Преодоление боли: выбор правильного пути. X Междисциплинарный международный конгресс Manage Pain. Сателлитный симпозиум компании «Трокас Фарма»

Профессор, д.м.н. А.Б. Данилов

Профессор, д.м.н. М.В. Путилина

Профессор, д.м.н. Т.Л. Визило

Ведение пациента с болевой формой диабетической полиневропатии

Профессор кафедры нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н. Андрей Борисович ДАНИЛОВ отметил высокую частоту неврологических осложнений сахарного диабета (СД) 2 типа. По данным исследований, распространенность клинических проявлений диабетической полиневропатии (ДПН) у больных СД 2 типа достигает 50%, а субклинических – 90%.

Выделяют различные варианты ДПН в зависимости от преобладания сенсорных, моторных или вегетативных нарушений. Сенситивной атаксией, нарушением тактильной и вибрационной чувствительности, снижением рефлексов, формированием трофических язв и артропатии проявляется поражение толстых сенсорных волокон. К сожалению, из-за нарушения чувствительности пациенты обращаются к специалисту не сразу, что грозит тяжелыми осложнениями, в частности развитием синдрома диабетической стопы. Невропатический болевой синдром, который возникает при поражении сенсорных тонких волокон, характеризуется жгучими болями в стопах, усилением боли ночью, парестезиями, дизестезиями. Пациенты, страдающие сенсорной болевой формой ДПН, жалуются на дезадаптацию, нарушения сна, депрессию и тревогу, общее ухудшение качества жизни. В свою очередь вегетативная (автономная) полиневропатия развивается при поражении вегетативных волокон. В таком случае могут отмечаться ортостатическая гипотензия, тахикардия в покое, гастропарез, дизурия, гипогидроз, импотенция. Практические врачи часто не уделяют достаточного внимания диагностике вегетативной полиневропатии, между тем ее наличие предопределяет неблагоприятный прогноз СД, развитие сердечно-сосудистой патологии и даже смерти.

Лечение ДПН проводится по трем направлениям: ранняя интенсивная, симптоматическая и патогенетическая терапия. Особое значение имеют немедикаментозные методы: соблюдение диеты, физическая активность, коррекция факторов риска осложнений СД (артериальной гипертензии, ожирения, гиперхолестеринемии). Сегодня доказано, что изменение образа жизни в ряде случаев позволяет достичь компенсации СД и предотвратить развитие осложнений.

Лечение невропатической боли у пациентов с ДПН – сложный и длительный процесс, который требует комплексного подхода. Невропатическая боль и обусловленные ею нарушения настроения и сна существенно снижают качество жизни пациентов и их функциональные способности. В соответствии с рекомендациями Европейской федерации неврологических обществ по терапии некоторых состояний, сопровождающихся невропатической болью, препаратами первого ряда считаются прегабалин, габапентин, трициклические антидепрессанты (амитриптилин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин), лидокаиновые пластины¹. К препаратам второго ряда относятся опиоиды, трамадол, карбамазепин, капсаицин. Выраженность и течение невропатической боли различаются в зависимости от нозологии, поэтому в руководстве есть особые указания для лечения болевых невропатий. В частности, препараты второго ряда дополнены ламотриджином. Особо отмечается, что инсомния и повышенная тревожность у пациентов с невропатическими болями служат основанием для назначения прегабалина, а депрессия – антидепрессантов.

Лечение следует начинать с одного препарата в минимальной дозе, при необходимости постепенно ее наращивая. Через определенный период времени (как правило, спустя четыре недели) нужно проанализировать ответ на терапию с точки зрения эффективности и безопасности и определиться с дальнейшими рекомендациями. Лечение невропатической боли – долгий путь. И пациентам нужно быть к этому готовыми. Помимо сроков наступления эффекта они должны знать об особенностях невропатического болевого синдрома, выбранных методах лечения и механизме действия препаратов.

Патогенетическая терапия ДПН подразумевает воздействие на определенные звенья патогенеза, для чего применяют альфа-липоевую кислоту, бенфотиамин (в растворимой форме), уридин, а также комбинированные препараты (Кокарнит). Кокарнит содержит четыре компонента в одной ампуле: аденозин трифосфат (динатрия аденозина трифосфата тригидрат) 10 мг, кокарбоксилаза 50 мг, цианокобаламин 0,5 мг и никотинамид 20 мг.

Кокарбоксилаза (кофермент тиамина) увеличивает метаболическую активность кардиомиоцитов и просвет коронарных сосудов, участвует в переносе кислорода и стимулирует энергетические процессы за счет увеличения накопления кислорода. Кроме того, она модулирует передачу нервного импульса, регулирует перенос натрия через нейрональную мембрану и восстанавливает синтез оксида азота.

Аденозин трифосфат – основной энергетический субстрат в организме. Он имеет важное значение для сократительной деятельности скелетной и сердечной мышц. Под влиянием аденозина трифосфата усиливается коронарное и мозговое кровообращение. Кроме того, он участвует в ингибировании боли на сегментарном уровне, а потому его прием характеризуется обезболивающим эффектом. Например, во Франции этот препарат в таблетках можно купить без рецепта для лечения мышечно-скелетной боли.

Цианокобаламин (витамин В12) не только задействован в кроветворении, нормализует метаболизм, стимулирует функционирование нервной системы, но и обладает обезболивающим эффектом, опосредованным различными механизмами на разных уровнях. Анальгетический эффект цианокобаламина дозозависим, поэтому его можно получить только при применении не менее 0,5 мг.

Никотинамид (В₃) участвует в окислительно-восстановительных процессах в клетках и тканевом дыхании, благоприятно влияет на азотистый обмен, метаболизм липидов и углеводов в организме. Осуществляет доставку аденозинтрифосфата в организме.

Есть все основания полагать, что Кокарнит оказывает патогенетическое действие на ключевые точки развития ДПН и болевого синдрома². В многоцентровом исследовании введение Кокарнита в течение девяти дней позволило снизить интенсивность невропатических болей и степень неврологического дефицита у больных с ДПН на фоне СД 2 типа, улучшить их физическое функционирование, повседневную активность и качество жизни³.

В заключение профессор А.Б. Данилов подчеркнул, что профилактика и лечение болевого синдрома – комплексная задача, которая включает мультидисциплинарный подход, методы нелекарственной и фармакологической терапии, образование и обучение пациентов, их социальную адаптацию и психологическую поддержку.

Персонализированный подход к болевому синдрому у коморбидного пациента

Профессор кафедры клинической фармакологии, руководитель лаборатории неврологии и геронтологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н. Марина Викторовна ПУТИЛИНА акцентировала внимание на проблеме терапии болевого синдрома у коморбидного пациента и особенностях лекарственного взаимодействия. Среди факторов риска возникновения хронических коморбидных заболеваний российские эксперты выделяют артериальную гипертензию, употребление алкоголя, курение, неправильное питание, низкую физическую активность, ожирение и другие показатели⁴. Распространение коморбидности значительно увеличивается после 65 лет.

Докладчик подчеркнула, что диагностика и лечение пациентов с коморбидной патологией остаются одной из наиболее сложных задач в клинической практике. В основе тактики ведения таких больных лежит индивидуальный подход. Необходимо тщательно взвесить и обсудить с пациентами все риски и преимущества методов, рекомендованных для диагностики и лечения отдельных заболеваний и состояний.

Принципы лекарственной терапии у больных пожилого возраста с коморбидностью и старческой астенией отличаются от стандартных подходов. Речь идет не только об особенностях дозирования лекарственных средств, связанных с возрастом и функцией почек и печени, но и выборе препарата, максимально уменьшающего выраженность симптомов с возможностью контроля заболевания в краткосрочной перспективе. Наиболее остро проблема назначения адекватной терапии стоит у пожилых пациентов, поскольку даже антигипертензивные препараты с доказанной эффективностью имеют большое количество побочных эффектов. Существует такой термин – «извращенная реакция у пациентов пожилого возраста», когда прием препаратов приводит к изменению фармакокинетики, задержке жидкости, развитию нарушений желудочно-кишечного тракта.

Надо сказать, что болевой синдром занимает одно из ведущих мест среди жалоб пациентов с сочетанной патологией⁵. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) по-прежнему остаются препаратами выбора для лечения боли, в том числе у мультиморбидных пациентов. Однако этот класс препаратов известен возможными желудочно-кишечными и сердечно-сосудистыми осложнениями. Для того чтобы повысить безопасность обезболивающей и противовоспалительной терапии, был предложен принцип комбинирования препаратов. Так, при выраженном болевом синдроме, когда без назначения НПВП не обойтись, витамины группы В позволяют существенно снизить дозу и продолжительность приема НПВП, что уменьшает риск осложнений со стороны органов желудочно-кишечного тракта и повышает безопасность терапии⁶. Накопленные данные свидетельствуют о нейропротективном эффекте витаминов группы В. Установлена роль молекулярных механизмов синергичного действия витаминов В1, В6, В12 в поддержании памяти. Известно, что таламус имеет большое значение в осуществлении процессов запоминания, а повреждения таламуса приводят к антероградной амнезии и тремору. Количественный анализ позволил установить потери до 30% ткани таламуса при сочетанном дефиците витаминов В1, В6 и В12. Кроме того, миелиновая и митохондриальные фракции нервов содержат значительное количество тиамина. Активность тиаминзависимых ферментов важна для поддержания нейронального синтеза аденозинтрифосфата и синтеза миелиновых оболочек⁷.

Результаты проспективного рандомизированного исследования с участием пациентов с острой болью, вызванной переломами нижних конечностей и хирургическим вмешательством, подтвердили, что комбинация «диклофенак + витамины группы В» более эффективно уменьшала боль, чем монотерапия диклофенаком. Установлено, что добавление витаминов группы В к диклофенаку усиливало его обезболивающее действие⁸. По данным системного обзора, применение комплекса «диклофенак + витамины группы В» у пациентов с острой болью в пояснице позволяло снизить дозу НПВП и увеличивало выраженность противовоспалительного эффекта⁹.

Комбинация «диклофенак + витамины группы В» обладает болеутоляющим, противовоспалительным и синергическим нейрорегенеративным эффектом. В клиническом исследовании подтверждена эффективность использования комплекса витаминов группы В в качестве средства защиты от повреждения сердечной ткани, вызванного токсичностью НПВП¹⁰. Таким образом, применение диклофенака вместе с витаминами группы В позволяет уменьшить выраженность побочных эффектов и повысить безопасность терапии, что особенно важно для пациентов с коморбидной патологией.

Клодифен Нейро – комбинированный препарат. В его состав входят диклофенак и витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин). Тиамин (В1) оказывает благоприятное влияние на сердце, центральную и периферическую нервную систему. Пиридоксин (В6) участвует в мобилизации резервных возможностей организма. Цианокобаламин (В12) способствует оптимизации энергетического обмена и регенерации тканей. Комбинация витаминов группы В потенцирует анальгезирующее действие диклофенака, повышает безопасность применения НПВП и способствует регуляции метаболизма. Включение комплекса витаминов группы В в схему лечения неврологических заболеваний приводит к ускорению процесса выздоровления и быстрой клинической ремиссии.

В настоящее время во всем мире значительный интерес вызывает проблема нейровоспаления, которое лежит в основе большинства патологий – от инсульта до поражения периферической нервной системы. Нейровоспаление связано с гипоэргозом – энергетической недостаточностью организма. Существуют фармакологические решения этой проблемы. Например, этилметилгидроксипиридина сукцинаты тормозят перекисное окисление липидов, повышают активность антиоксидантной системы, активируют энергосинтезирующие функции митохондрий, улучшают энергетический обмен в клетке. Препарат Нейрокс – этилметилгидроксипиридина сукцинат, обладающий мембранопротективным, антигипоксическим, стрессопротективным, ноотропным и анксиолитическим действием. Кроме того, Нейрокс стабилизирует реологию крови, улучшает микроциркуляцию, устраняет неврологические симптомы при алкогольной интоксикации. Он совместим с психотропными препаратами, усиливает действие бензодиазепиновых анксиолитиков, противопаркинсонических средств и карбамазепина, а также уменьшает токсическое действие этилового спирта.

Использование препаратов Клодифен Нейро и Нейрокс у коморбидных больных можно считать комплексным подходом к лечению. Добавление Нейрокса к Клодифену Нейро позволяет проводить противовоспалительную терапию пациентам с артериальной гипертензией и цереброваскулярной болезнью в анамнезе, обеспечивать безопасность лечения, уменьшать полипрагмазию. Удобство, доступность и хорошая переносимость повышают приверженность пациентов к терапии.

Подводя итог выступлению, профессор М.В. Путилина отметила необходимость индивидуального подхода к коморбидным пациентам с болевым синдромом, тщательного выбора анальгетика с учетом фармакологических особенностей, способа и режима дозирования, регулярным мониторингом побочных явлений, а также применения нефармакологических методов лечения.

Симптоматические препараты замедленного действия в лечении хронической боли: за или против?

Как отметила профессор кафедры неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики и медицинской реабилитации КемГМУ (Кемерово), д.м.н. Татьяна Леонидовна ВИЗИЛО, распространенность хронической боли достигает показателей эпидемии. Например, в Европе хронической болью страдает каждый пятый (20%) (для сравнения: СД отмечается у 7,8% больных, депрессия – у 4,5%, деменция – у 1,25%)¹¹. По сути, речь идет о так называемой молчаливой эпидемии боли, которая прежде всего поражает самых незащищенных – пожилых людей, выступая в качестве риска развития у них деменции, инвалидности и даже преждевременной смерти.

Среди пациентов и врачей бытуют мифы о том, что боль – это неизбежный спутник старости, со временем она будет только усиливаться и с этим надо просто смириться. Следует объяснять пациентам, что боль не является естественным процессом старения и не нужно ее терпеть.

Наибольший вклад в распространенность хронического болевого синдрома среди пожилых людей вносит патология скелетно-мышечной системы, в частности остеоартрит¹². В США хроническую боль, вызванную остеоартритом, испытывают 38–44% населения, в Нидерландах – 68%¹³. Данные по Российской Федерации достаточно скудны и неоднозначны. По некоторым сведениям, в Российской Федерации 33,2% пациентов с остеоартритом страдают болевым синдромом.

В современной научной литературе подробно рассмотрены вопросы взаимосвязи хронической боли, воспаления и старения. Известно, что воспалительные реакции участвуют в процессах дегенерации дисков, генерации боли и формировании радикулярной боли. Ключевая роль в этих процессах принадлежит цитокинам. Сначала клетки диска увеличивают продукцию провоспалительных цитокинов, которые способствуют деградации внеклеточного матрикса, усилению экспрессии хемокинов. Начинает вырабатываться эндотелиальный фактор роста, который ведет к неоваскуляризации, и фактор роста нервов, обеспечивающий врастание преимущественно низкомиелинизированных нервных волокон в вещество диска. Наконец, раздражение вновь образованных рецепторов приводит к возникновению боли, что, с одной стороны, ведет к сенситизации и появлению невропатического компонента боли, а с другой – активирует нейрогенное воспаление, дополнительный выброс цитокинов, усиливая цитокин-опосредованный дегенеративный каскад. В процессе воспаления ангиогенез в хряще способствует увеличению диффузии макрофагов и усилению воспаления. Препараты симптоматического медленного действия влияют именно на цитокиновый каскад воспаления. Хондроитина сульфат подавляет ангиогенез в хряще и снижает активность воспаления, а также усиливает синтез факторов антиангиогенеза¹⁴.

Хондроитина сульфат уменьшает активацию митоген-активируемых протеинкиназ и факторов транскрипции ядерного фактора NF-κB, который считается центральным звеном цитокинового воспаления, и активирующего белка 1. Этим обусловлен противовоспалительный эффект хондроитина сульфата¹⁵.

На сегодняшний день доказан анальгетический эффект хондроитина сульфата. В ходе исследования CONCEPT оценивалась эффективность хондроитина сульфата по сравнению с целекоксибом и плацебо в отношении купирования боли у пациентов с остеоартритом. Оказалось, что хондроитина сульфат фармацевтического качества в дозе 800 мг/сут аналогично целекоксибу в дозе 200 мг/сут снижает выраженность боли и улучшает функции у пациентов с остеоартритом коленного сустава. Результаты исследования позволили сделать вывод, что хондроитина сульфат можно считать средством лечения первой линии при остеоартрите коленного сустава¹⁶.

Хондроитина сульфат обладает как анаболическим влиянием на метаболизм хряща, так и антикатаболическими свойствами. Он стимулирует синтез протеогликанов, аггреканаз и гиалуроновой кислоты, ингибирует синтез матриксных металлопротеиназ и коллагенолитическую активность. Противодействует развитию цитокинового воспаления, связанного с интерлейкином 1¹⁷. Доказано, что хондроитина сульфат защищает структуру сустава. На фоне длительного приема хондроитина сульфата сохраняется объем хряща, отмечается снижение выраженности субхондральных изменений костного вещества¹⁸. Таким образом, в исследованиях продемонстрировано противовоспалительное, обезболивающее, хондропротективное и структурно-модифицирующее действие хондроитина сульфата.

В рекомендациях Международного общества по изучению остеоартрита (2019) указано, что хондроитина сульфат фармацевтического происхождения уменьшает боль и улучшает функцию коленного сустава¹⁹. По официальной позиции Европейской антиревматической лиги, хондроитина сульфат показан всем пациентам с остеоартрозом или остеохондрозом любой локализации и сопутствующими состояниями (метаболическим синдромом, СД, сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями)²⁰. Он также может использоваться в лечении переломов костей вблизи диафизов. Согласно выводам экспертов Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита, хондропротекторы являются базисной терапией остеоартрита. Внутримышечное введение хондроитина сульфата названо в качестве стартовой терапии у пациентов с высокой интенсивностью боли^{21, 22}. Есть данные, что при длительном применении хондроитина сульфат способен снизить частоту эндопротезирования коленного сустава. Следует особо оговорить, что в европейских рекомендациях речь идет о хондроитина сульфате, имеющем фармацевтическое происхождение. Использование неэталонных препаратов природного происхождения из-за неоднородного качества и неясного профиля безопасности не рекомендуется.

Новое направление исследований хондроитина сульфата – изучение его противоопухолевого эффекта. Установлено, что хондроитина сульфат не просто подавляет хроническое воспаление, а стимулирует апоптоз опухолевых клеток и способствует инкапсуляции опухолевых образований, тормозит процесс метастазирования за счет таргетного накопления в опухолевой ткани²³. В скором времени планируется оценить целесообразность применения хондроитина сульфата для долговременной профилактики опухолевых заболеваний. При этом все противоопухолевые эффекты изучены на высокоочищенных формах препаратов.

Докладчик представила препарат Драстоп – новый препарат хондроитина сульфата, который недавно появился на российском рынке и обращает на себя внимание благодаря ряду преимуществ. Прежде всего в его состав входит только хондроитина сульфат. Драстоп не влияет на метаболизм глюкозы и более безопасен при СД, чем другие препараты, содержащие глюкозамин. Он не метаболизируется системой P450 в печени, а потому не взаимодействует с НПВП, анальгетиками, антибиотиками, гипотензивными препаратами. Препарат не содержит натрия и не требует его контроля у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Наконец, Драстоп готов к применению (его не нужно разводить) и не требует специальных условий хранения. В российских рекомендациях по ведению больных с остеоартритом и коморбидностью препарат Драстоп (хондроитина сульфат) указан как базисный противовоспалительный препарат²⁴. Обычно его назначают внутримышечно по 1 мл через день, всего 25–30 инъекций. При хорошей переносимости начиная с четвертой инъекции доза увеличивается до 2 мл. В случае необходимости курс повторяют через шесть месяцев.

Таким образом, многочисленные исследования подтверждают, что хондроитина сульфат улучшает клиническое течение болезни, повышает эффективность проводимой терапии и способствует снижению выраженности хронического болевого синдрома у пожилых пациентов.

Заключение

Выбор эффективного и безопасного препарата для купирования боли является актуальной задачей для специалистов различных специальностей. Понимание механизмов формирования болевого синдрома позволяет проводить адекватную терапию. Современная стратегия ведения пациентов с болевым синдромом предусматривает назначение препаратов с учетом этиологии и патогенеза боли. Своевременное комплексное лечение, направленное на различные звенья патогенеза болевого синдрома, в большинстве случаев позволяет купировать болевые симптомы, снизить воспаление и повысить качество жизни пациентов.