Материалы и методы исследования
В 2008–2010 гг. проведено открытое рандомизированное сравнительное исследование по изучению эффективности и безопасности комбинированной терапии препаратом ВИФЕРОН® в различных режимах дозирования при стационарном лечении ОРИ у детей раннего возраста. Критерии включения: возраст пациента от 1 месяца до 3 лет, диагноз ОРИ, продолжительность заболевания не более 2 суток, отсутствие указаний на противовирусную и/или иммуномодулирующую терапию, подписанное добровольное информированное согласие законного представителя ребенка. Всего в исследовании участвовал 91 ребенок (49 мальчиков и 42 девочки). Методом случайного распределения дети были рандомизированы в 3 группы. При этом в основной группе (n = 30) и в группе сравнения (n = 31) помимо базисного лечения детям назначали комбинированную терапию Вифероном в разных режимах дозирования (табл. 1). В основной группе в течение первых 5 дней терапии ВИФЕРОН® использовали в виде ректальных суппозиториев (500 000 МЕ 2 раза в сутки) в комбинации с эндоназальным введением мази (2500 МЕ 3–4 раза в сутки). В последующие 5 дней лечения переходили на более низкие дозы препарата. При этом ректально ВИФЕРОН® назначали по 150 000 МЕ 2 раза в сутки, в то время как доза эндоназального введения препарата не изменялась и составляла 2500 МЕ 3–4 раз в сутки. Дети из группы сравнения на протяжении всех 10 дней лечения получали ВИФЕРОН® (суппозитории) в стандартной дозе 150 000 МЕ (ректально) 2 раза в сутки и ВИФЕРОН® (мазь) по 2500 МЕ 3–4 раза (интраназально). В контрольной группе (n = 30) использовали только базисную терапию (табл. 1).
В специально разработанных индивидуальных картах наблюдения ежедневно регистрировали выраженность всех симптомов заболевания, фиксировали результаты лабораторных и инструментальных исследований, а также переносимость препаратов и наличие побочных явлений. Систему интерферона оценивали в динамике (до и после окончания терапии) на основании определения ИФН-α и γ, циркулирующих в сыворотке крови, а также в носоглоточных смывах. Концентрацию сывороточных ИФН-α и γ определяли методом твердофазного «сэндвич»-ИФА ELISA, используя стандартные тест-системы «ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-БЕСТ»). Для определения индуцированной продукции интерферона in vitro использовали супернатанты. Индукцию ИФН-α осуществляли с помощью вируса болезни Ньюкасла (ВБН), штамм Канзас (концентрация – 1 ЦПЕ/мл), индукцию ИФН-γ – с помощью фитогемагглютинина (концентрация 5 пкг/мл). Исследование интерферонового статуса проводили в отделе интерферона ФГБУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития России. Статистическую обработку выполняли на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Miсrosoft Excel 2007 и Biostatica V 4.03 с вычислением средней арифметической (М) и ее стандартной ошибки (m). Статистическая значимость различий количественных признаков была оценена с использованием непараметрических (серийный критерий, критерии Манна–Уитни и Вилкоксона) и параметрических (t-критерий Стьюдента) методов. Статистически значимыми считались отличия при p < 0,05. Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (r).
Результаты и обсуждение
Изучение интерферонового статуса, проведенное в период разгара ОРИ, показало, что у большей части детей имели место разнонаправленные изменения. При этом преобладающими тенденциями являлись неадекватно низкие значения анализируемых показателей. Так у 67,7 ± 5,9% детей значения ИФН-α в сыворотке были резко снижены и находились за пределом чувствительности тест-систем (ниже 2 пг/мл). Значительно реже определялись нормальные или повышенные значения сывороточного ИФН-α в диапазоне от 2,0 до 5,0 пг/мл и выше 5,0 пг/мл – по у 16,1 ± 4,7% соответственно (р < 0,001). Аналогичная ситуация была отмечена и при анализе показателей, характеризующих сывороточные концентрации ИФН-γ. При этом низкие значения ИФН-γ в сыворотке (ниже 2 пг/мл) регистрировали в 4,8 раз чаще, чем значения в диапазоне от 2,0 до 10,0 пг/мл и выше 10,0 пг/мл (р < 0,001). При изучении индуцированной продукции интерферона было отмечено, что в период разгара ОРИ значительно чаще имели место нарушения в системе ИФН-γ. Так, если низкий уровень продукции ИФН-α выявляли в 22,6 ± 5,3%, то снижение ИФН-γ было обнаружено у 40,3 ± 6,2% обследованных (р < 0,01). Анализ особенностей показателей интерферонового статуса в носоглоточных смывах показал, что существенное снижение ИФН-α (< 2,0 пг/мл) имело место у 38,7 ± 6,1% детей. Еще более часто выявляли значимое снижение содержания в носоглоточных смывах ИФН-γ. Так, снижение концентрации ИФН-γ в носоглоточных смывах ниже 2,0 пг/мл было отмечено у 48,4 ± 6,4% детей раннего возраста с ОРИ. Проведенный корреляционный анализ зависимости уровня ИФН-α и ИФН-γ в носоглоточных смывах от их концентраций в сыворотке крови выявил некоторые особенности: если концентрация ИФН-α в носоглоточных смывах не зависела от значений ИФН-α в сыворотке (r = 0,09), то уровень ИФН-γ имел умеренную прямую корреляцию с концентрацией сывороточного ИФН-γ (r = 0,46).
Таким образом, полученные результаты свидетельствовали, что у большинства обследованных детей раннего возраста с ОРИ имелись существенные сдвиги в функционировании системы интерферона. При этом изменения касались как содержания ИФН в сыворотке крови, так и их индуцированной продукции, отражающей функциональную активность и состояние компенсаторных возможностей иммунной системы. Снижение интерферонопродукции, преимущественно ИФН-γ, могло быть связано как с возрастными особенностями ИФН-генеза, так и с истощением компенсаторных резервов в условиях рекуррентных инфекций. Кроме этого, были обнаружены низкие концентрации ИФН в носоглоточных смывах, что могло отражать недостаточность местной защиты слизистой носоглотки и способствовать длительной персистенции возбудителей и развитию суперинфекции. Выявленные нарушения в системе интерферона при ОРИ у детей раннего возраста явились обоснованием для проведения ИФН-терапии, в качестве которой использовали препарат ВИФЕРОН®. ВИФЕРОН® назначали в соответствии с протоколом исследования, строго соблюдая схемы применения и режим дозирования (табл. 1). Динамика показателей интерферонового статуса до и после лечения была оценена у большинства пациентов – 62 ребенка (в основной группе – 20 детей, в группе сравнения – 21 ребенок, в группе контроля – 21 ребенок).
Клиническая оценка изменений выраженности симптомов заболевания, а также особенностей течения ОРИ была проведена у всех детей, включенных в исследование (n = 91). Анализ полученных результатов показал, что применение Виферона характеризовалось положительным влиянием на показатели системы ИФН и способствовало более быстрой регрессии основных симптомов заболевания. Показано, что в целом во всех группах имела место тенденция к повышению уровня сывороточного ИФН-α независимо от способа терапии (р > 0,05). В то же время концентрация ИФН-γ в сыворотке повышалась только в основной и сравнительной группах (р > 0,05). Особо следует отметить, что среди детей, не получавших ИФН-терапию, уровень сывороточного ИФН-γ снижался в процессе наблюдения (р < 0,05) (табл. 2). Низкая ИФН-продуцирующая способность лейкоцитов, наблюдаемая нами в остром периоде заболевания, имела тенденцию к нормализации. При этом наибольшее влияние на индуцированную продукцию ИФН-α оказывала модифицированная ИФН-терапия, в сравнении со стандартной ИФН-терапией и базисным лечением, несмотря на отсутствие значимых различий (р > 0,05).
Детальный анализ динамики показателей ИФН-статуса позволил выявить следующие позитивные особенности терапии Вифероном. Так, если в основной группе к моменту окончания лечения число детей с исходно низкими значениями сывороточного ИФН-α уменьшилось в 1,5 раза (75,0 ± 9,7% против 55,0 ± 11,1%, р > 0,05), то в группе контроля – только в 1,2 раза (71,4 ± 9,9% против 61,9 ± 10,6%, р > 0,05). Отмечено также, что на фоне проведенной терапии Вифероном число детей с низкими показателями сывороточного ИФН-γ сократилось в 1,2 раза (в основной группе) или практически не изменилось (в группе сравнения), в то время как контрольной группе у большинства детей (95,2 ± 4,7%) сохранялось значимое снижение ИФН-γ в сыворотке, уровень которого находился ниже чувствительности тест-систем (р < 0,01). Анализ показателей индуцированной продукции ИФН-α и ИФН-γ у обследованных детей показал, что повышение уровня индуцированной продукции ИФН-α отмечалось чаще на фоне модифицированной схемы ИФН-терапии (60,0 ± 10,9%) по сравнению со стандартной ИФН-терапией (38,0 ± 10,6%, р > 0,05) и с базисным лечением (28,5 ± 9,9%, р < 0,05). Отмечено также, что повышение способности к индуцированной продукции ИФН-γ отмечалось чаще у детей основной группы (у 55,0 ± 11,1%), чем в группе сравнения (39,1 ± 10,6%, р > 0,05) и контроля (33,3 ± 10,3%, р > 0,05).
Особо следует отметить, что позитивное влияние комбинированной терапии Виферона на показатели интерферонового статуса сопровождалось также значимым клиническим эффектом (табл. 2). Так, в основной группе и в группе сравнения отмечалась более выраженное сокращение периода лихорадки – 1 ± 0,2 сутки (р < 0,05) и 1,3 ± 0,3 суток (р = 0,06) соответственно против 2,1 ± 0,4 суток в группе контроля. Аналогичная динамика отмечена и при оценке проявлений синдрома интоксикации. Если в основной группе и группе сравнения длительность данного синдрома составляла 2,7 ± 0,3 суток (р < 0,05) и 2,5 ± 0,2 суток (р < 0,05) соответственно, то в контрольной группе – 3,8 ± 0,4 суток. Установлено, что комбинированное использование Виферона приводило к более быстрому купированию затрудненного носового дыхания (в основной группе – 4,2 ± 0,3 (р < 0,05), в группе сравнения – 4,6 ± 0,3 дня (р = 0,06) и 5,4 ± 0,4 суток в группе контроля). Анализ скорости регресса ринореи также свидетельствовал о позитивной тенденции снижения выраженности данного симптома у детей, получавших комбинированное лечение Вифероном. Так, если средняя продолжительность ринореи в основной и сравнительной группах составила соответственно 3,1 ± 0,3 и 2,9 ± 0,4 суток, то в группе контроля – 3,9 ± 0,4. Кроме того, установлено достоверно более быстрое купирование такого симптома воспаления верхних дыхательных путей, как гиперемия слизистых небных миндалин и глотки. При этом средняя продолжительность гиперемии зева в основной группе и в группе сравнения составила, соответственно, 3,3 ± 0,2 и 3,4 ± 0,1 суток, в то время, как в группе контроля – 4,9 ± 0,4 суток (р < 0,05).
При анализе зависимости продолжительности основных клинических симптомов ОРИ от характера изменений показателей индуцированной продукции ИФН-α и ИФН-γ было выявлено, что повышение исходно сниженной способности к продукции как ИФН-α, так и ИФН-γ, сопровождалось более быстрым регрессом клинических проявлений ОРИ в основной группе. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие обратной зависимости основных симптомов заболевания от уровня индуцированной продукции ИФН при повторном обследовании. Коэффициент корреляции между уровнем индуцированного ИФН-γ и продолжительностью лихорадки составлял r = -0,32, интоксикации – r = -0,44, выраженностью ринореи – r = -0,42. Полученные данные подтверждают, что повышение уровня индуцированной продукции ИФН-γ в более поздние сроки болезни ассоциируется с эффективным иммунным ответом против инфекционных патогенов и является признаком благоприятного течения и исхода ОРИ. При этом следует особо подчеркнуть, что назначение Виферона позволяло существенно снизить госпитальное суперинфицирование и развитие осложнений. В целом установлено, что за время пребывания в стационаре у 46 детей (50,5%) отмечалось ухудшение состояния, проявляющееся повторной лихорадкой, интоксикацией и диарейным синдромом, что было расценено как развитие суперинфекции. При этом у детей основной группы ухудшение состояния регистрировалось в 1,5 раза реже (23,9 ± 6,3%), чем в группе сравнения (37,1 ± 7,1%, р > 0,05) и в 1,7 раз реже, чем в контрольной группе (39,1 ± 7,2%, р > 0,05). Особо следует подчеркнуть, что у детей, получавших ВИФЕРОН® по модифицированной схеме (основная группа) суперинфекция протекала в легкой форме, а диарейный синдром продолжался в среднем 1,7 ± 0,2 суток против 2,3 ± 0,2 и 2,3 ± 0,4 суток в группах сравнения и контроля соответственно (р < 0,05). Кроме того, установлено, что среди детей основной и сравнительной групп не было зарегистрировано ни одного случая затяжного течения ОРИ, а также бактериальных осложнений, в то время как 10% детей контрольной группы в связи с развитием бактериальной инфекции потребовалось назначение антибиотиков.
При оценке переносимости различных схем лечения Вифероном установлено, что применение препарата, независимо от режима дозирования, не сопровождалось развитием побочных эффектов и нежелательных явлений. В целом отмечена хорошая переносимость препарата как при стандартной схеме применения, так и при модифицированном режиме дозирования. В заключение следует отметить, что анализ результатов проведенного исследования позволил установить: модифицированная терапия Вифероном при ОРИ у детей раннего возраста оказывала позитивное влияние на показатели интерферонового статуса, что способствовало более быстрому регрессу основных клинических проявлений, снижало риск осложнений и госпитального суперинфицирования. Таким образом, модифицированный способ лечения ОРИ у детей раннего возраста, основанный на применении стартовых доз рекомбинантного альфа 2 b-интерферона – 500 000 МЕ (ректально) в течение первых 5 дней, с переходом на 150 000 МЕ в течение последующих 5 дней в комбинации с мазью Виферон (интраназально) характеризуется хорошей переносимостью и высокой клинико-иммунологической эффективностью.