Проблема атопического марша. Международные мастер-классы

профессор Жан Буске

Лекция профессора Буске была посвящена механизмам формирования аллергии у детей. Профессор рассказал об иммунологических основах атопического марша и социально-экономических, экологических, психологических факторах окружающей среды, влияющих на развитие заболевания.

В сентябре 2010 г. была опубликована статья, посвященная крупному исследованию генов астмы. В ней шла речь о том, что астма является генетически гетерогенным заболеванием – то есть существует целый ряд генов, аллели которых связаны с повышенным риском возникновения астмы во всех возрастных группах. Кроме того, были обнаружены гены, которые отвечают за развитие астмы уже в раннем детском возрасте. И наконец, последнее открытие стало совершенно неожиданным. Общепринято считать, что астма ассоциируется с аллергией, однако результаты исследования показали, что наличие астмы не всегда коррелирует с общим уровнем иммуноглобулина Е. При этом у пациентов с тяжелой степенью астмы уровень иммуноглобулина Е всегда повышен.

В 1980 г. были опубликованы результаты исследования профессора D.H. Katz, который указывал, что после рождения ребенка уровень иммуноглобулина Е повышается, а затем снижается. Об этой гипотезе известно не так много, так же как и о процессах антителообразования, происходящих на внутриутробной стадии развития человека. Существует множество факторов, влияющих на этот процесс. В любом случае необходимы стратегии первичной профилактики, направленные на избежание контакта с аллергенами.

Затем профессор рассказал о влиянии окружающей среды на развитие аллергии. В России, заметил Ж. Буске, существует очень серьезная проблема, связанная с табакокурением – одним из ведущих факторов риска развития астмы и обструктивной болезни легких. Есть и другие факторы риска, например ожирение. Имеющиеся у ученых данные убедительно доказывают, что ожирение имеет четкую связь с ухудшением функции легких, а также может влиять на чувствительность пациентов к некоторым препаратам.

Совсем недавно были опубликованы данные национальной статистики здравоохранения США. В них отмечалось, что число новых случаев заболевания астмой растет. Заболеваемость астмой среди белых американцев составляет 7,8%; среди афроамериканцев – 11,1%;  среди латиноамериканской части населения – 16,6%. Таким образом, статистика распространенности астмы среди разных социально-этнических групп населения существенно различается. Смертность от астмы среди афроамериканцев составляет 1,8% по сравнению с 0,79% среди белых американцев. Также есть данные статистики обращений за неотложной помощью: 3,32% среди белых американцев по сравнению с 0,73% среди афроамериканцев.

Особенности аллергического (атопического) марша также отличаются в разных странах. Так, например, по данным Британского медицинского института, в Великобритании у аллергических больных наблюдается следующая последовательность формирования симптомов: сначала экзема, потом астма, затем аллергический ринит. В США, по данным Национальных институтов здравоохранения, последовательность другая: экзема, аллергический ринит, астма.

Одна из классификаций астмы основана на особенностях бронхиальной обструкции. У детей различают, например, разные типы свистящего дыхания: свистящее дыхание у детей до трех лет; свистящее дыхание, не связанное с повышением уровня иммуноглобулина Е (IgE); свистящее дыхание, связанное с повышением IgE.

В Германии проводилось исследование, в котором наблюдались дети до 13-летнего возраста. У некоторых детей свистящее дыхание наблюдалось в раннем возрасте, но со временем симптомы исчезали. У пациентов с атопической астмой свистящее дыхание сохранялось на протяжении всего периода исследования, то есть до 13 лет. Результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что если у ребенка в дошкольном возрасте наблюдается свистящее дыхание и легкая степень аллергии, то позднее у него будет установлен диагноз «астма». В дальнейшем была сделана попытка классифицировать виды свистящего дыхания у пациентов до 5 лет. В настоящее время у детей этого возраста выделены два фенотипа свистящего дыхания: транзиторный (эпизодические случаи свистящего дыхания) и персистирующий, симптомы в последнем случае могут запускаться многими триггерами. Этой проблеме было посвящено специальное исследование, в рамках которого было обследовано 132 шестилетних пациента со свистящим дыханием, которые наблюдались в течение 1 года. У 54% из них на протяжении исследования наблюдалось изменение фенотипа свистящего дыхания. Эти данные о вариабельности клинической картины и ее динамики объясняют, почему так трудно диагностировать астму у больных этой возрастной группы.

Эпизоды свистящего дыхания на фоне вирусной инфекции не всегда однозначно являются случаями заболевания астмой, но если персистирующее свистящее дыхание наблюдается у атопического пациента, наличие астмы можно предположить с большой долей уверенности.

Следующим серьезным аспектом проблемы является прогноз заболевания. Профессор рассказал о двух длительных исследованиях, проведенных в Австралии и Новой Зеландии, в которых пациенты находились под наблюдением с 7 до 42 лет. Больные с тяжелой бронхиальной астмой, диагностированной в 7-летнем возрасте, во взрослом возрасте страдали персистирующей формой заболевания с частыми приступами. У пациентов с более легкой степенью астмы в детском возрасте эпизоды свистящего дыхания во взрослом возрасте возникали намного реже. Таким образом, если в детском возрасте наблюдается астма легкой степени тяжести, можно предположить, что с возрастом тяжелая степень заболевания не разовьется. Однако на прогноз заболевания во многом влияет состояние окружающей среды,  поэтому с точностью предсказать исход невозможно.

В другом исследовании пациенты находились под наблюдением с 8-летнего возраста до 26 лет. Больные, у которых в 8-летнем возрасте наблюдалось персистирующее свистящее дыхание и снижение функции легких, к 26 годам также имели сниженную функцию легких. Таким образом, если у ребенка уже в возрасте 8 лет наблюдается снижение функции легких, рассчитывать на значительное улучшение течения заболевания во взрослом возрасте вряд ли возможно.

Затем профессор Ж. Буске перешел к обсуждению проблемы взаимосвязи аллергического ринита и бронхиальной астмы, заболеваний, часто существующих у пациента одновременно. Европейским респираторным обществом было проведено 8-летнее исследование, в котором  участвовали пациенты в возрасте от 5 до 13 лет. В исследовании у детей с аллергическим ринитом наблюдалась высокая частота развития астмы в возрасте 13 лет, т.е. через 8 лет после начала исследования.

На сегодняшний день точное число и точные характеристики фенотипов астмы, механизмы, лежащие в основе каждого из них, а также взаимодействие между фенотипами заболевания до конца не изучены,  констатировал Жан Буске.

Говоря о собственном опыте, профессор отметил, что при диагностике астмы и определении прогноза он использует четкий алгоритм: если у пациента с атопией появляется первый эпизод свистящего дыхания, следует сразу подозревать астму. Второй эпизод свистящего дыхания на фоне вирусной инфекции без ринита и аллергии также может быть проявлением астмы. Если у пациента зарегистрирована тяжелая степень астмы в возрасте 7–8 лет, высока вероятность того, что состояние больного будет только ухудшаться. Астма легкой степени может регрессировать.

Профессор Ж. Буске высказал также мнение о том, что определение фенотипов аллергических заболеваний следует пересмотреть.  Прежде всего, необходимо определить область пересечения различных фенотипов, а также выделить биомаркеры, с помощью которых можно будет диагностировать астму. «Важно разобраться во всех сложностях молекулярного механизма развития астмы», – заметил он. Существует два подхода к определению прогноза заболевания: статистический и комплексный. В одном из исследований, где применялись оба эти метода, было проведено сравнение нескольких кластеров симптомов. Интерес и практическая польза этого исследования заключаются в том, что полученные данные помогают прогнозировать вероятность госпитализации больных, исходя из различной симптоматики.

Отдельное внимание профессор уделил социально-экономическим  факторам, влияющим на развитие аллергии. Табакокурение, загрязнение окружающей среды, неправильное питание, инфекции, физические нагрузки способствуют возникновению аллергических заболеваний. Подобные факторы с течением времени приводят к изменению экспрессии генов, что индуцирует развитие  местного или системного воспаления с последующим ремоделированием тканей. Результатом является клиническая манифестация хронического заболевания с различными сопутствующими состояниями разной степени тяжести, которые могут персистировать или находиться в стадии ремиссии.

Если пациент живет в условиях воздействия многочисленных факторов риска, вероятность развития аллергии намного выше. Безусловно, возраст усугубляет негативное влияние других факторов риска.

Изучением воздействия факторов риска на организм занимается системная биология. Эта наука позволяет рассмотреть разные аспекты проблемы: роль социально-экономических, экологических факторов риска, образа жизни пациента. Необходимо также учитывать генетические механизмы развития астмы и клинические проявления заболевания.

В Западной Европе наблюдается увеличение частоты атопических заболеваний, обусловленных повышенным уровнем иммуноглобулина Е. Подобная тенденция с 1990-х годов наблюдается и в Восточной Европе. Каким образом изменение окружающей среды индуцирует рост эпидемии этих заболеваний? Изучению этого вопроса посвящено исследование, которое проводится в настоящее время, с  участием 4000 детей, наблюдаемых с момента рождения. Предполагается, что оно позволит определить новые фенотипы бронхиальной астмы.

Следующая часть выступления была посвящена вопросам профилактики аллергии. Существует первичная, вторичная и третичная профилактика. Первичной профилактикой является  грудное вскармливание ребенка, вторичная представляет собой мероприятия, направленные на предотвращение развития аллергического ринита и астмы у пациентов с атопией, третичная – устранение аллергенов, например клещей домашней пыли, у пациентов, страдающих астмой.

Недостаток всех программ профилактики, по мнению Ж. Буске, заключается в одностороннем подходе к проблеме. Результаты одного из исследований показали, что полное устранение аллергенов не исключает развития аллергии и астмы. Это говорит о том, что необходимо учитывать многие факторы.

В конце своего выступления Ж. Буске затронул конкретные вопросы лечения и профилактики аллергических заболеваний. Общепринятым средством лечения бронхиальной астмы являются ингаляционные глюкокортикостероиды, альтернативой им в случаях легкой астмы являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов.  При профилактике астмы, вызванной физической нагрузкой, – частой форме заболевания у детей, эти препараты (монтелукаст) также обеспечивают стабильный клинический эффект.

Отдельное внимание профессор Буске уделил бета-2-агонистам длительного действия, поскольку на сегодняшний день, с учетом их профиля безопасности, в соответствии с требованиями FDA эти препараты должны применяться только в комбинациях с ингаляционными кортикостероидами (ИГКС), а  детям до 5 лет их назначать не рекомендуется.

Начинать лечение следует с низких доз ИГКС или антагонистов лейкотриеновых рецепторов. Если  применение ИГКС не позволяет полностью контролировать заболевание, необходимо удвоить дозу препарата. Другой вариант повышения ступени терапии – комбинированная терапия ингаляционными кортикостероидами и антагонистами лейкотриеновых рецепторов.

Эффективность антилейкотриеновых препаратов у детей, наряду с благоприятным профилем безопасности, доказана. Во многих странах он разрешен к применению у детей начиная  с 6-месячного возраста.   (В России препарат разрешен к применению с 2 лет. – Прим. ред.)

В качестве средства скорой помощи («по потребности»)  в лечении бронхиальной астмы применяются бета-2-агонисты короткого действия.

В заключение профессор Буске отметил, что механизмы развития астмы очень сложны и до сих пор до конца не изучены. Однако современные возможности терапии позволяют контролировать заболевание у большинства пациентов.