Гендерные различия пищевого статуса у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Таблица 2. Сравнение групп по параметрам антропометрии (M ± SD)

Таблица 3. Сравнение групп по параметрам энергетического обмена (M ± SD)

Таблица 4. Сравнение групп по параметрам фактического питания (M ± SD)

Таблица 5. Сравнение групп по оптимальности фактического питания (M ± SD)

Рис. 1. Сравнение реального и оптимального потребления белков, жиров и углеводов

Рис. 2. Сравнение реального и оптимального потребления жирнокислотного состава рациона питания больных

Рис. 3. Дельта потребления энергии и макронутриентов

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), к которым относятся ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные заболевания и заболевания периферических артерий, – общепризнанная ведущая причина смертности во всем мире. Заблуждение о том, что женщины более защищены, чем мужчины, от ССЗ, было в значительной степени развенчано эпидемиологическими данными, которые свидетельствуют о равном влиянии ИБС и инсульта на смертность среди обоих полов, хотя у женщин болезнь проявляется на десять лет позже, чем у мужчин. Гендерная разница в заболеваемости при стратификации по возрасту частично совпала с неравенством в частоте включения женщин в сердечно-сосудистые исследования, которая в целом была ниже 30% от общего числа участников. Этот аспект считается важным ограничивающим фактором переносимости в клиническую практику экспериментальных данных, полученных в ходе интервенционных исследований по профилактике ССЗ, особенно в свете клинического наблюдения, согласно которому прогноз у женщин после острого тромботического события хуже, чем у мужчин.

Данная проблема вызвала обеспокоенность по поводу того, что терапевтический подход к ССЗ должен быть гендерно-специфичным из-за существования гендерных различий в физиологии сердечно-сосудис­той системы (ССС), которые могут иметь важные последствия для реакции на терапию и клинических исходов. Недостаточное участие женщин в крупных клинических исследованиях также может отражать другое затруднение, связанное с гендерными расхождениями при ССЗ. Оно заключается в недооценке сердечного риска и неправильном понимании симптомов и в результате приводит к тому, что не все пациентки получают назначение на кардиологическое обследование, а также к неправильной диагностике и лечению женщин по сравнению с мужчинами.

Эти факторы, наряду с поздним началом клинических проявлений и высокой распространенностью сопутствующих заболеваний, можно отнести к провоцирующим больший риск развития нежелательных явлений у женщин, по сравнению с мужчинами. К таким явлениям относятся тромбоз и кровотечения.

Кроме того, гендерные различия в размере коронарных артерий и времени направления к врачу были определены как дополнительные детерминанты гендерного несоответствия, наблюдаемого в ранних показателях смертности после реваскуляризации, включая как чрескожное коронарное вмешательство, так и аортокоронарное шунтирование [1–4].

Еще предстоит определить гендерные переменные, которые могли бы объяснить повышенную смертность после инфаркта миокарда, наблюдаемую также у молодых женщин по сравнению с мужчинами того же возраста.

Примечательно, что классические факторы риска по-разному влияют на женщин и мужчин. Например, курение у женщин связано с более высоким относительным риском ССЗ, чем у мужчин [5]. Артериальная гипертензия (АГ) у женщин связана с более высоким риском инфаркта миокарда, чем у мужчин [2]. Диабет способствует развитию компрессии грудной клетки у женщин в большей степени, чем у мужчин [2, 6]. Для скрининга важно, что у женщин чаще наблюдается нарушение толерантности к глюкозе, а у мужчин раньше проявляется критически высокий

уровень глюкозы в ночное время [7].

Более частые сопутствующие заболевания, такие как ожирение и хроническое воспаление, а также неблагоприятные изменения в свертывающей системе крови и функции эндотелия, вероятно, способствуют увеличению кардиометаболического риска у женщин с сахарным диабетом [7, 8]. Женщины чаще страдают ожирением, а также чаще экспрессируют провоспалительные цитокины в результате увеличения жировых отложений [9].

У женщин образуется больше эпикардиального или интрамиокардиального жира и чаще наблюдаются сопутствующие изменения структуры и функции сердца в результате системного воспаления и метаболических нарушений [5]. Кроме того, хорошо известно, что девушки и женщины ведут в большей степени сидячий образ жизни, чем мужчины. Исследование PURE¹ показало, что женщины без ССЗ занимаются спортом значительно реже, чем мужчины [1]. Однако после возникновения ССЗ именно женщины чаще занимаются спортом и придерживаются более здоровой диеты.

Растущее число гендерно-ориентированных исследований указывает на то, что необходимо активнее изучать гендерно-ориентированные стратегии профилактики и лечения в кардиологии [10, 11].

Все это способствовало проведению исследования, цель которого – изучить гендерные особенности пищевого статуса у пациентов с заболеваниями ССС.

Материал и методы

Исследование проведено в отделении сердечно-сосудистой патологии и диетотерапии. В соответствии с программой GCP при проведении всех исследований было получено одобрение комитета по этике ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» и информированное согласие каждого пациента на участие в исследовании.

Критерии включения в исследование:

• заболевание сердечно-сосудистой системы: ИБС и/или АГ;
• возраст 18–80 лет;
• отсутствие критериев невключения в исследование;
• наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения в исследование:

• болезни накопления и другие наследственные мета­болические заболевания;
• сахарный диабет 1-го или 2-го типа в стадии декомпенсации;
• наследственные гиперлипидемии;
• наследственные коагулопатии;
• врожденные пороки сердца и сосудов;
• кардиомиопатии, опухоли сердца;
• первичная легочная гипертензия;
• перенесенные воспалительные заболевания сердца;
• острый инфаркт миокарда и/или острое нарушение мозгового кровообращения менее трех месяцев назад;
• хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации.

Исследование проводилось в три этапа. В результате скрининга для участия в исследовании были отобраны 956 пациентов с заболеваниями ССС: из них 653 женщины (в возрасте 57,06 ± 11,04 года) и 303 мужчины (в возрасте 52,18 ± 12,02 года).

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Клинико-инструментальная диагностика пищевого статуса больных, отобранных в основную часть исследования, включала в себя оценку фактического питания и физической активности в домашних условиях, антропометрические исследования, исследование энергетического обмена с определением суточной экскреции азота, исследование показателей метаболизма покоя и обмена макронутриентов.

Антропометрические методы включали в себя измерение массы тела, роста, окружности талии (ОТ) и обхвата бедер (ОБ), окружностей различных частей тела, расчет ряда индексов и соотношений.

Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле Кетле:

ИМТ = масса тела / рост² (кг/м²).

Индекс формы тела (ИФТ) рассчитывали по формуле Nir Y. Krakauer и Jesse C. Krakauer:

ИФТ (кг/м²) = ОБ (м) ÷ (ИМТ (кг/м²)^2/3 × Рост (м)^1/2).

Норма ИФТ < 0,083. Превышение означает повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений; значение 0,091 говорит об удвоении относительного риска.

Оценка фактического питания больных в домашних условиях проводилась частотным методом с использованием компьютерной программы «Анализ состояния питания человека», разработанной Федеральным исследовательским центром питания и био­технологии.

Программа анализировала энергетическую ценность рациона, уровень потребления макронутриентов, холестерина, насыщенных жирных кислот (НЖК), мононенасыщенных жирных кислот, полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) класса омега-3 и омега-6, добавленного сахара и крахмала, пищевых волокон, витаминов и минеральных веществ. Полученные результаты сопоставлялись с нормативными значениями.

Исследование энергетического обмена проводили методом непрямой калориметрии с использованием метаболографа CORTEX Biophysik MetaMax® 3B portable CPX system (CORTEX, Германия). Данные обрабатывались при помощи программного обеспечения CORTEX Biophysik MetaSoft® CPX testingsoftware (CORTEX, Германия). Устанавливался следующий перечень показателей, характеризующих индивидуальные особенности метаболизма основных пищевых веществ и энергии: ЭП – скорость энерготрат в покое, ккал/сут; СОБ – скорость окисления белка (по скорости экскреции мочевины), г/сут; СОЖ – скорость окисления жира (КОЖ * НЭП), г/сут; СОУ – скорость окисления углеводов (КОУ * НЭП), г/сут. Путем сопоставления полученных результатов фактического питания (демонстрирующих фактическое потребление пищевых веществ и энергии) с результатами исследования энергетического обмена (демонстрирующими истинные потребности в энергии и макронутриентах) произведен расчет их дельты потребления, характеризующей физиологичность питания пациентов.

Так, дельта потребления энергии рассчитывалась по формуле:

Статистическая обработка результатов исследований проводилась согласно общепринятым методам с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 11. При анализе основных характеристик пациентов после проверки распределения на нормальность с учетом критерия Шапиро – Уилка использовались параметрические критерии, и данные представлялись как среднее значение и стандартное отклонение (M ± SD). Достоверность различий между исследуемыми группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали отличия, соответствующие величине ошибки достоверности р < 0,05.

Результаты исследования

Анализ данных антропометрического обследования больных представлен в табл. 2. Выявлены статистически значимые гендерные различия по массе тела, ИМТ, объему талии и соотношению ОТ/ОБ. Особое внимание обращает на себя статистически значимое (р < 0,0001) большее значение у мужчин ИФТ – современного прогностически значимого показателя влияния массы тела на развитие ССЗ.

При исследовании активности энергетического обмена и обмена макронутриентов (табл. 3) у мужчин зафиксирована не только статистически значимо бóльшая величина ЭП (p < 0,0001), но и бóльшая скорость окисления белков, жиров и углеводов (и в абсолютных, и в условных единицах), что свидетельствует о большей активности энергетических процессов организма у мужчин и согласуется с имеющимися научными данными.

Результаты исследования фактического питания пациентов в домашних условиях (табл. 4) также показали множественные статистически значимые (p < 0,0001) гендерные различия. Рацион питания мужчин существенно отличается большей калорийностью, бóльшим потреблением белков, жиров, холестерина и насыщенных жирных кислот, общего количества углеводов и добавленного сахара, но при этом меньшим количест­вом потребления пищевых волокон.

Однако сравнение результатов фактического питания пациентов с оптимумом потребления пищевых веществ и энергии продемонстрировало совсем другую тенденцию. При этом следует уточнить, что по многим изучаемым параметрам характер питания и у мужчин, и у женщин имел существенные отклонения от рекомендуемых объемов потребления. В частности, у женщин выявлено большее отклонение от рекомендуемых величин потребления белков, общего количества жира и ПНЖК омега-6, менее оптимальное соотношение ПНЖК омега-3/ПНЖК омега-6, больший дефицит потребления углеводов. Полученные данные представлены в табл. 5.

Для большей наглядности результаты исследования фактического питания представлены на рис. 1 и 2.

На рис. 1 убедительно показано, что потребление белка и у мужчин, и у женщин соответствует нормам физиологических потребностей. Виден также существенный избыток потребления жиров (с доминированием у женщин) и существенный дефицит потребления углеводов (с доминированием у женщин).

Анализ жирнокислотного состава рациона питания пациентов выявил в обеих исследуемых группах избыточное потребление НЖК, оптимальное и субоптимальное потребление общего количества ПНЖК, оптимальное потребление ПНЖК омега-3. У женщин зафиксировано превышение оптимума потребления ПНЖК омега-6, что вполне объяснимо активным применением в их питании разных источников растительных масел.

Еще одна задача проведенного исследования состояла в выполнении сравнительного анализа между реальным потреблением энергии и макронутриентов (по результатам исследования фактического питания) и истинными потребностями в них (выявленными по результатам непрямой респираторной калориметрии). Полученный результат, обозначенный как дельта потребления (Δ), представлен на рис. 3.

Анализ данных показал, что состав рациона питания пациентов не оптимален и требует проведения коррекции в обеих гендерных группах. Выявлен существенный профицит потребления энергии, белков, жиров и углеводов и у мужчин, и у женщин. При этом у женщин зафиксирован бóльший профицит по­требления жиров и белков, а у мужчин – углеводов.

Заключение

Таким образом, результаты проведенного исследования подтвердили различия в функционировании организма мужчин и женщин, например, выявлены характерные различия в параметрах нутриметаболомного статуса. В частности, у мужчин зафиксирована закономерно бóльшая активность энергетических процессов организма, проявляющаяся бóльшими параметрами энерготрат покоя, скорости окисления макронутриентов (белков, жиров и углеводов) как в абсолютных, так и в условных единицах (рассчитанных на 1 кг массы тела). Полученные результаты обусловлены не бóльшей средней массой тела у мужчин, включенных в исследование, а именно бóльшей активностью процессов обмена веществ.

Наиболее интересные результаты получены при анализе фактического питания пациентов. Мужчины статистически значимо больше потребляют в пищу жиров (в общем количестве холестерин и насыщенные жирные кислоты), белков и углеводов, что суммарно обусловливает у них существенно бóльшую и избыточную среднесуточную калорийность рациона питания.

Однако по сравнению с оптимумом потребления энергии и пищевых веществ рацион питания женщин имеет менее оптимальный характер. У женщин наблюдается еще более избыточное, чем у мужчин, потребление белков и жиров и недостаток потребления углеводов. Также крайне важно, что в рационе питания мужчин содержится больше холестерина и меньше пищевых волокон.

С точки зрения физиологичности питания для обеих гендерных групп характерен существенный профицит потребления энергии и макронутриентов относительно потребностей в них. При этом рацион питания женщин менее физиологичен, с более существенным профицитом потребления энергии, белков и жиров.

Суммируя все сказанное, становится ясным, почему на основании многочисленных исследований и наблюдений у женщин чаще диагностируется ожирение и другие нарушения обмена веществ и энергии. А у мужчин уже в молодом и среднем возрасте развивается самое грозное осложнение атеросклеротичес­кой болезни – инфаркт миокарда. Причина заключается в нерациональном и нефизиологичном питании.

Только коррекция питания с учетом индивидуальных потребностей в энергии и нутриентах каждого конкретного человека в комплексе с изменением других факторов риска может предотвратить развитие заболеваний ССС и сохранить жизнь. 

Благодарность. Авторы благодарят за помощь в подготовке материала ведущего научного сотрудника ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», д.м.н., профессора Аллу Владимировну Погожеву.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Финансирование. Источник финансирования – федеральный бюджет. Публикация подготовлена в рамках выполнения фундаментальной научно-исследовательской работы ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии».