Применение антигистаминных средств в педиатрической практике*

Основную роль в развитии аллергической патологии у детей первого года жизни играет сенсибилизация к пищевым аллергенам. Негативный вклад вносит морфофункциональная незрелость, характерная для детей столь раннего возраста, а также осложненное течение беременности и родов у матери. Безусловно, кожа и ЖКТ первыми реагируют на аллерген. Защитная функция кожи новорожденных и грудных детей в силу ее морфофункциональных особенностей снижена. Одним из ключевых факторов развития АтД у ребенка является врожденная дефектность эпидермального барьера. Так, симптомы АтД наблюдаются у 70% детей младше трех месяцев, имеющих предрасположенность к аллергии. 

Наиболее статистически значимыми пищевыми аллергенами при АтД у детей первого года жизни считаются коровье молоко (79– 89%), яйцо (65–70%), пшеница (20–25%). У детей раннего возраста пищевая аллергия проявляется и в виде гастроинтестинальных симптомов, таких как срыгивание, боль в животе, колики, диарея, запор, кровь в стуле, нарушение поведения. Согласно данным отечественной литературы, у 75% детей, страдающих АтД, ассоциированным с аллергией к белкам, содержащимся в коровьем молоке, выявлены клинические симптомы гастроинтестинальной пищевой аллергии[2]. В общей же популяции гастроинтестинальная аллергия встречается у 2–5% детей с сенсибилизацией к таким белкам[3]. Снижению барьерной функции ЖКТ у детей первого года жизни способствуют незрелая эндокринная функция поджелудочной железы, слабое развитие желудка для гомогенизации пищи, морфофунк­циональная незрелость эндотелиальных клеток слизистой оболочки тощей кишки, пиноцитозный механизм всасывания, недостаточность секреторного иммуноглобулина (Ig) класса A, перенесенная в анте- и интранатальном периоде гипоксия плода. 

Еще 10 лет назад крапивница и отек Квинке считались редкими явлениями у детей раннего возраста. Сегодня крапивница изолированно или в сочетании с отеком Квинке становится достаточно распространенным клиническим симптомом пищевой аллергии у детей первого года жизни, равно как и аллергический ринит, который встречается у 5% детей в возрасте до года[4]. 

Что касается бронхиальной астмы, постановка соответствующего диагноза у ребенка первого года жизни, по мнению докладчика, затруднительна. В силу анатомических и функциональных особенностей системы органов дыхания у детей имеются предпосылки к более легкому нарушению дыхания и повышенной восприимчивости к вирусным и бактериальным инфекциям. Установлена обратная связь между распространенностью бронхиальной астмы и частотой респираторных инфекций у новорожденных. У детей в этом возрасте существуют 4 паттерна свистящих хрипов – транзиторное свистящее дыхание, свистящее дыхание неатопической этиологии, персистирующая астма, тяжелое интермиттирующее свистящее дыхание[5]. Однако чем младше ребенок, тем выше вероятность того, что рецидивирующие свистящие хрипы не связаны с бронхиальной астмой. «В основном свистящее дыхание у детей до года связано с вирусной инфекцией. Мы обращаем внимание на свистящие хрипы, только если у ребенка имеется генетическая предрасположенность к атопии», – уточнила Л.А. Разина. Она также отметила, что инсектная аллергия у детей раннего возраста встречается, но, к счастью, тяжелые анафилактические реакции, в том числе смертельные, редки. 

Особое место среди названных препаратов занимает Фенистил (диметиндена малеат) как единственный препарат, выпускаемый в форме капель и разрешенный к применению у детей с одного месяца жизни. Фенистил отличается быстрым началом действия, оказывает выраженный антигистаминный и противозудный, слабый антихолинергический и антибрадикининовый эффекты. 

В начале своего выступления профессор кафедры детских инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования, д.м.н. Андрей Андреевич ЧЕБУРКИН напомнил, что гиперчувствительность подразделяется на аллергическую, или IgE-опосредованную, и неаллергическую (псевдоаллергическую), либо не IgE-опосредованную. Аллергическая реакция в свою очередь бывает атопической и неатопической. Основные заболевания, обусловленные острыми аллергическими и псевдоаллергическими реакциями, могут быть представлены системными заболеваниями (ранними или поздними анафилактическими реакциями), болезнями кожи (крапивница, отек Квинке, контактный дерматит немедленного типа), ЖКТ (синдром оральной аллергии, аллергический гастрит, дуоденит, колит), дыхательной системы (аллергический ринит, ларингит, трахеит, бронхиальная астма), болезнью глаз (аллергический конъюнктивит). 

Клинические проявления аллергических и псевдоаллергических реакций схожи, поскольку обусловлены одним воспалительным процессом, медиаторами которого выступают гистамин, лейкотриены, кинины, протеазы, эозинофильные белки, простагландины. Терапия заболеваний, вызванных как аллергическими, так и псевдоаллергическими реакциями, тоже одинакова (за исключением аллерговакцинации). Она подразумевает устранение аллергена, блокаду высвобождения медиаторов воспаления с помощью антигистаминных, антилейкотриеновых препаратов и устранение спазма либо отека. Профилактику и лечение необходимо проводить при острых анафилактических и неанафилактических реакциях, а также в том случае, когда контакт с установленным аллергенным или неаллергенным «провокатором» неизбежен. 

Профессор А.А. Чебуркин подробно рассмотрел критерии диагностики и лечения острой анафилактической реакции у детей. 

Факторами, способными усилить тяжесть анафилактической реакции, являются возраст (дети раннего возраста не могут описать симптоматику), медикаментозное лечение и наличие сопутствующих заболеваний. Запустить анафилактическую реакцию могут острые инфекции, стресс и даже физическая нагрузка. «Поскольку тяжесть изначально слабых симптомов может нарастать очень быстро, лечение любого случая анафилактической реакции, независимо от его тяжести, прежде всего должно предусматривать внутримышечное введение адреналина в переднюю боковую поверхность бедра. В противном случае возможен летальный исход», – констатировал профессор А.А. Чебуркин. Адреналин снижает по принципу обратной связи последующее высвобождение медиаторов анафилаксии из тучных клеток и циркулирующих базофилов, тормозя развитие анафилактической реакции. 

Применение дополнительной терапии зависит от тяжести реакции и эффекта адреналина. В качестве дополнительной терапии докладчик рекомендовал использовать антигистаминный препарат Тавегил. Назначение Тавегила парентерально в острой фазе позволяет быстро купировать развитие анафилаксии. При наличии кожных симптомов анафилаксии следует применять Тавегил перорально. Что касается глюкокортикостероидов (ГКС), по словам профессора А.А. Чебуркина, они неэффективны в терапии острой анафилактической реакции. Их целесообразно использовать для профилактики и лечения поздней анафилактической реакции. 

Идеальная схема лечения острых аллергических реакций при анафилаксии и/или отеке гортани на доврачебном этапе предусматривает вызов бригады скорой помощи, введение в/м в бедро адреналина 0,1% (детям не более 0,15 мл), введение в/м Тавегила (при отсутствии астматического приступа) и затем ГКС. Схема лечения острых аллергических и псевдоаллергических реакций без анафилаксии и отека гортани включает прием внутримышечно или перорально препарата Тавегил и введение в/м ГКС. 

Почему именно Тавегил, а не Супрастин или Димедрол? Как подчеркнул докладчик, Димедрол в настоящее время у детей практически не применяется из-за высокого риска побочных эффектов. Показаниями к применению Тавегила в отличие от Супрастина являются профилактика и лечение аллергических и псевдоаллергических реакций, анафилактического или анафилактоидного шока. Таким образом, основываясь на инструкциях по медицинскому применению этих препаратов, на сегодняшний день существует только один препарат, который можно использовать для лечения острых анафилактических реакций, – Тавегил. 

Препарат Тавегил обладает такими важными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами, как быстрое начало действия – через 10–30 минут после приема, продолжительность действия 12 часов, выраженный противозудный эффект[6]. 

Профилактика острых и псевдоаллергических реакций предусматривает прием Тавегила за день до запланированного контакта с «провокатором», в дни контакта и в течение 2 дней после него, профилактика осложнений и «второй волны» анафилактических реакций – пероральный прием ГКС и Тавегила в течение 3 дней. 

Утверждение, что длительное применение антигистаминов первого поколения сопровождается снижением терапевтического эффекта, можно отнести к разряду мифов. Доказательств, основанных на достоверных результатах исследований, нет. Вместе с тем для Фенистила и Тавегила показана эффективность в течение 20 дней без развития тахифилаксии. Завершая выступление, профессор А.А. Чебуркин подчеркнул, что эффективность, безопасность и удобство применения препарата Тавегил позволяют успешно использовать его для профилактики и лечения острых аллергических и псевдоаллергических реакций. 

Подводя итоги, профессор В.А. Ревякина отметила следующее. Как показал анализ клинических данных и опыт использования препаратов Тавегил и Фенистил, их применение в педиатрической практике по-прежнему актуально. Эти препараты обладают высокой антигистаминной активностью, длительным противозудным действием, способностью быстро и стойко облегчать симптомы аллергии и псевдоаллергических реакций, что позволяет применять их в различных клинических ситуациях. Тавегил и Фенистил хорошо переносятся, имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих возможность гибкого дозирования для всех возрастных групп детей начиная с 1-го месяца жизни. Применение препаратов не сопровождается тахифилаксией.