Пациент после инсульта. Особенности ведения и принципы реабилитации

Таблица 1. Факторы риска падений и травматизации пациентов, перенесших инсульт

Таблица 2. Требования к состоянию пациентов для проведения пассивной вертикализации, абсолютные и относительные противопоказания к этой процедуре

Таблица 3. Стратификация рисков пассивной вертикализации у пациентов в остром периоде ишемического инсульта*

Таблица 4. Алгоритм пассивной вертикализации в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от коэффициента овершута

Таблица 5. Доминирующие позы пациента в положении сидя

Таблица 6. Правила постуральной коррекции

Таблица 7. Стандартизация групп исследования

Таблица 8. Достаточная и полная степень восстановления неврологических функций и бытовой адаптации у пациентов, получавших и не получавших Цитофлавин, % (абс.)

Таблица 9. Степень выраженности когнитивных нарушений по шкале MMSE у пациентов, получавших и не получавших Цитофлавин, % (абс.)

Рис. 1. Степень улучшения когнитивных функций по шкале MMSE у пациентов, получавших и не получавших Цитофлавин, % к итогу

Рис. 2. Степень улучшения когнитивных функций по шкале МоСА у пациентов, получавших и не получавших Цитофлавин, % к итогу

Таблица 10. Выраженное улучшение когнитивных функций по шкале MMSE у пациентов, получавших и не получавших Цитофлавин, % (абс.)

Таблица 11. Выраженное улучшение когнитивных функций по шкале МоСА у пациентов, получавших и не получавших Цитофлавин, % (абс.)

Рис. 3. Психоэмоциональное состояние и степень выраженности депрессии при ее наличии у пациентов, получавших и не получавших Цитофлавин, % к итогу

Рис. 4. Степень выраженности нарушений качества жизни по SIP у пациентов, получавших и не получавших Цитофлавин, % к итогу

Таблица 12. Степень выраженности нарушений физических, психосоциальных и бытовых аспектов качества жизни у пациентов, получавших и не получавших Цитофлавин, % (абс.)

Введение

Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из важнейших проблем современного общества, являясь основной причиной глубокой и длительной инвалидизации населения [1]. В последние годы отмечается рост уровня инвалидизации после инсульта: к трудовой деятельности возвращаются не более 10–12% пациентов, а 25–30% до конца жизни остаются глубокими инвалидами [2].

Реабилитация пациентов, перенесших инсульт, должна начинаться в максимально ранние сроки, и соответственно вопросы и особенности ее проведения в каждом конкретном случае целесообразно обсуждать с момента госпитализации. При отсутствии противопоказаний, которые отмечены ниже, реабилитационные мероприятия, в том числе активизация и вертикализация пациента, должны начинаться уже в первые часы.

Существует ряд доказательств эффективности ранней реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Так, по данным многоцентрового исследования AVERT, проведенного в соответствии с принципами доказательной медицины, ранняя реабилитация способствует снижению уровня смертности и инвалидизации пациентов после инсульта, их зависимости от окружающих лиц, уменьшению частоты и выраженности осложнений инсульта, а также улучшению качества жизни [3].

Можно выделить следующие преимущества ранней реабилитации:

• профилактика развития вероятных осложнений (пролежней, контрактур, болей в плече, аспирационных пневмоний, тромбоэмболий, недержания мочи и кала, запоров, депрессии, падений и переломов);
• более быстрое и полное восстановление различных функций пациента;
• нормализация проприоцептивной чувствительности;
• нормализация психоэмоционального состояния пациента и его родственников;
• повышение мотивации пациента к лечению.

К рискам ранней реабилитации (реальным и преувеличенным) относятся расширение зоны мозгового инфаркта и падения. Достоверные доказательства, подтверждающие ухудшение мозгового кровотока, повышение риска тромбоэмболии и внутримозговых кровоизлияний у пациентов, переведенных в вертикальное положение, отсутствуют. В этой связи значение данного фактора как риска проведения ранней реабилитации преувеличенно и несколько надуманно. Для предупреждения падений при ранней активизации необходимо осуществлять грамотный уход, учитывать факторы риска падений и травматизации (табл. 1) [4], а также соблюдать правила позиционирования и перемещения пациентов.

Важный элемент комплексной реабилитации – ранняя пассивная вертикализация, которая проводится, если пациент не способен самостоятельно перейти в вертикальное положение и пребывать в нем вследствие тяжести общего состояния. К задачам вертикализации относятся [5]:

• ортостатическая тренировка;
• поддержание вегетативного обеспечения двигательной активности;
• cохранение и восстановление двигательной афферентации;
• положительное влияние на тоническую и динамическую активность вестибулярных и постуральных рефлексов;
• улучшение респираторной функции;
• сохранение рефлекторных механизмов опорожнения кишечника и мочевого пузыря.

Группа экспертов Национальной ассоциации по борьбе с инсультом разработала требования к состоянию пациентов с тяжелыми неврологическими заболеваниями, которым планируется провести вертикализацию, а также показания и противопоказания к осуществлению этой процедуры и протоколы ее проведения (табл. 2) [5], которые необходимо соблюдать при реализации программы ранней реабилитации пациентов после инсульта. Ранняя вертикализация пациентов с инсультом, безусловно, залог успеха их восстановления, однако существуют факторы риска плохой переносимости этой процедуры:

• выраженный неврологический дефицит в первые сутки заболевания – более 17 баллов по Шкале оценки тяжести инсульта Национального института здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS);
• существенный размер очага поражения (объем более 30 мл); 
• гемодинамически значимый стеноз брахиоцефальных артерий (более 70%, особенно в симптомном бассейне);
• сочетание стеноза брахиоцефальных артерий (50–70%) и разомкнутого виллизиева круга или гипоплазии позвоночных артерий;
• сочетание фибрилляции предсердий (тахисистолическая форма с частотой более 100 уд/мин) и сердечной недостаточности функционального класса III и выше;
• снижение резерва ауторегуляции кровотока головного мозга (коэффициент овершута менее 3%).

Стратификация рисков пассивной вертикализации у пациентов в остром периоде ишемического инсульта, представленная в табл. 3, всесторонне изучена А.В. Поляковой (2014) [6]. Одним из основных показателей степени переносимости пациентом процедуры вертикализации и критериев выбора режима ее проведения является коэффициент овершута, который отражает резерв вазодилатации. Коэффициент овершута рассчитывается по формуле: KO = V2/V1, где V1 – средняя (исходная) скорость кровотока до компрессии гомолатеральной общей сонной артерии, V2 – средняя скорость первого-второго пиков допплерограммы после прекращения компрессии общей сонной артерии. В табл. 4 представлен алгоритм выбора режима пассивной вертикализации в остром периоде заболевания в зависимости от коэффициента овершута [6].

Случаи, требующие прекращения процедуры вертикализации:

• снижение уровня сознания на 1 балл и более по шкале комы Глазго;
• увеличение потребности в седации, в том числе для синхронизации при искусственной вентиляции легких;
• нарастание очаговой неврологической симптоматики;
• увеличение зоны гипоперфузии, по данным компьютерной томографии;
• появление болевых ощущений; 
• гипогликемия;
• нарастание гипертермии;
• увеличение потребности в ино­тропной поддержке;
• снижение систолического артериального давления на 20 мм рт. ст. и более, особенно в сочетании с симптомами дисавтономии: тахипноэ (более 24 дыхательных движений в минуту), тахикардией (частота сердечных сокращений – более 90 уд/мин), повышением степени потоотделения, снижением диуреза;
• снижение диастолического артериального давления на 10 мм рт. ст. и более;
• снижение среднего артериального давления на 15 мм рт. ст. и более;
• депрессия или подъем сегмента ST, отрицательные или нарастающие зубцы Т;
• развитие острой аритмии;
• развитие брадикардии или тахикардии;
• развитие брадипноэ или тахипноэ;
• десатурация на 4% и более.

Безусловно, основное направление реабилитации – физическая реабилитация. Рассмотрим основные правила мультидисциплинарной физической реабилитации пациентов с инсультами.

1. Необходимо стремиться к тому, чтобы пациент проводил как можно меньше времени лежа горизонтально на спине, поскольку нахождение в данном положении имеет ряд существенных недостатков:

• недостаточная респираторная функция;
• высокий риск аспирации слюной;
• отрицательное рефлекторное влияние: 
• симметричный шейный тонический рефлекс (сгибание шеи на подушке вызывает на стороне поражения увеличение тонуса сгибателей в руке и разгибателей в ноге); 
• асимметричный шейный тонический рефлекс (при повороте головы в здоровую сторону увеличивается тонус сгибателей в руке противоположной стороны);
• возможное появление болей в спине;
• отрицательное влияние на психоэмоциональное состояние (ощу­щение себя тяжелым инвалидом).

2. При необходимости кратко­временного пребывания пациента на спине следует соблюдать определенные правила позиционирования:

• голова находится по средней линии;
• подбородок не приведен к груди, иначе возможны стимуляция симметричного шейного тонического рефлекса и соответственно повышение тонуса сгибателей в руке и разгибателей в ноге на стороне гемипареза;
• туловище на пораженной стороне вытянуто;
• плечи находятся на одном уровне;
• паретичное плечо поддерживается подушкой;
• верхние конечности находятся в нейтральном положении и поддерживаются подушками;
• кисть паретичной руки находится в среднефизиологическом положении;
• какие-либо предметы в руке (на ладони) отсутствуют, поскольку это ведет к состоянию дискомфорта, что в свою очередь может вызвать механическое растяжение мышц и соответственно повышение мышечного тонуса;
• таз выровнен – правый и левый гребни подвздошных костей находятся на одном уровне, для чего под ягодичную мышцу и бедро паретичной стороны подкладывается плоская подушка высотой 2 см (об асимметрии таза свидетельствует ротация паретичной ноги кнаружи);
• под коленные суставы ничего не подкладывается, поскольку выпрямление ног в тазобедренных суставах поддерживает длину подвздошно-поясничных мышц, кроме того, нахождение валика под коленными суставами может способствовать сдавлению общего малоберцового нерва у головки малоберцовой кости;
• стопы ни во что не упираются, так как стимуляция давлением поверхности подошвы стопы приведет к повышению мышечного тонуса и соответственно к подошвенному сгибанию стопы.

3. Пациент не должен есть лежа в постели.
4. Максимально ранняя активизация пациента – перевод в положение сидя.
5. Создание оптимального положения сидя – расположение пациента в прикроватном кресле, под локоть подложена подушка.
6. Ранняя вертикализация.
7. Обеспечение движений в туловище, а именно развитие движений в поясничном отделе позвоночника, устранение фиксации таза в положении наклона кзади, на что направлены совместные усилия инструкторов лечебной физической культуры, эрготерапевтов, медицинских сестер.
8. Определение доминирующей позы в положении сидя и придание двигательной симметрии в туловище. Виды доминирующих поз пациента в положении сидя приведены в табл. 5 [7].
9. Применение достигнутых двигательных возможностей в действиях по самообслуживанию.
10. Соблюдение правил постуральной коррекции (позиционирования) пациента (табл. 6).

Степень восстановления двигательных, чувствительных, когнитивных функций, уровень социально-бытовой адаптации, нормализация психоэмоционального состояния пациентов после инсульта, а также качество их жизни существенно зависят от своевременного и адекватного применения различных методов физической и нейропсихологической реабилитации, осуществления правильного ухода, соблюдения мультидисциплинарного принципа ведения данной категории пациентов. Однако, согласно результатам различных исследований, использование лекарственных препаратов в рамках комплексной реабилитации также играет немаловажную роль в повышении эффективности восстановительного лечения [8–10]. Для улучшения результатов реабилитации данной категории пациентов в настоящее время предлагается обширный список разнообразных препаратов. И порой практикующему специалисту непросто разобраться в преимуществах или недостатках тех или иных лекарственных средств.

Основной вопрос, который стоит перед специалистами при проведении медикаментозной реабилитации: какой препарат или какую комбинацию препаратов можно считать оптимальными для повышения эффективности реабилитации пациентов после инсульта. Безусловно, одно из основных требований, предъявляемых к лекарственному средству, – как первичное, так и вторичное нейропротективное и нейрорепаративное действие. К лекарственным средствам, удовлетворяющим данному требованию, с уверенностью можно отнести препарат Цитофлавин.

Цитофлавин реализует нейропротективное, антигипоксическое, антиоксидантное действие [11], оказывая положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая активность ферментов антиоксидантной защиты [12]. Так, в биофармацевтических исследованиях установлено, что Цитофлавин улучшает окислительный метаболизм в условиях ишемии, препятствуя резкому снижению уровня аденозинтрифосфата (АТФ), стимулирует активность аденилатциклазы, что позволяет осуществлять анаэробный метаболизм глюкозы без образования лактата. Препарат стимулирует репаративные процессы и ограничивает зону ишемического повреждения [13]. Кроме того, Цитофлавин улучшает оксигенацию крови, оптимизирует процессы клеточного дыхания, транспорт ионов и синтез белков [14]. Препарат, сохраняя аппарат рибосом, активизирует внутри­клеточный синтез нуклеиновых кислот, ферментативные процессы цикла Кребса, способствует утилизации глюкозы и синтезу и внутриклеточному накоплению АТФ и других макроэргов [15]. Для пациентов, перенесших инсульт, важно, что Цитофлавин способствует ресинтезу гамма-аминомасляной кислоты в нейронах [16].

Цитофлавин представляет собой гармоничную комбинацию янтарной кислоты, рибоксина, никотинамида (витамин РР) и рибофлавина мононуклеотида (витамин В₂). Янтарная кислота – центральный субстрат цикла Кребса и может включаться в него в ионизированной форме, преодолевая клеточные и митохондриальные мембраны [17]. Рибоксин способствует ингибированию фермента ксантиноксидазы и подавлению свободнорадикальных процессов, тем самым обеспечивая антиоксидантное действие [17]. Рибофлавин, будучи профактором основных коферментов дыхательной цепи: флавинмононуклеотида и флавинадениндинуклеотида, обладает прямым антигипоксическим действием, которое связано с активированием флавинредуктаз и восстановлением уровня АТФ, а также антиоксидантными свойствами, обусловленными восстановлением глутатиона [17]. Никотинамид активирует антиоксидантные системы убихиноновых оксиредуктаз, которые защищают клеточные мембраны [17]. Таким образом, все компоненты Цитофлавина являются индукторами клеточных метаболических путей и активаторами процессов образования энергии, что в свою очередь способствует утилизации свободного кислорода и соответственно снижает уровень перекисных процессов.

Цель и задача исследования

Для изучения влияния нейроцитопротективной терапии на эффективность реабилитации пациентов после инсульта было проведено исследование. Цель исследования – повышение эффективности реабилитации данной категории пациентов. Задача исследования – изучение влияния препарата Цитофлавин на степень восстановления различных неврологических функций пациентов, перенесших инсульт, уровень их социально-бытовой адаптации и качество жизни.

Материал и методы

Анализу подвергнуты результаты лечения 1450 пациентов, перенесших ишемический инсульт: 770 женщин и 680 мужчин от 36 до 86 лет (средний возраст составил 68,5 года). Все пациенты разделены на две группы по 725 человек (получавшие и не получавшие Цитофлавин), стандартизированные по различным показателям: возраст, пол, степень выраженности неврологических и психоэмоциональных нарушений, уровень бытовой адаптации, качество жизни, а также видам и методам проводимой физической, физиотерапевтической, нейропсихологической и психотерапевтической реабилитации (принцип matched-controlled) (табл. 7).

Использовалась ступенчатая терапия Цитофлавином: начальный этап – ежедневное внутривенное капельное введение раствора по 10 мл в течение 15 дней, следующий этап – пероральный прием по две таблетки два раза в день в течение двух месяцев. По этой схеме Цитофлавин назначался на первом и шестом месяцах после инсульта.

Анализ результатов лечения проводился по ряду параметров: восстановление неврологических, в том числе когнитивных, функций, уровень социально-бытовой адаптации, психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов.

Нарушение и степень восстановления неврологических функций определялись при помощи индекса Бартел [18], шкалы Линдмарка [19] и Скандинавской шкалы [20]. По индексу Бартел оценивались двигательные функции и бытовая адаптация, по шкале Линдмарка – функции движения и чувствительности, по Скандинавской шкале – двигательные, речевые функции, ориентация во времени, пространстве и собственной личности. Вычислялось среднее арифметическое количество баллов, набранное по всем трем перечисленным шкалам: менее 30% баллов от максимального количества расценивалось как отсутствие восстановления, 30–49% – как минимальное восстановление, 50–74% – как удовлетворительное, 75–94% – как достаточное, более 94% баллов – как полное восстановление.

Уровень бытовой и социальной адаптации определялся по шкале самооценки бытовых возможностей повседневной жизни Мертон и Саттон [21]: отсутствие бытовой адаптации – 0 баллов, минимальная адаптация – 1–29 баллов, удовлетворительная – 30–45 баллов, достаточная – 46–58 баллов, полная адаптация – 59 баллов.

Состояние когнитивных функций определялось с помощью Краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination – MMSE): 28–30 баллов – нет нарушений когнитивных функций, 24–27 баллов – преддементные (легкие) когнитивные расстройства, 20–23 балла – деменция легкой степени выраженности, 11–19 баллов – деменция умеренной степени выраженности, 0–10 баллов – деменция тяжелой степени выраженности [22]. Увеличение количества баллов по MMSE на 1–6 рассматривалось как незначительное улучшение когнитивных функций, на 7–13 – как удовлетворительное, на 14 и более баллов – как выраженное улучшение. Для оценки состояния когнитивных функций применялась также Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment – МоСА) [23], где наличие когнитивных расстройств признавалось при 25 баллах и менее. Степень улучшения когнитивных функций, согласно шкале МоСА, определялась как незначительное улучшение – увеличение количества баллов на 1–5, удовлетворительное – на 6–11, выраженное улучшение – на 12 и более баллов.

Психоэмоциональное состояние оценивалось с помощью опросника Бека [24] и шкалы самооценки депрессии Уэйкфилда [25], на основании которых в процентном отношении рассчитывалось среднее значение распространенности депрессии в каждой группе пациентов. При наличии депрессии с помощью опросника Бека также уточнялась степень ее выраженности.

Качество жизни пациентов оценивали с помощью Профиля влияния болезни (Sickness Impact Profile – SIP) [26, 27]: отсутствие нарушений качества жизни – 0 баллов, минимальные нарушения – 1–10 баллов, легкие нарушения – 11–25 баллов, умеренные нарушения – 26–40 баллов, выраженные нарушения – 41–55 баллов, грубые нарушения – более 55 баллов.

Критерии включения пациентов в настоящее исследование:

• диагноз – инфаркт головного мозга, подтвержденный при проведении компьютерной или магнитно-резонансной томографии;
• степень нарушения неврологических функций – не более 24% от максимального количества баллов по индексу Бартел, шкале Линдмарка и Скандинавской шкале;
• степень социально-бытовой дизадаптации:
  • не более 24% от максимального количества баллов по шкале Мертон и Саттон;
  • зависимость при выполнении и/или невозможность осуществления основных социально-бытовых навыков;
• наличие когнитивных нарушений (легкие когнитивные расстройства, деменция легкой, умеренной и тяжелой степеней), согласно шкалам MMSE и МоСА;
• психоэмоциональное состояние (депрессия любой степени выраженности, выявленная с помощью опросника Бека и шкалы Уэйкфилда);
• грубые нарушения качества жизни (более 55 баллов по SIP).

Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием пакетов программы SPSS 13.0. Сравнение качественных признаков и процент­ных соотношений выполнялось с помощью критерия независимости качественных (категориальных) признаков χ², точного критерия Фишера и коэффициента неопределенности. Наличие зависимости между изучаемыми признаками признавалось, когда доверительный уровень составлял р < 0,05. При частоте изучаемого события менее пяти наблюдений в одной из ячеек таблицы использование критерия χ² признавалось некорректным, в таких случаях применялся точный критерий Фишера.

Результаты и их обсуждение

Согласно результатам исследования, применение Цитофлавина статистически значимо повышало эффективность восстановительного лечения пациентов после инсульта. Так, в группе пациентов, которым назначался Цитофлавин, достаточная и полная степень восстановления неврологических функций, согласно индексу Бартел, шкале Линдмарка и Скандинавской шкале инсульта, отмечалась в 66,2% случаев, а в группе больных, не принимавших данный препарат, – в 38,5% (р < 0,001) (табл. 8). Кроме того, как показал анализ данных по шкале Мертон и Саттон, использование Цитофлавина статистически значимо повышало уровень бытовой адаптации пациентов после инсульта. Так, в основной группе достаточная и полная степень бытовой адаптации отмечалась в 64,3% случаев, а в контрольной группе – в 36,2% случаев (р < 0,001) (см. табл. 8).

Применение Цитофлавина статистически значимо влияло на повышение эффективности реабилитации пациентов, перенесших инсульт, нормализацию их когнитивных функций и психоэмоционального состояния. Заключение об улучшении когнитивных функций было сделано на основании анализа результатов лечения как по шкале MMSE, так и по шкале МоСА.

В группе пациентов, при восстановительном лечении которых использовался Цитофлавин, когнитивные расстройства легкой степени выраженности и их отсутствие по шкале MMSE наблюдались в 58,3% случаев, а в контрольной группе – в 30,7% случаев (р < 0,001) (табл. 9). В то же время деменция тяжелой степени отмечалась у 9,2% пациентов основной группы и 24,1% больных контрольной группы (р < 0,001). Деменция легкой и умеренной степени выраженности зафиксирована в 32,5 и 45,2% случаев соответственно.

В отношении динамики состояния когнитивных функций также выявлены статистически значимые различия между группами пациентов, проходивших реабилитацию с использованием Цитофлавина и без применения данного лекарственного препарата (рис. 1). Так, в основной группе удовлетворительная и выраженная степень улучшения когнитивных функций наблюдалась у 58,1% больных, в контрольной группе данный показатель составил 35,5% (р < 0,001). Незначительно когнитивные функции улучшились у 41,9% пациентов, получавших Цитофлавин, и у 64,5% больных в контрольной группе (р < 0,001) (см. рис. 1).

Как показали результаты анализа эффективности терапии по шкале МоСА, когнитивные расстройства различной степени выраженности наблюдались у 76,4% пациентов, при реабилитации которых использовался Цитофлавин, и 89,8% больных, не получавших Цитофлавин (р < 0,01). В отношении динамики состояния когнитивных функций, проанализированной на основании данных шкалы МоСА, различия между группами также были статистически значимыми (рис. 2). Так, в группе терапии Цитофлавином удовлетворительная и выраженная степень улучшения когнитивных функций отмечалась у 52,6% больных, в контрольной группе – у 30,2% (р < 0,001). В то же время незначительная степень улучшения когнитивных расстройств в группе пациентов, получавших Цитофлавин, составила 47,4%, в контрольной группе – 69,8% (р < 0,001) (см. рис. 2).

Использование Цитофлавина статистически значимо способствовало нормализации всех исследуемых когнитивных функций (табл. 10 и 11), в наибольшей степени зрительно-конструктивных/исполнительных навыков, ориентации, памяти, чтения, внимания. Согласно данным MMSE, в группе Цитофлавина выраженное улучшение ориентации в пространстве наблюдалось у 76,2% пациентов, ориентации во времени – у 69,8%, памяти – у 70,2%, чтения – у 69,8%, концентрации внимания – у 67,3% пациентов. Аналогичные показатели в контрольной группе составили 41,8% (р < 0,001), 37,2% (р < 0,001), 39,1% (р < 0,001), 41,8% (р < 0,01) и 44,2% (р < 0,01) соответственно (см. табл. 10).

Согласно результатам исследования, проведенного по шкале МоСА, в группе Цитофлавина выраженное улучшение зрительно-конструктивных навыков наблюдалось у 79,6%, памяти – у 73,4%, ориентации – у 71,4% пациентов. Аналогичные показатели в контрольной группе составили 30,3% (р < 0,0001), 46,6% (р < 0,001) и 45,6% (р < 0,001) соответственно (см. табл. 11).

Нормализация психоэмоционального состояния также в существенной степени зависела от использования Цитофлавина. Так, среди пациентов, в лечении которых применялся данный препарат, депрессия через семь месяцев после перенесенного инсульта отсутствовала у 71,7%. При наличии депрессии в группе пациентов, которым назначался Цитофлавин, ее легкая степень наблюдалась в 48,6%, а тяжелая – в 14,2% случаев. В контрольной группе аналогичные показатели составили 49,3, 32,1 и 28,7% соответственно (рис. 3). Таким образом, применение Цитофлавина вызывало статистически значимое улучшение психоэмоционального состояния постинсультных пациентов по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

Согласно данным по SIP, уровень качества жизни пациентов, принимавших Цитофлавин, был статистически значимо выше, нежели у больных, не получавших данный препарат. Так, в основной группе отсутствие нарушений качества жизни и их минимальная выраженность наблюдались в 78,5% случаев, в контрольной группе – в 35,2% случаев (р < 0,0001). Напротив, выраженные и грубые нарушения качества жизни отмечали 8,2% пациентов в группе Цитофлавина и 27,5% в контрольной группе (р < 0,05) (рис. 4).

Необходимо отметить, что Цитофлавин статистически значимо улучшал и физические, и психосоциальные, и бытовые составляющие качества жизни. Так, отсутствие нарушений физических характеристик качества жизни, таких как уход за телом, перемещение, функциональная мобильность, и их минимальная выраженность наблюдались у 80,1% больных, получавших Цитофлавин, а в контрольной группе – у 39,9% (р < 0,0001). Выраженные и грубые нарушения – у 8,4 и 27,3% пациентов соответственно (р < 0,05) (табл. 12).

Отсутствие нарушений психосоциальных аспектов качества жизни (эмоциональность, социальное взаимодействие, инициативность, энергичность поведения, общение) и их минимальная выраженность отмечались у 68,8% пациентов, принимавших Цитофлавин, и 46,8% больных контрольной группы (р < 0,05). Выраженные и грубые нарушения – у 4,8 и 20,1% пациентов соответственно (р < 0,05) (см. табл. 12).

В группе пациентов, получавших Цитофлавин, отсутствие нарушений бытовых характеристик качества жизни (работа, сон, отдых, досуг, питание, ведение домашнего хозяйства) и их минимальная выраженность наблюдались в 62,8% случаев, в контрольной группе – в 33,7% (р < 0,001). Выраженные и грубые нарушения – у 9,2 и 22,3% пациентов соответственно (р < 0,05) (см. табл. 12).

Выводы

Восстановление различных неврологических функций, повышение уровня социально-бытовой адаптации, нормализация психоэмоционального состояния, улучшение качества жизни пациентов после инсульта в существенной степени зависят от своевременного и адекватного применения различных методов физической и нейропсихологической реабилитации, осуществления правильного ухода, соблюдения мультидисциплинарного принципа ведения данной категории пациентов, а также адекватного своевременного и дифференцированного использования лекарственных препаратов.

Применение Цитофлавина в статистически значимой степени повышает эффективность реабилитации пациентов, перенесших инсульт, что проявляется не только повышением степени восстановления двигательных, чувствительных и других неврологических функций пациентов, но и возрастанием уровня их социально-бытовой адаптации, а также нормализацией психоэмоционального состояния и качества жизни.

Для повышения эффективности медикаментозной реабилитации с помощью препарата Цитофлавин целесообразно придерживаться ступенчатой схемы его назначения: начальный этап – внутривенное введение раствора, следующий этап – длительный прием пероральной формы (по две таблетки два раза в день в течение двух месяцев). Полученные результаты согласуются с данными других авторов о положительном влиянии Цитофлавина на повышение эффективности реабилитации пациентов, перенесших инсульт [28–32].