Опыт использования рентгеновской компьютерной томографии в диагностике критических врожденных пороков сердца у новорожденных

Рис. 1. ЭхоКГ через пять часов после рождения

Рис. 2. РКТ с VRT-реконструкцией через двое суток после рождения: большие аорто-легочные коллатерали

Рис. 3. РКТ с VRT-реконструкцией спустя семь суток после рождения: боталлов проток (а), атрезия ЛА (б)

Рис. 4. РКТ с VRT-реконструкцией: критическая КоА

Рис. 5. РКТ с VRT-реконструкцией на десятые сутки жизни: перерыв дуги аорты, аберрантная (ретроэзофагальная) правая подключичная артерия (б), артериальный проток (а)

Рис. 6. РКТ с VRT-реконструкцией при ЕЖС: состояние после наложения лево- и правостороннего анастомоза Блелока – Тауссиг (а), двунаправленного, двустороннего анастомоза Глена (б)

Хирургия врожденных пороков сердца (ВПС), особенно критических ВПС у новорожденных, направлена на более раннюю диагностику и радикальную коррекцию. Именно поэтому в современной кардиологии и кардиохирургии продолжается поиск высокоинформативных и малоинвазивных методов медицинской визуализации [1–4]. Однако в силу совокупности анатомо-физиологических и функциональных особенностей новорожденных и пациентов раннего возраста достоверная оценка как собственно ВПС, так и патологического фона затруднена. Одним из информативных и малоинвазивных методов исследования является рентгеновская компьютерная томография (РКТ). В настоящее время РКТ не относится к экзотическим методам и ее использование в кардиологической практике – явление не редкое.

Мы оценивали значение РКТ с внутривенным контрастированием для дифференциальной диагностики критических ВПС на этапе предоперационной подготовки и выбора хирургической тактики.

Материал и методы

В отделениях Республиканской детской клинической больницы (г. Симферополь) под нашим наблюдением находились 16 новорожденных с критическими ВПС после хирургического лечения, проведенного в Научно-практическом медицинском центре детской кардиологии и кардиохирургии (г. Киев). Всем детям выполнено общеклиническое обследование. Функциональные методы обследования включали электрокардиограмму (ЭКГ), рентгенографию органов грудной клетки, ЭхоКГ. Была проведена РКТ с внутривенным контрастированием. Использовался 16-срезовый компьютерный томо­граф Somatom Sensatiоn 16 (Siemens AG, Германия) в комплекте с системами цифровой обработки, рабочими станциями Wizard и Leonardo. Исследование магистральных сосудов сердца выполнялось с внутривенным болюсным введением контрастного вещества. Все исследования проводились на фоне медикаментозной седатации. Полученные данные обрабатывались на рабочей станции с помощью стандартного пакета программ для графической обработки изображений. Анализ изображений включал изучение анатомии порока по аксиальным томограммам, по­строение мультипланарных реконструкций [4, 5].

Результаты и обсуждение

У 16 новорожденных с критическими ВПС требовалось уточнение топики порока при затрудненной эхо-визуализации сердца. Крайняя форма тетрады Фалло с атрезией легочной артерии (ЛА) наблюдалась у 3 (18,7%) детей, критическая коарктация аорты (КоА) – у 6 (37,6%), перерыв дуги аорты – у 2 (12,5%), единственный желудочек сердца (ЕЖС) – у 2 (12,5%), атрезия ЛА – у 3 (18,7%) больных.

Роль РКТ в диагностике такого критического ВПС у новорожденных, как атрезия легочной артерии, переоценить сложно [6–8].

Клинический пример 1. Ребенок М., пять часов жизни, от второй беременности, протекавшей на фоне гипоплазии плаценты, многоводия. Пренатально у плода диагностирован ВПС, однако от дальнейшего обследования в экспертной клинике и родов в условиях родильного дома, приближенных к условиям кардиохирургического центра, семья отказалась. Роды в срок, физиологические. Масса при рождении – 3380 г, состояние по шкале Апгар – 8–9 баллов. С учетом пренатально диагностированного ВПС роды проходили по месту жительства в специализированном родильном доме. Беременная находилась под особым наблюдением акушеров-гинекологов и детских кардиологов, что позволило оперативно перевести новорожденного в реанимационное отделение, поскольку через два часа после рождения состояние ребенка ухудшилось до тяжелого: появился цианоз, сатурация О₂ снизилась до 84%, гипероксидный тест отрицательный. После ЭхоКГ (рис. 1) окончательный диагноз сформулировать не удалось (нельзя исключить атрезию ЛА, I тип (?), общий артериальный ствол, I тип (?)).

В возрасте одних суток ребенка перевели в кардиохирургический центр. Выполненная РКТ позволила определить дальнейшую тактику ведения пациента: атрезия ЛА, I–II тип. Определены четыре большие аорто-легочные коллатерали – две к правому и две к левому легкому (рис. 2).

Из-за наличия больших коллатералей экстренное хирургическое вмешательство ребенку не проводилось.

Клинический пример 2. Ребенок М., первые сутки жизни. Диагноз ВПС (атрезия ЛА) поставлен пренатально. Роды в специализированном родильном доме. В первые сутки переведен в кардиохирургический центр, где для уточнения анатомии и физиологии ВПС была проведена РКТ. Результаты РКТ подтвердили диагноз: атрезия ЛА, II тип (рис. 3). Ребенку в экстренном порядке выполнен правосторонний модифицированный анастомоз Блелока – Тауссиг.

Эти примеры наглядно иллюстрируют, как у двух новорожденных при одинаковом диагнозе «атрезия ЛА» благодаря РКТ, выполненной на этапе предоперационной диагностики, была выбрана различная тактика ведения.

При КоА РКТ позволяет уточнить анатомию порока, визуализировать коллатерали, оценить дугу аорты [6, 8–13]. У шести новорожденных КоА имела критическое течение и требовала неотложной хирургической коррекции (рис. 4).

У одного новорожденного диагностирован перерыв дуги аорты (рис. 5). Ребенок был прооперирован в неонатальном периоде. В настоящее время ему десять месяцев, состояние гемодинамики удовлетворительное.

В двух наблюдениях при ЕЖС в периоде новорожденности диагностирована атрезия ЛА, II тип, потребовавшая неотложной операции.

Клинический пример 3. Ребенок М., 11 лет. Диагноз: heterotaxy syndrome, situs viscerus inversus, asplenia. ЕЖС. Полная атриовентрикулярная коммуникация. Атрезия ЛА, II тип. В возрасте трех недель ребенку выполнили правосторонний анастомоз Блелока – Тауссиг, в возрасте двух лет – двусторонний двунаправленный анастомоз Глена (рис. 6).

Заключение

Наш опыт применения РКТ при обследовании новорожденных с критическими ВПС показывает, что в отличие от традиционных методик данный метод в большинстве случаев позволяет получить более ценную диагностическую информацию, что определяет его значимость в обследовании детей с ВПС. Это касается детализации анатомии порока, достоверных морфометрических показателей, диагностики патологии аорты, легочной артерии, правого желудочка, включая патологию его выводного отдела, для оценки желудочково-артериальных связей и предсердно-желудочковых соединений.