О возможностях снижения негативного влияния топических деконгестантов на слизистую оболочку носа

Таблица 1. Выраженность симптомов ОРС в основной и контрольной группах

Таблица 2. Динамика показателей риноманометрии у пациентов основной и контрольной групп

Рис. 1. Динамика воспалительных изменений в полости носа в основной (А), контрольной (Б) группах

Рис. 2. Динамика симптома «заложенность носа» по 10-балльной шкале в основной и контрольной группах

Рис. 3. Динамика регресса ринореи по 10-балльной шкале у наблюдаемых пациентов основной и контрольной групп

Рис. 4. Динамика значений СОП при ПАРМ у пациентов основной и контрольной групп

Рис. 5. Мазки-отпечатки под микроскопом на 0 (1) и 7 ± 1 день терапии:

Таблица 3. Оценка результатов лечения пациентами основной и контрольной групп

Введение

Наблюдаемый в последние десятилетия рост заболеваемости риносинуситом – одним из самых распространенных лор-заболеваний во всех возрастных группах – обусловлен комплексным воздействием неблагоприятных экологических, алиментарных факторов, снижением антиинфекционной устойчивости, сенсибилизацией организма, нерациональным подходом к антибактериальной терапии [1–3]. С учетом растущей антибиотикорезистентности и тенденции к затяжному и рецидивирующему течению заболевания становится очевидной необходимость дальнейшей оптимизации тактики и методов фармакотерапии.

Слизистая оболочка респираторного тракта в физиологических условиях действует как эффективный барьер, препятствующий проникновению патогенов из вдыхаемого воздуха в организм. При несостоятельности общих и местных механизмов защиты угнетается мукоцилиарный транспорт, осуществляющий непрерывное очищение (клиренс) дыхательных путей от микроорганизмов и повреждающих инородных частиц, развиваются отек слизистой оболочки, нарушение проходимости естественных соустий, вентиляции и дренажа околоносовых пазух (ОНП), возникает застой патологического секрета, и проявляется симптоматика риносинусита [3–6]. При длительном воздействии повреждающих факторов развиваются необратимые изменения слизистой оболочки и заболевание становится хроническим.

Согласно Европейскому согласительному документу по риносинуситу и полипозу носа – EPOS 2020, острый риносинусит (ОРС) − воспаление слизистой оболочки полости носа и ОНП, сопровождающееся появлением двух или более из следующих симптомов: заложенности носа или выделений из носа в сочетании с ощущением давления/болью в носолицевой области, снижением или потерей обоняния [3]. Различают острый вирусный риносинусит (продолжительностью менее 10 дней), поствирусный риносинусит (затянувшийся, с усилением симптомов после пяти дней или сохранением симптомов более 10 дней, формированием вирусно-бактериальных ассоциаций) и бактериальный риносинусит.

В подавляющем большинстве случаев (96%) ОРС – следствие респираторной вирусной инфекции, особенно при длительности заболевания не более семи дней, и только в 0,5–2% случаев – бактериальной инфекции [7–9].

Диагностические критерии бактериальной формы ОРС: гиперемия, отечность слизистой оболочки полости носа, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое в среднем и/или верхнем носовых ходах преимущественно с одной стороны при риноскопии; болевой синдром – сильная головная/лицевая боль, чаще односторонняя; фебрильная температура, двухволновое течение заболевания (ухудшение на пятый – седьмой день после кратковременного улучшения), а также лабораторные показатели (лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов в общем анализе крови, повышение уровня С-реактивного белка) [3, 10].

Алгоритм диагностики и лечения пациентов с ОРС для врачей первичного звена (врачей общей практики или поликлинических специалистов) основан на анализе жалоб, сборе анамнеза, оценке степени тяжести течения ОРС, осмотре лор-органов (выявление гиперемии, отечности слизистой оболочки полости носа, сужения носовых ходов, слизистого/гнойного отделяемого в носовых ходах) [3, 11]. Лучевую диагностику (рентгенографию/компьютерную томографию ОНП) рекомендуется выполнять при тяжелом и рецидивирующем течении болезни, риске развития и признаках развивающихся осложнений, в сложных диагностических случаях [3, 10, 12]. Основная стратегия лечения больных риносинуситом направлена на восстановление аэрации и дренажа ОНП: при неосложненном непродолжительном течении (до 10 дней) назначаются топические деконгестанты, ирригационная терапия, системные фитопрепараты, анальгетики.

При ирригационной терапии происходит не только механическое удаление патологического секрета, увлажнение слизистой оболочки носа, но и воздействие на рецепторные окончания тройничного нерва, потенцирующее сосудосуживающий эффект деконгестанта [6]. Антибактериальная терапия, в которой, по данным EPOS, нуждаются не более 2–5% больных, назначается при наличии убедительных клинических, лабораторных и/или инструментальных признаков бактериального риносинусита [3, 5, 9, 10, 13, 14].

Действующие и вспомогательные вещества, входящие в состав интраназальных лекарственных средств, помимо терапевтического, могут оказать также цилиодепрессивный или цилиотоксический эффект [15]. При использовании различных дозировок топических деконгестантов и анестетиков, антибиотиков, антисептиков, антигистаминных и стероидных препаратов замедляется частота биения ресничек, угнетается транспортная функция мерцательного эпителия [16–25].

Наибольшим угнетающим действием на мерцательный эпителий среди деконгестантов обладает нафазолин, наименьшим или обратимым – ксилометазолин и фенилэфрин [26–28]. Развитие подобного цилиотоксического эффекта также может быть связано не с действующим, а с входящим в состав назальных аэрозолей вспомогательным веществом (консервантом) – антисептиком бензалкония хлоридом [29–30].

Нивелировать негативные последствия терапии, минимизировать возможные нежелательные эффекты деконгестантов на слизистую оболочку полости носа, повысить эффективность местного воздействия позволяет применение в клинической практике более низких концентраций растворов в виде дозированного спрея, комбинаций препаратов и комбинированных препаратов, содержащих в одной лекарственной форме два или более действующих компонента [28, 31–34].

Комбинированный лекарственный препарат Риномарис Адванс (ксилометазолин + натрия гиалуронат) содержит действующие вещества: ксилометазолин 0,1% (1 мг/мл), натрия гиалуронат 0,01% (0,1 мг/мл), а также вспомогательные вещества: морскую воду, калия дигидрофосфат, очищенную воду.

Гиалуроновая кислота – основной макромолекулярный компонент соединительной ткани. Первоначально была выделена из стекловидного тела глаза (греч. hyalos – стекловидный). Она присутствует в организме в виде натриевой соли гиалуроновой кислоты (гиалуроната натрия). Обладает высокой биосовместимостью, вязкоэластичностью, гигроскопичностью, антиоксидантной активностью. Благодаря гидрофильным свойствам связывается с молекулами воды в межклеточном веществе соединительной ткани, выполняя функцию основного депо внеклеточной воды. Восстанавливает водный баланс, смягчает и увлажняет слизистую оболочку полости носа. Гиалуронат натрия уменьшает продукцию и активность провоспалительных медиаторов, активирует процессы репаративной регенерации тканей, способствует реэпителизации, улучшению транспортной функции мерцательного эпителия [34–38].

Применение изотонического солевого раствора улучшает функцию мерцательного эпителия у больных ОРС [39]. Естественные минеральные комплексы, микроэлементы морской воды Адриатического моря (К, Са, Мg, Fе, Сu и другие) способствуют выработке иммуноглобулинов, интерферона, лизоцима, повышению антиинфекционной устойчивости слизистой оболочки полости носа и ОНП, а изотоническая концентрация соли в растворе – нормализации гидроионного баланса, нарушение которого сопровождается отеком слизистой оболочки [40].

Цель исследования состояла в оценке эффективности и безопасности применения комбинированного лекарственного препарата Риномарис Адванс в лечении больных ОРС.

Материал и методы

На кафедре оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России проведено проспективное наблюдательное исследование эффективности и безопасности применения комбинированного лекарственного препарата Риномарис Адванс в лечении больных ОРС.

В исследование включены пациенты с легкой неосложненной формой ОРС, длительностью не более 5–7 сут., сопровождаемой следующими симптомами в различных комбинациях: заложенностью носа, выделениями из носа, незначительной болью и чувством давления в проекции ОНП, нормальной или субфебрильной температурой тела, нарушением обоняния.

Оценка степени тяжести течения ОРС проводилась с использованием десятибалльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ):

• легкая степень – 0–3 балла (умеренная заложенность носа, незначительное чувство давления и боль в проекции ОНП, выделения из носа, нормальная или субфебрильная температура тела);
• средняя степень – 3–7 баллов (выраженная заложенность носа, умеренное чувство давления и боль в проекции ОНП, общее недомогание, температура тела 38–38,5 °С);
• тяжелая степень – 7–10 баллов (выраженная заложенность носа, гнойные выделения из носа, интенсивное чувство давления и боль в проекции ОНП, болезненность при пальпации лицевых стенок ОНП, температура тела 38 °С и выше) [11].

Критерии исключения из исследования: бактериальный риносинусит, аллергопатология, гиперчувствительность к компонентам исследуемых препаратов, неконтролируемая и резистентная артериальная гипертензия, наличие фоновых заболеваний, отягощающих течение ОРС (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, заболевания крови и другие), беременность, грудное вскармливание, наличие противопоказаний, указанных в утвержденных инструкциях по применению исследуемых препаратов, участие в течение последних 30 дней в исследованиях лекарственных средств, прием в течение последнего месяца интраназальных лекарственных средств (за исключением физиологического раствора, изотонических солевых растворов).

Под наблюдением находились 60 пациентов (37 женщин и 23 мужчины) в возрасте 18–65 лет (средний возраст 35,1 ± 11,4 года) с диагнозом ОРС. Были сформированы две группы, идентичные по демографическим показателям, клиническим признакам, длительности заболевания.

Группа 1 (основная) – 30 больных, принимавших Риномарис Адванс (действующие вещества: ксилометазолина гидрохлорид 1 мг/мл + натрия гиалуронат 0,1 мг/мл; по одной дозе три раза в день в течение 6 ± 1 дня) в сочетании с местной ирригационной терапией (промыванием полости носа изотоническим раствором хлорида натрия при наличии вязкой слизи).

Группа 2 (контрольная) – 30 больных, сочетавших применение ксилометазолина 0,1% (действующее вещество: ксилометазолина гидрохлорид 1 мг/мл; по одной дозе три раза в день в течение 6 ± 1 день) с ирригационной терапией.

Разрешенная фармакотерапия: прием нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, парацетамол) по требованию, за исключением курсового приема; фармакотерапия хронических заболеваний, не оказывающая влияния на течение изучаемого патологического процесса.

Эффективность проводимой терапии оценивали на каждом визите (в первый день, в третий ± один, в шестой ± один день наблюдения) по степени выраженности или регресса основных клинических проявлений (заложенности носа/нарушения носового дыхания, выделений из носа, интенсивности болевых ощущений, дискомфорта в проекции ОНП, воспалительных изменений в полости носа), по динамике суммарного значения субъективных и объективных показателей, наличию или отсутствию нежелательных явлений.

Проводили опрос (выявление жалоб), сбор анамнестических сведений, стандартный осмотр лор-органов, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки (эндоскопы Karl Storz с углом зрения 0°, 30°, диаметром 2,7 мм, 4,0 мм), переднюю активную риноманометрию (ПАРМ) (риноманометр ATMOS Rhinomanometer 300), цитологическое исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости носа.

Субъективная оценка пациентом степени выраженности, интенсивности симптомов ОРС проводилась по ВАШ, где 0 баллов – отсутствие признака, 10 – максимальная интенсивность.

Степень выраженности воспалительных изменений в полости носа (гиперемии, отека слизистой оболочки, количества выделений из носа) оценивалась на каждом визите по эндоскопическим данным с использованием четырехбалльной шкалы (0 баллов – признак отсутствует, 1 – слабо выражен, 2 – умеренно выражен, 3 – значительно выражен).

Переносимость проводимой терапии анализировали по наличию или отсутствию возможных нежелательных явлений, побочных эффектов, связанных с приемом препарата, при опросе/анкетировании больных, оценивавших эффективность лечения с помощью четырехуровневой системы («неудовлетворительно/отсутствие эффекта», «удовлетворительно», «хорошо» и «отлично»).

Для математической обработки полученных данных использовали методы вариационной статистики, вычисления среднеарифметических показателей М и их ошибок (± m), а также коэффициента достоверности разницы (t); различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты

До начала лечения пациенты предъявляли жалобы на заложенность носа, выделения из носа, стекание слизистого отделяемого по задней стенке глотки, ощущение давления/незначительную боль в проекции ОНП, снижение обоняния.

На фоне проводимой терапии на третьи сутки (второй визит) у всех наблюдаемых больных отмечено снижение степени выраженности клинических проявлений ОРС – улучшение носового дыхания, обоняния, купирование боли в области ОНП, уменьшение выделений из носа, гиперемии, отечности слизистой оболочки полости носа, нормализация температуры тела. Субъективное улучшение общего состояния отметили 26 (86,7%) пациентов основной группы и 21 (70%) пациент группы сравнения.

На шестые – седьмые сутки (третий визит) наблюдали нормализацию риноскопической картины (отсутствие отечности, гиперемии слизистой оболочки полости носа, слизистого отделяемого в носовых ходах) у 25 (83,3%) пациентов основной группы и 22 (73,3%) – контрольной. У пациентов, получавших Риномарис Адванс, по сравнению с контрольной группой отмечен более выраженный регресс клинических симптомов. Результаты субъективной оценки симптомов ОРС и объективного контроля представлены в табл. 1, 2 и на рис. 1–5.

На 6-й день наблюдения (3-й визит) средние значения назальных симптомов (в баллах) были минимальными: показатели выраженности затруднения носового дыхания – 0,83 ± 0,86 в основной группе и 1,57 ± 1,17 – в контрольной (табл. 1, рис. 2), ринореи – 0,27 ± 0,51 и 0,43 ± 0,67 соответственно (табл. 1, рис. 3).

Применение ксилометазолина у четырех пациентов контрольной группы (в 13,3% случаев) на шестой день сопровождалось развитием местных нежелательных явлений (сухости и жжения в полости носа). Каких-либо побочных эффектов, аллергических и других нежелательных реакций при использовании препарата Риномарис Адванс у пациентов основной группы не зарегистрировано.

Результаты риноманометрической оценки функции носового дыхания, измерения суммарного объемного потока (СОП) и суммарного сопротивления (СС) при градиенте давления 150 Па представлены в табл. 2.

По результатам ПАРМ, среднее значение СОП на шестой день наблюдения в основной группе увеличилось с 244,37 ± 38,18 см³/с до 586,81 ± 50,8 см³/с (на 342,44 см³/с), в контрольной группе – с 247,5 ± 37,23 см³/с до 547,13 ± 56,83 см³/с (на 299,63 см³/с); СС уменьшилось в основной группе с 0,69 ± 0,09 Па/см³/с до 0,23 ± 0,05 Па/см³/с (на 0,46 Па/см³/с), в контрольной группе – с 0,67 ± 0,08 Па/см³/с до 0,28 ± 0,06 Па/см³/с (на 0,39 Па/см³/с) (табл. 2, рис. 4).

Применение комбинированного препарата Риномарис Адванс при лечении больных ОРС характеризовалось высокой клинической эффективностью, позволившей купировать симптомы заболевания и нормализовать объективные показатели носового дыхания.

Данный препарат эффективно устраняет субъективные симптомы заболевания, хорошо переносится больными. Согласно результатам анкетирования, 3 (10%) пациентов основной группы оценили результаты лечения (эффективность и переносимость) препаратом Риномарис Адванс как удовлетворительные, 5 (16,7%) пациентов оценили их как хорошие, и как отличные – 22 (73,3 %) пациента (табл. 3).

Для объективной демонстрации возможностей уменьшения продукции и активности провоспалительных медиаторов, а также активизации процессов регенерации тканей, которые проявляются в быстром купировании воспалительных процессов в слизистой оболочке полости носа, всем пациентам обеих групп проводилась цитоморфометрия (рис. 5).

В группе, получавшей монотерапию ксилометазолином, дольше сохранялись клетки с признаками воспаления, что свидетельствует о более медленной регенерации на фоне данной терапии. Комбинированный препарат Риномарис Адванс продемонстрировал положительное влияние на репаративные возможности слизистой оболочки полости носа.

Заключение

Комбинация действующих и вспомогательных веществ (ксилометазолина, гиалуроновой кислоты, изотонического раствора морской воды) в одной лекарственной форме Риномарис Адванс позволяет повысить эффективность и безопасность топической терапии, минимизировать нежелательные, побочные эффекты деконгестантов.