Опыт лечения острых риносинуситов у детей топическими препаратами

Рис. 1. Причины закупорки придаточных пазух носа

Рис. 2. Развитие воспалительного процесса в околоносовых пазухах

Рис. 3. Воспаление гайморовой пазухи

Рис. 4. Реактивный отек орбитальной клетчатки и век

Рис. 5. Реактивный отек век при этмоидите

Рис. 6. Флегмона орбиты: внешний вид больного

Последствия перенесенных ОРВИ гораздо опаснее и тяжелее первичного заболевания. К наиболее частым осложнениям ОРВИ у детей относятся вторичные бактериальные поражения среднего уха, горла, носа и околоносовых пазух. Такая высокая частота заболеваемости связана с тем, что большую часть времени ребенок проводит в организованном коллективе – детском саду, школе, где большую роль играет теснота контакта. Немалое значение имеет ухудшение экологической обстановки, особенно в крупных городах. Ослабление организма, переохлаждение, наличие хронических очагов инфекций (например, кариеса) – факторы, способствующие возникновению респираторных заболеваний.

Полость носа имеет чрезвычайно сложное строение, множество полостей и карманов и, соответственно, очень большую поверхность, с которой соприкасается поток поступающего в дыхательные пути воздуха. Обеззараживание воздуха как защитная функция носа осуществляется благодаря движению ресничек эпителия, выстилающего всю слизистую оболочку полости носа, которая первая встречается с агрессивными факторами окружающей среды. Кроме того, полость носа заселена сапрофитной и условно-патогенной микрофлорой. Когда человек здоров, эти микроорганизмы не причиняют ему никакого вреда, организм мирно с ними сосуществует. Ситуация меняется, когда развивается вирусная инфекция. Во время заболевания эпителий верхних дыхательных путей вырабатывает очень много слизи, респираторные вирусы оказывают влияние на местные защитные механизмы слизистой оболочки верхних дыхательных путей, изменяют мукоцилиарный клиренс, и реснички теряют подвижность, защитная функция носа нарушается. Это предрасполагающий фактор задержки бактериальной микрофлоры на поверхности слизистой оболочки ВДП, ее колонизации и активного размножения. Таким образом, на вторые-третьи сутки к вирусному заболеванию присоединяется бактериальная микрофлора, и это проявляется в виде осложнений.

Заболеваемость синуситами до настоящего времени не имеет тенденции к снижению. Так, острый синусит составляет 10–20% всех ЛОР-заболеваний у детей, хронический синусит – от 16 до 34%. Среди больных, находящихся на лечении во взрослых ЛОР-стационарах, 15–36% составляют люди, страдающие синуситами.

В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из околоносовых пазух. У детей до 7 лет чаще всего в процесс вовлекаются клетки решетчатого лабиринта и гайморовы пазухи, отмечается также их сочетанное поражение.

Развитию процесса в околоносовых пазухах способствуют условия общего и местного характера. Среди местных факторов – те, которые нарушают дренажную функцию выводных отверстий. Это шипы и гребни носовой перегородки, гипертрофия средних и нижних носовых раковин, гиперплазия слизистой оболочки и полипы (рис. 1). Все это ведет к нарушению вентиляции околоносовых пазух, и давление воздуха в них ведет к отеку слизистой оболочки выводных отверстий в области среднего хода, затем появляется секрет слизистых желез, активация условно-патогенной микрофлоры, начинаются экссудативные процессы. При присоединении бактериальной инфекции экссудат становится гнойным (рис. 2).

По течению синуситы делятся на острые (до трех месяцев), рецидивирующие, подострые (эпизоды острого синусита более двух раз в год), хронические (длительные эпизоды заболевания, более трех месяцев). Особенно тяжело протекают этмоидиты у детей в связи с развитием интраорбитальных осложнений: абсцесса век, флегмоны орбиты, ретробульбарных флегмон.

Чаще всего возбудителями являются грамположительные и грам-отрицательные кокки и палочки, анаэробы и другие микроорганизмы. Но с учетом того, что в последнее время у детей все чаще встречается дисбактериоз кишечника как следствие неправильного питания, неблагоприятной экологической обстановки, бесконтрольного применения различных лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков, меняется микробиоценоз и слизистой оболочки носа, ее начинает заселять необычная микрофлора. Все большую роль в развитии инфекции верхних дыхательных путей играют такие микробы, как Str. pneumoneae, Neisseria meningitides, Morxella catarralis и особенно Haemophilus influenzae.

Из наиболее частых осложнений при ОРВИ встречается острый риносинусит. Полость носа граничит с околоносовыми пазухами – гайморовыми и пазухами решетчатой кости, лобными и основными.

Самые распространенные осложнения у детей – гайморит и этмоидит. Гайморит – воспаление гайморовой пазухи – наиболее частый вариант развития синусита. Мы видим на рентгенограмме затемнение правой гайморовой пазухи (с уровнем стояния экссудата) и фронтальной пазухи (рис. 3).

Этмоидит – воспаление слизистой оболочки клеток решетчатого лабиринта, клетки которого расположены в области внутреннего угла глаза. Это заболевание протекает очень тяжело и особенно опасно для ребенка. Этмоидит важно диагностировать вовремя, его клиническое проявление начинается с покраснения и отека век (реактивный отек век) (рис. 4 и 5), поэтому многие педиатры путают его с конъюнктивитом, а это чревато такими осложнениями, как флегмона орбиты (рис. 6), флегмона ретробульбарного пространства и даже внутричерепными риногенными осложнениями.

Клиническими проявлениями острого синусита являются: боль в области пораженной пазухи, отек и гиперемия слизистой оболочки, заложенность носа, гнойное или слизисто-гнойное отделяемое из-под средней носовой раковины.

Лечение риносинусита должно быть направлено не только на устранение этиологического фактора, но и на ослабление симптомов воспаления, прежде всего отека, приводящего к блокированию назальных проходов и обеспечению адекватного дренажа слизи из полости носа и околоносового пространства (ОНП).

Начинать лечение надо с проведения элиминационной терапии (Аквамарис, Аквалор, Физиомер и т. д.) с целью механического удаления вирусов, бактерий, пылевых агентов со слизистой оболочки носа, что приводит к нормализации работы полости носа: улучшается мукоцилиарный транспорт, реологические свойства слизи, повышается местный иммунитет за счет микроэлементов морской воды, устраняются побочные эффекты (сухость, кровотечения и т. д.) на фоне приема любых топических средств, полость носа очищается от слизи перед введением любых топических препаратов. После чего можно рекомендовать (для снятия отека и разжижения секрета) препарат Ринофлуимуцил.

Ринофлуимуцил – препарат, механизм действия которого обеспечивают антиоксидант и муколитик N-ацетилцистеин и вазоконстриктор туаминогептана сульфат.

Деконгестанты в комбинации с муколитиком более эффективно проникают через воспаленную слизистую. Широкое применение в лечении острых риносинуситов получил препарат Полидекса с фенилэфрином, активными веществами которого являются два антибиотика различных групп – неомицин (антибиотик из группы аминогликозидов, действует бактерицидно, активен в отношении основных грамотрицательных и грамположительных возбудителей заболеваний полости носа и ОНП) и полимиксин В (полипептидный антибиотик из группы полимиксинов с высокой активностью в отношении грамотрицательных организмов, особенно в отношении P. аerogenosae, H. influenza, K. pneumonia). Кроме того, в состав препарата входят дексаметазон (глюкокортикостероид с выраженным противовоспалительным и гипосенсибилизирующим действием) и фенилэфрин (адреномиметик, который оказывает мягкое пролонгированное сосудосуживающее действие, не вызывает сухости слизистой оболочки, не угнетает транспортную функцию мерцательного эпителия).

Хорошо зарекомендовал себя спрей назальный Изофра, который не имеет возрастных ограничений и может быть использован у детей с периода новорожденности. Форма выпуска в виде спрея предполагает удобство применения (распыляется путем нажатия на стенки флакона) и экономичность (не заглатывается и не вытекает). Препарат эффективен в терапии риносинуситов, ринофарингитов, аденоидитов, а также для профилактики и лечения бактериальных осложнений в послеоперационном периоде. Изофра – это раствор фрамцитина и, кроме того, антибиотик аминогликозидного ряда, активен в отношении основных грамотрицательных и грамположительных возбудителей заболеваний носа и ОНП, обладает бактерицидным типом действия, безопасен в отношении ото- и вестибулотоксичности. При применении препарата Изофра отсутствует абсорбция в системный кровоток.

С целью муколитического эффекта применяется карбоцистеин, который обладает рядом преимуществ: влияет на образование, транспорт и свойства секрета (муколитическое действие), улучшает местный иммунитет, действует на всем протяжении дыхательных путей и в ЛОР-органах, где есть мерцательный эпителий и секретопродуцирующие клетки (верхние и нижние дыхательные пути, среднее ухо). Не увеличивает объем секрета, отсутствует риск синдрома «затопления», совместим с антибиотиками, КС, бронхолитиками. При совместном приеме оказывает синергичное действие. Возможен более длительный, чем у других групп мукоактивных препаратов, курс лечения препаратом. Один из немногих муколитиков, применение которого разрешено с одномесячного возраста у детей.

Отмечены достаточно быстрое наступление эффекта, отсутствие увеличения объема патологического секрета, хорошая переносимость препарата Флюдитек и хорошая его сочетаемость с наиболее часто используемыми в ЛОР-практике препаратами: антибиотиками, деконгестантами.

Выводы

Таким образом, в этиопатогенетическом лечении показан ряд таких препаратов, как деконгестанты, муколитики, топические антибиотики местного действия, которые позволяют улучшить мукоцилиарный клиренс и способствуют очищению полости носа. Применяемые препараты местного действия, в состав которых входят антибактериальные препараты с широким спектром действия, позволяют решить эту сложную проблему.