Опыт применения управляемой баллонной тампонады при кровотечениях во время операций кесарева сечения

Таблица 1. Структура осложнений беременности у родильниц с кровотечением во время операции кесарева сечения

Рис. 1. Структура показаний к операции кесарева сечения в 2010 и 2013 гг. в Московском областном перинатальном центре

Таблица 2. Исходы операций кесарева сечения при кровотечениях

Рис. 2. Частоста осложнений после операции кесарева сечения у пациенток, родоразрешенных в 2010 и 2013 гг.

Рис. 3. Длительность нахождения пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, в послеродовом отделении

Актуальность

В настоящее время не вызывают сомнений приоритетность и значимость вопросов лечения осложнений, возникающих при родоразрешении путем операции кесарева сечения. По различным данным, частота кесарева сечения в целом по России в среднем составляет 11%, а в крупных перинатальных центрах достигает 20–50% [1, 2]. За рубежом этот показатель колеблется от 18–21 до 30% [3, 4]. Одним из частых и грозных осложнений при оперативном родоразрешении является кровотечение. В большинстве случаев методы профилактики кровотечения сводятся к парентеральному введению утеротонических препаратов. Однако даже при использовании самых современных препаратов кровотечение при операции кесарева сечения развивается в 9–11% случаев [5].

Долгое время для остановки акушерского кровотечения использовался хирургический гемостаз. Однако радикальные оперативные вмешательства имеют неблагоприятные медицинские и социальные последствия. В этой связи поиск и применение методов остановки кровотечений для сохранения жизни женщины и ее репродуктивной функции является одним из приоритетных направлений современного акушерства. В последние годы к мероприятиям по борьбе с послеродовыми кровотечениями, в том числе после операции кесарева сечения, была добавлена управляемая баллонная тампонада (УБТ) полости матки [6, 7], преимуществами которой являются скорость и простота использования, что очень важно в условиях внезапности и массивности акушерских кровотечений. По данным Всемирной организации здравоохранения, использование УБТ в 71–100% случаев приводит к остановке кровотечения [8].

Цель исследования

Изучить эффективность применения УБТ в комплексе лечения кровотечений при операции кесарева сечения.

Материал и методы исследования

Для выполнения поставленной цели были проанализированы истории родов за период 2010–2013 гг. пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в Московском областном перинатальном центре – ведущем учреждении Московской области. В центре ежегодно проходит более 5000 родов, причем отмечается стойкая тенденция к увеличению этого показателя (от 4595 родов в 2010 г. до 5855 родов в 2013 г.).

Основным критерием включения в исследование было наличие кровотечения при оперативном родоразрешении (кровопотеря более 500 мл). Основную группу составили 58 пациенток, у которых при остановке кровотечения во время операции кесарева сечения (2013 г.) была использована УБТ. В контрольную группу включены 46 пациенток, у которых борьба с кровотечением во время операции кесарева сечения в (2010 г.) проводилась без применения УБТ.

Для УБТ использовался однобаллонный акушерский катетер (производитель ООО «Гинамед», Москва). Комплект состоит из баллонного катетера и резервуара объемом 150 мл с трубкой и клеммой. Баллон сделан из тонкого силикона, поэтому для его расправления требуются минимальные усилия. Работа баллона основана на принципе сообщающихся сосудов. Жидкость, вводимая в резервуар, заполняет катетер и позволяет создать любое требуемое давление. Баллон чутко реагирует на меняющееся внутриматочное давление, легко адаптируется к контурам полости матки и обеспечивает компрессию венозных синусов плацентарной площадки вне зависимости от ее локализации, гарантируя атравматичность процесса.

Метод УБТ применялся в случаях, когда после введения утеротонических препаратов объем кровопотери составлял 600–700 мл. Баллонный катетер вводился трансабдоминально или трансцервикально (если гистеротомический разрез к моменту начала кровотечения был ушит). Силиконовый баллон наполнялся раствором до непосредственного соприкосновения стенок баллона со стенками полости матки. Затем переднюю брюшную стенку зашивали и выдерживали заполненный баллон в полости матки в течение двух-трех часов до наступления надежного гемостаза. Далее баллон опорожняли от раствора и при отсутствии кровотечения удаляли из полости матки.

В послеродовом периоде все пациентки получали адекватную антибактериальную и антианемическую терапию.

Статистический анализ полученных данных и групп сравнения проводили при помощи статистического пакета SPSS (версия 17.0). Рассчитывали средние значения числовых показателей, ошибки репрезентативности. Использовался критерий ранговой корреляции Спирмана. Критическим уровнем значимости различия был выбран уровень p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В Московском областном перинатальном центре в 2010 г. было принято 4595 родов, в том числе 998 родов путем операции кесарева сечения. В 2013 г. – 5855 и 1614 родов соответственно. Частота кесарева сечения составила 21,8 и 27,6% соответственно (р > 0,05).

Обе группы пациенток были сопоставимы по возрасту, сроку гестации на момент родоразрешения, наличию/отсутствию у них сопутствующих заболеваний.

Возраст пациенток в обеих группах находился в пределах от 22 до 45 лет (в среднем 29,3 ± 6,2 года). Вредные привычки (курение, злоупотребление спиртными напитками) имели место у 14,9% женщин основной группы и у 13,6% контрольной группы (р > 0,05). Больше половины пациенток (59,6% в основной и 56,8% в контрольной группе) имели экстрагенитальные заболевания (р > 0,05).

В структуре гинекологических заболеваний у пациенток основной и контрольной групп лидирующее место занимали воспалительные заболевания органов малого таза (58 и 62,5% соответственно, р > 0,05).

Отягощенный акушерский анамнез (искусственное и самопроизвольное прерывание беременности, кровотечение при предыдущих беременностях) отмечены у 69% женщин в основной группе и у 71,2% в контрольной группе (р > 0,05). Большинство рожениц в обеих группах были повторнородящими (62,7 и 64,7% соответственно, р > 0,05)

Среди осложнений беременности наиболее часто регистрировались преэклампсии различной степени тяжести (почти у каждой второй беременной в обеих группах), в каждом третьем случае отмечалась угроза прерывания на разных сроках гестации (35,1 и 34% соответственно, р > 0,05), одинаково часто наблюдалась анемия (28,6 и 26,7% соответственно, р > 0,05) (табл. 1).

Показаниями для родоразрешения путем операции кесарева сечения в обеих группах были осложнения родового акта (27,7 и 23,3% соответственно, р > 0,05), рубец на матке после операции кесарева сечения в сочетании с другими отягощающими течение беременности факторами (22,4 и 23,4% соответственно, р > 0,05). В каждом десятом случае имелась экстрагенитальная патология, исключающая возможность родов через естественные родовые пути (8,8 и 11,4%, р > 0,05) (рис. 1).Таким образом, клиническая характеристика пациенток обследованных групп свидетельствует об их сопоставимости по анамнестическим данным, осложнениям течения беременности и родов.

Применение УБТ в протоколе лечения кровотечений при кесаревом сечении позволило значительно улучшить исходы оперативного родоразрешения (табл. 2). Наиболее важным достижением стало снижение необходимости хирургического гемостаза – уменьшение частоты гистерэктомий в 4 раза в основной группе относительно контрольной (2,7 и 10,8% соответственно, р < 0,01). Кроме того, значительно (более чем в 3 раза) снизилась частота массивных кровопотерь (3,8 и 13,6% соответственно, р < 0,01), что привело к уменьшению числа гемотрансфузий в 2,8 раза (с 42,6 до 15,5%, р < 0,05).

Почти в 4 раза снизилась частота гематом и субинволюций матки в основной группе по сравнению с контрольной (3,7 и 13,7%, соответственно, р < 0,05) (рис. 2). При осложненном течении операции кесарева сечения, несмотря на применение всех необходимых мер профилактики и лечения, не исключается возможность возникновения кровотечения в позднем послеродовом периоде. Однако анализ течения послеродового периода в исследуемых группах показал, что при использовании УБТ частота данных осложнений сократилась в 2 раза (1,2 и 2,3% соответственно, р < 0,05). Частота гнойно-септических осложнений, ведущим из которых явился эндометрит, в основной группе была в 4,5 раза меньше, чем в контрольной (2,5 и  11,2%, р < 0,05).

Таким образом, использование УБТ позволяет успешно осуществлять борьбу с кровотечением, снижая риск развития инфекционных осложнений.

Принимая во внимание улучшение ранних исходов при использовании УБТ для борьбы с кровотечением во время кесарева сечения, ожидаемым эффектом применения УБТ было уменьшение количества осложнений послеродового периода и, соответственно, уменьшение койко-дней пребывания родильниц в акушерском стационаре (рис. 3). Число пациенток основной группы, находившихся на лечении в стационаре в течение восьми дней и дольше, в 5,4 раза меньше аналогичного показателя в контрольной группе (1,3 и 7,1% соответственно, р < 0,05).

Нами установлена корреляционная связь между частотой осложнений и продолжительностью лечения пациенток в послеродовом периоде (r = 0,2, р < 0,05).

Заключение

Таким образом, результаты проведенного исследования подтвердили высокую эффективность применения УБТ при развитии кровотечения во время операции кесарева сечения. Значительно (в 5 раз) снизилась частота хирургической остановки кровотечения при кесаревом сечении, что позволило сохранить пациенткам детородную функцию. Более чем в 3 раза снизилась частота массивных кровопотерь, наблюдалась тенденция к снижению гемотрансфузий. Результаты течения послеродового периода свидетельствуют о значительном (более чем в 4 раза) снижении частоты гнойно-септических осложнений. Учитывая простоту и безопасность использования данного метода в качестве механизма остановки кровотечения при кесаревом сечении, а также мировую тенденцию к увеличению частоты абдоминального родоразрешения (что, очевидно, приведет к увеличению количества геморрагических осложнений), включение в протокол остановки кровотечения УБТ будет способствовать значительному улучшению результатов лечения.