Особенности анемического синдрома при церебральных инсультах у больных с ВИЧ-инфекцией

Таблица 1. Показатели красной крови у больных с ишемическим и геморрагическим типом инсульта

Таблица 2. Эритроцитарные показатели у пациентов исследуемой и контрольной групп с ишемическим инсультом

Таблица 3. Эритроцитарные показатели у пациентов исследуемой и контрольной групп с геморрагическим инсультом

В современном мире проблема ВИЧ-инфекции крайне актуальна. Особенности патогенеза болезни, воздействия вируса на организм, использование антиретровирусной терапии и сопутствующие заболевания приводят к значимым отклонениям в состоянии здоровья пациентов, в том числе повышают риск сердечно-сосудистой патологии [1]. Влияние вируса отражается в первую очередь на системе крови. В литературе описаны механизмы гематологических нарушений: инфицирование клеток-предшественниц костного мозга, иммунная дизрегуляция, способствующая разрушению тромбоцитов и гемопоэтических клеток, продукция аномальных иммуноглобулинов [2]. Следствием подобных нарушений становятся возникновение полиэтиологической анемии, нарушение реологических свойств крови, противоположно направленная коагулопатия [3]. С позиции патофизиологии анемический синдром приводит к гипоксическим нарушениям, что в конечном итоге негативно сказывается на течении острого нарушения мозгового кровообращения.

Цель данного исследования – изучить гематологические характеристики анемий у больных с ВИЧ-инфекцией на фоне ишемического и геморрагического инсульта.

Материал и методы

В исследование было включено 79 пациентов с инфарктом мозга и 33 пациента с геморрагическим инсультом. Контрольную группу составили 118 пациентов без ВИЧ-инфекции, с церебральным инсультом. 84 из них перенесли ишемический инсульт (ИИ) и 34 – внутричерепное кровоизлияние. Данные, полученные в исследуемой группе, сравнили с аналогичными показателями контрольной группы.

Общий анализ крови выполняли на автоматическом гематологическом анализаторе Sysmex XE 2100 (Япония). Оценивали показатели красной крови: количество эритроцитов (Эр), уровни гемоглобина (Hb) и гематокрита (Ht), средний объем Эр (MCV – mean corpuscular volume), среднее содержание Hb в Эр (MCH – mean corpuscular hemoglobin), среднюю концентрацию Hb в Эр (MCHC – mean corpuscular hemoglobin concentration), распределение Эр по объему (RDW-CV – red cell distribution width CV) и распределение Эр по объему с учетом стандартного отклонения (RDW-SD – red cell distribution width SD).

Забор крови для проведения анализа осуществляли в первый день поступления больных в стационар. Рассчитывали среднее арифметическое значение (М) и стандартную ошибку (M ± m). Статистическую достоверность различий определяли при двустороннем уровне значимости р < 0,05. Обработку полученных результатов выполняли с помощью редактора электронных таблиц MS Excel 2016.

Результаты

При остром ИИ среднее число Эр и уровень Hb находились в пределах значений действующих нормативных величин [4]. Однако по сравнению с показателями контрольной группы отмечались достоверное снижение количества Эр и более низкий уровень Hb у лиц с инфарктом мозга и ВИЧ-инфекцией.

Аналогичные изменения наблюдались и при геморрагическом инсульте (ГИ). При этом концентрация Hb у пациентов этой группы была еще более низкой, чем у пациентов с ИИ и ВИЧ-инфекцией. Различия между исследуемой и контрольной группами были достоверными (p < 0,05) (табл. 1).

Уровень Ht как при ИИ, так и при ГИ не превышал нормативных величин, но был ниже независимо от типа инсульта, чем в контрольной группе (p < 0,05). При этом значение данного показателя у пациентов  с ГИ на фоне ВИЧ-инфекции было более низким, чем у пациентов с острыми ишемическими церебральными повреждениями.

Из всех пациентов с ВИЧ-инфекцией и инсультом анемический синдром выявлен у 41 (36,6%) больного. Из них 26 больных перенесли ИИ, 15 – внутричерепное кровоизлияние. В контрольной группе больных без ВИЧ-инфекции у пациентов с церебральным инфарктом и четырех пациентов с ГИ выявлена анемия на основании критериев Всемирной организации здравоохранения (16,9% случаев).

Анемия у пациентов из исследуемой группы с ИИ наблюдалась в 32,9% случаев. При этом типе инсульта у мужчин и женщин наблюдается пониженное содержание Эр, Hb и Ht, достигающее степени анемии, однако различия с контрольной группой недостоверны (p > 0,05). При этом уровень Hb у мужчин был достоверно выше, чем в контрольной группе (p < 0,05). У женщин анемия соответствовала умеренной степени выраженности (Hb 9,3 ± 0,3 г/дл) и более низким параметрам Ht (29,8 ± 0,9%) (табл. 2).

Средний объем Эр у всех пациентов, независимо от пола, находился в пределах референсных значений и различия с контрольной группой были недостоверными. Данный вид анемии можно определить как нормоцитарная анемия.

Среднее объемное содержание Hb в Эр у мужчин с ИИ из исследуемой группы находилось в пределах референсных значений (p > 0,05), что говорит о нормохромном характере анемии. У женщин же показатель MCH равнялся 26,5 ± 1,1 пг, что указывает на гипохромный характер анемии, при этом различия с контрольной группой были недостоверными.

Средняя концентрация Hb в эритроците (MCHC) у мужчин и у женщин находилась в  пределах нормативных величин и была практически одинаковой (p > 0,05).

Показатель распределения Эр по величине (RDW-SD) у женщин с инфарктом мозга и ВИЧ-инфекцией заметно превышал стандартное отклонение в группе и указывал на гетерогенность популяций красных клеток крови (p < 0,05). У мужчин  данный параметр стремился к максимальным значениям, но не достигал их.

У всех пациентов независимо от пола наблюдалось заметное увеличение показателя анизоцитоза (распределение эритроцитов по величине (коэффициент вариации) RDW-CV), но данные отклонения также наблюдались и у пациентов без ВИЧ-инфекции (p > 0,05).

Анемия у пациентов с ГИ на фоне ВИЧ-инфекции наблюдалась в 45,5% случаев. И у мужчин, и у женщин с кровоизлияниями отмечалось пониженное содержание Эр, Hb и Ht, достигающее степени анемии, а различия с контрольной группой были достоверными (p < 0,05). По уровню гемоглобина у мужчин и у женщин анемия соответствовала легкой степени выраженности (табл. 3).

Средний объем Эр у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием находился в пределах референсных значений, различия с контрольной группой были недостоверными. Данный вид анемии по уровню MCV можно определить как нормоцитарный.

Среднее объемное содержание Hb в Эр у мужчин и женщин находилось в рамках нормативного диапазона (p > 0,05), что свидетельствует о нормохромном характере анемии. Эти данные соотносятся со средней концентрацией Hb в Эр у мужчин и женщин.

Установлены достоверные различия по параметру распределения эритроцитов по величине (RDW-SD) у женщин. У них данный показатель заметно превышал  стандартное отклонение в контрольной группе (p < 0,05) и указывал на гетерогенность популяций Эр. У мужчин данный показатель стремился к верхней границе, но не достиг ее.

Как и в группе пациентов с церебральным инфарктом, у всех пациентов независимо от пола выявлено увеличение показателя анизоцитоза (RDW-CV). При этом данные отклонения были менее выражены у пациентов без ВИЧ-инфекции (p > 0,05).

Обсуждение

Проведенный анализ полученных данных показал, что у пациентов с ГИ и ВИЧ-инфекцией развивается нормохромная нормоцитарная анемия. Анемический синдром также отмечается в группе пациентов с ИИ на фоне ВИЧ, но степень его выраженности меньше. Предположительно развитию анемии способствует ВИЧ-инфекция, поскольку показатели  содержания Эр, Hb и уровня Ht у лиц с разным типом инсульта, но без ВИЧ-инфекции существенно не отличаются между собой в этих группах. Это согласуется с данными литературы, подтверждающими, что при ВИЧ-инфекции на разных стадиях заболевания частота выявления анемии различна. Например, частота анемического синдрома составляет около 30% у пациентов на бессимптомной стадии заболевания и 80–90%  на стадии СПИДа [4–6]. При этом на разных стадиях заболевания могут присутствовать различные патогенетические варианты анемии и их сочетания [7]. Патофизиологические основы анемии при ВИЧ-инфекции связаны с такими факторами, как нарушение всасывания железа, нарушение гемопоэза, токсическое воздействие сопутствующих инфекционных заболеваний, а также миелотоксическое воздействие антиретровирусных препаратов. С диагностических позиций у данной категории пациентов чаще выделяют железодефицитную анемию и анемию хронических заболеваний [5, 8, 9]. При этом некоторые авторы считают анемию независимым фактором снижения качества жизни и существенного увеличения риска смертности [5].

В целом с учетом невысокого уровня изменений показателей красной крови у обследуемых больных можно предположить наличие анемии хронических заболеваний, этиологической и патогенетической основой которой является ВИЧ-инфекция.

Проанализировав значения RDW-CV и RDW-SD, уровень которых повышен, можно сделать вывод об увеличении степени анизоцитоза эритроцитов. Вопрос оценки уровня гетерогенности популяций эритроцитов по объему, несомненно, остается открытым и требует дальнейшего изучения. Имеются данные литературы о том, что повышение этих параметров может быть обусловлено широким спектром инфекционных, воспалительных и злокачественных заболеваний, которые наблюдались среди взрослого населения, не инфицированного ВИЧ [10]. Изменение степени гетерогенности эритроцитов по объему может быть связано и с повышенным риском развития сердечно-сосудистых событий в общей популяции. Так, данные литературы указывают на увеличение RDW более 14,5% при повышенном риске ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий [11, 12]. Такая картина наблюдалась у всех пациентов с инсультом и ВИЧ-инфекцией, включенных в исследование.

Заключение

У лиц с инсультом на фоне ВИЧ-инфекции наблюдалось развитие нормохромной нормоцитарной анемии, наибольшая степень выраженности которой имела место у больных с внутричерепным кровоизлиянием. Острое нарушение мозгового кровообращения у ВИЧ-позитивных пациентов характеризуется повышением в крови  гетерогенности популяций эритроцитов по их объему, что в большей степени проявляется при геморрагическом инсульте. 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.