без установленного диагноза [4]. ХТБ значительно ухудшает качество жизни женщины: считается, что ХТБ коррелирует с мигренью и головной болью [5]. Кроме того, диагностика и лечение ХТБ требуют серьезных финансовых затрат: только в США на это выделяется более 2 млрд долл. ежегодно [6].

Среди причин развития ХТБ можно выделить следующие [7]:

1. Гинекологические и акушерские: послеоперационная боль из-за наличия спаек, которые могут вовлекать тазовые органы и стенки; хроническая цервикальная инфекция, провоцирующая цервикальный стеноз; послеоперационное осложнение после крио/лазеро/диатермохирургического лечения; воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ); эндометриоз и аденомиоз. 
2. Урологические: рецидивирующий и/или интерстициальный цистит; осложнение после хирургического лечения; нефролитиаз; мочекаменная болезнь. 
3. Желудочно-кишечные: синдром раздраженной толстой кишки; хроническое воспалительное заболевание кишечника, дивертикулез, полипоз. 
4. Сосудистые заболевания: варикозное расширение вен малого таза [8]. 
5. Скелетно-мышечные заболевания (синдром миофасциальных болей). 
6. Неврологические: измененный спинной мозг и мозговая обработка стимулов у женщин с хронической тазовой болью [8]. 
7. Психологические: депрессия и/или тревожное расстройство могут спровоцировать боль в тазовой области [9]. 

По данным гинекологического центра университета Рочестер, изучающего тазовые боли, наиболее распространенными диагнозами при ХТБ являются эндометриоз (33%), интерстициальный цистит (28%), синдром раздраженной толстой кишки (25%) и миофасциальная боль в животе и/или малом тазу (29%). У 71% пациенток диагностируется 2 и более заболеваний [10].

Эндометриоз, являющийся наиболее частой причиной ХТБ, поражает 10% женщин репродуктивного возраста в целом (WERF) и 50–60% девочек-подростков и женщин с тазовой болью, охватывая период времени от менархе до пременопаузы. Всего около 176 млн женщин от 17 до 49 лет во всем мире страдают эндометриозом. По данным эпидемиологических исследований, примерно у четверти женщин с ХТБ диагностируется лапароскопически подтвержденный эндометриоз [11].


Принципы диагностики и лечения эндометриоза

Классически эндометриоз проявляется следующей триадой симптомов: киста яичника (эндометриома), бесплодие и тазовая боль. Боль, ассоциированная с эндометриозом, почти всегда начинается как менструальная боль и затем прогрессирует, не прекращаясь в лютеиновой фазе цикла. Многие женщины испытывают постоянную боль, которая обостряется в предменструальный период и во время менструации. Кроме того, у 90% женщин эндометриоз-ассоциированной боли сопутствует тяжелая дисменорея, у 40% – диспареуния.

Точность клинической диагностики эндометриоза, основанной на анамнезе и физикальном осмотре, у женщин с хронической тазовой болью составляет около 80%. Однако для верификации диагноза международными экспертами рекомендовано проведение лапароскопии с гистологическим исследованием очагов эндометриоза [10]. Проспективное когортное исследование выявило, что гистологический диагноз «эндометриоз» подтвердил наличие заболевания у 81% пациенток, прошедших хирургическое лечение по поводу эндометриоза в специализированной клинике. Исключительно визуальный диагноз во время лапароскопии имеет значительный ложноположительный уровень [12].

Согласно утверждению экспертов Американского общества по репродуктивной медицине (ASRM), «эндометриоз следует рассматривать как хроническое заболевание, которое требует разработки плана долговременного ведения пациентки с целью максимального использования медикаментозного лечения и исключения повторных хирургических вмешательств» [4]. Согласно общему мнению экспертов в области исследования эндометриоза, из-за того что патогенетические механизмы развития заболевания все еще не ясны, универсального метода лечения не существует. В этой связи вопросы лечения эндометриоза являются особенно актуальными [13, 14]. Следует отметить необходимость междисциплинарного подхода как к диагностике, так и к лечению данного заболевания. Пациенток с ХТБ должен консультировать не только гинеколог, но и невролог, уролог, психолог.

Первым этапом лечения эндометриоза является оперативное вмешательство, так как хирургический метод лечения был и остается единственной возможностью удалить морфологический субстрат эндометриоза. «Золотым стандартом» хирургического лечения остается операция, выполненная лапароскопическим доступом. С целью дифференциальной диагностики и исключения интерстициального цистита интраоперационно необходимо проведение цистоскопии. Одним из ключевых вопросов эндометриоза является проблема рецидивов. По данным различных исследователей, частота рецидивов с возобновлением симптомов после хирургического лечения через 1–2 года составляет 15–21%, через 5 лет – 36–47%, через 5–7 лет – 50–55% [15, 16].

Гормонотерапия является вторым основным компонентом комплексного лечения. Считается, что эндометриоз чаще всего развивается на фоне относительной и абсолютной гиперэстрогении при дефиците прогестерона. Именно поэтому патогенетической основой гормональной терапии является временное угнетение функции яичников, то есть уменьшение секреции эстрадиола – создание состояния «псевдоменопаузы» за счет блокады гипофизарно-яичниковой системы с инициацией гипоэстрогении, приводящее к регрессу очагов эндометриоза [17]. Отметим, что молодым пациенткам с дисменореей при отсутствии анатомических образований в малом тазу может быть рекомендован прием комбинированных оральных контрацептивов без хирургического вмешательства.

Рекомендуемые гормональные препараты (комбинированные оральные контрацептивы, даназол, гестринон, медроксипрогестерона ацетат и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов) имеют сходную эффективность, однако различаются по возможности долговременного использования из-за побочных эффектов или развития непереносимости. Недавно проведенный метаанализ эффективности использования современных комбинированных оральных контрацептивов и агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов не выявил значимых различий в результатах лечения: оба метода терапии были одинаково эффективны для купирования болевых ощущений, связанных с эндометриозом. Эффективность лечения с использованием комбинированных оральных контрацептивов при легких формах эндометриоза и аденомиоза I степени составляет более 60%. Прогестагены также являются высокоэффективной терапией тазовой боли, связанной с эндометриозом, при ежедневном приеме в достаточной дозе [15].

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов, которые используются с начала 1980-х гг. для лечения эндометриоза, до недавнего времени считались «золотым стандартом» медикаментозной терапии (по заключению Международного консенсуса по лечению эндометриоза в Зальцбурге, 2005) [18]. Данная фармакологическая группа представлена широким спектром препаратов, различных по способу введения (Бусерелин, Супрефакт депо, Золадекс, Декапептил депо, Диферелин). Однако при их применении более 6 месяцев (без возвратной терапии эстрогенами) возникают нежелательные гипоэстрогенные эффекты: приливы, сухость влагалища, головная боль, снижение либидо, потеря минеральной плотности костной ткани [19].

В связи с тем что эндометриоз требует длительного лечения, важную роль играют безопасность и переносимость препаратов. Ведущие специалисты международных обществ к терапии первой линии относят комбинированные оральные контрацептивы и прогестагены (уровень доказательности Ia).

Впервые за последние 20 лет в нашей стране зарегистрирован препарат, который был непосредственно разработан для лечения эндометриоза. Диеногест – это прогестин, производное 19-норстерона. Диеногест имеет высокую биодоступность при пероральном применении и высокое сродство к рецепторам прогестерона. Диеногест обладает ановуляторным и антипролиферативным действием на изолированные клетки эндометрия человека, ингибирует секрецию цитокинов в клетках стромы эндометрия [20]. Эти свойства обеспечивают эффективность диеногеста в лечении эндометриоза. По рекомендациям SOGC Clinical Practice Guideline (2008) пероральная монотерапия прогестинами является терапией первой линии. Отличием диеногеста от прочих препаратов, использующихся для лечения эндометриоза, является отсутствие андрогенной активности, негативных метаболических, сосудистых и печеночных эффектов, антиандрогенное действие без минерало- и глюкокортикоидной активности, долгосрочное облегчение хронических тазовых болей, хорошая переносимость. Диеногест не обладает сопутствующим гипоэстрогенным побочным действием, таким как снижение минеральной плотности костной ткани, и не вызывает симптомов менопаузы (например, приливов), которые чаще всего развиваются во время приема препаратов агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов. Диеногест подходит для длительного применения благодаря своему благоприятному профилю безопасности и переносимости. Диеногест оказывает антипролиферативное и противовоспалительное действие на клетки эндометрия и эндометриоидные стромальные клетки, что позволяет использовать этот препарат целенаправленно и эффективно для лечения эндометриоза. По сравнению с другими лекарственными препаратами для лечения эндометриоза диеногест при непрерывном лечении вызывает децидуализацию эктопической ткани эндометрия и атрофию поврежденной ткани, создавая гипоэстрогенную и гиперпрогестагенную эндокринную среду. Диеногест был включен в «Консенсус по современному ведению эндометриоза» (Всемирный конгресс по эндометриозу в Монпелье) [21], который позиционирует данный препарат в качестве лекарственного препарата первой линии для лечения эндометриоза.

Еще одной группой препаратов, используемых в медикаментозном лечении боли, ассоциированной с эндометриозом, являются противовоспалительные препараты. Нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, ибупрофен, мефенамовая кислота, напроксен, нимесулид, фенопрофен) прерывают каскад синтеза простагландинов и вызванные ими спастические боли при эндометриозе (уровень доказательности IIIа).

По данным отечественных и зарубежных авторов, целесообразным является включение антиоксидантов (витамины Е, С, пентоксифиллин и др.) в комплексное лечение наружного генитального эндометриоза, ассоциированного с ХТБ [22, 23].

Следует отметить, что помимо медикаментозного лечения пациент с хронической тазовой болью должен получать и психологическую помощь. У пациентов с ХТБ развиваются психологические изменения, которые поддерживают или увеличивают страдание от боли независимо от степени физической травмы или заболевания. Психотерапия (обычно познавательно-поведенческая терапия), наряду с традиционным хирургическим или консервативным лечением, позволяет достичь лучших результатов по сравнению с только хирургической или консервативной терапией [10].


Диеногест в послеоперационном лечении женщин с эндометриозом

Нами было проведено исследование возможности применения диеногеста в послеоперационном периоде у женщин с эндометриозом. Исследование проводилось в гинекологическом отделении (база кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ) ГКБ № 50 Департамента здравоохранения Москвы при участии специалистов междисциплинарного Центра боли при ГКБ № 50 Москвы и Медицинского общества специалистов по дисфункциональным неврологическим расстройствам и нейростоматологии. Так, в период с ноября 2011 г. по май 2013 г. в исследование были включены 62 женщины в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст больных составил 30 ± 7,65 лет) с лапароскопически и гистологически верифицированным диагнозом наружного генитального эндометриоза I–IV степени распространения согласно классификации Американского общества фертильности R-AFS. Основные характеристики обследованных женщин представлены в таблице. Критериями исключения являлись беременность и лактация, злокачественные новообразования или подозрения на таковые, экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации и системные заболевания.

Всем женщинам были выполнены операции лапароскопическим доступом. Пациентки в послеоперационном периоде получали диеногест (2 мг в сутки перорально в непрерывном режиме). Общая продолжительность лечения составила 9 месяцев. Часть пациенток продолжают его прием в настоящее время. Все пациентки при лечении должны были использовать барьерный метод контрацепции. В ходе исследования оценивалась динамика болевого синдрома, а также регистрировались побочные эффекты лечения, проводился гинекологический осмотр и ультразвуковое исследование органов малого таза трансвагинальным датчиком.

Больше всего ухудшает качество жизни при эндометриозе тазовая боль. Выраженность болевых ощущений носит субъективный характер ввиду индивидуальных различий порога болевой чувствительности, в этой связи ее трудно объективизировать. С целью проведения количественной оценки болевых симптомов, определения тяжести и интенсивности боли была использована визуальная аналоговая шкала (ВАШ), которая позволяет оценить выраженность болевого синдрома от 0 (нет боли) до 100 мм (нестерпимая боль). Оценка проводилась до лечения и каждые 3 месяца в ходе лечения. Всем пациенткам предлагалось оценить по ВАШ тяжесть дисменореи, диспареунии и интенсивность хронической тазовой боли.

До начала лечения средняя интенсивность тазовых болей по ВАШ составила 65,3 ± 11,5 балла. Этот показатель к концу лечения снизился на 18,45 ± 3,6 балла (р < 0,05). Динамика регресса болевого синдрома после комплексного лечения представлена на рисунке 1. Среднее значение ВАШ снизилось через 3 месяца от исходного уровня на 26 мм, или 39,8%, что статистически значимо (р < 0,05); через 6 месяцев – на 5 мм (7,6%); через 9 месяцев – на 13 мм (19%).

Оценка выраженности диспареунии оценивалась также через 3, 6 и 9 месяцев (рис. 2). Этот параметр, снижающий качество половой жизни, достоверно улучшался при проведении лечения диеногестом. Однако 7% пациенток отмечали ухудшение либидо в течение первых трех месяцев приема препарата.

Побочные эффекты при лечении диеногестом отметили в процессе лечения 33% женщин. Из них чаще всего (26%) регистрировались метроррагии (включая скудные выделения), наблюдавшиеся преимущественно в первые месяцы приема диеногеста. Головные боли впервые отметили 4% женщин, повышенную эмоциональную лабильность – 13%, снижение либидо – 7%.


Заключение

Наше исследование продемонстрировало клиническую эффективность диеногеста, которая проявилась в регрессе тазовых болей в течение 9 месяцев лечения. В этот период у пациенток не отмечено рецидива исходного уровня болей, у 5 женщин наступила самопроизвольная беременность.

Таким образом, комплексное лечение, включающее хирургический метод с последующей гормонотерапией современными препаратами, может быть рекомендовано для длительного лечения болевого синдрома и профилактики рецидивов эндометриоза.