Проблема лечения остеоартроза коленного сустава

Введение

Остеоартроз (ОА) — наиболее распространенная патология суставов, которая поражает миллионы людей во всем мире. Ранее считалось, что остеоартроз — результат естественного старения. В настоящее время патогенез ОА рассматривается как сложное взаимодействие местных и системных факторов.

Появляется все больше доказательств роли системных факторов в развитии ОА, к которым относится наследственность, диета, использование эстрогенов и плотность костной ткани, а также местных биомеханических факторов, таких как мышечная слабость, ожирение и слабость суставов [1].

Наиболее распространенной причиной инвалидности в популяции взрослых пациентов является остеоартроз с риском развития 44,7% по крайней мере в одном коленном суставе [2]. По мере увеличения ожидаемой продолжительности жизни растет как распространенность данной патологии, так и заболеваемость. ОА — прогрессирующее заболевание, которое приводит к потере функции и снижению качества жизни, что влечет за собой значительные затраты здравоохранения и общества в целом [3].

Этиология и факторы риска ОА коленных суставов

Чаще всего при ОА поражаются коленные суставы [4]. Считается, что ОА является результатом дисбаланса воспалительных и противовоспалительных цитокинов, приводящего к аномальному выделению протеолитических ферментов в суставном пространстве и, следовательно, к разрушению суставного хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок и, возможно, сенсорной нервной системы [5].

На развитие заболевания влияют системные, местные и внешние факторы. К системным факторам относят: пол, расу генетическую предрасположенность, гормональный статус и минеральную плотность костной ткани. Среди локальных факторов выделяют травмы, аномалии развития костно-мышечной системы и нарушение оси сустава. Внешние факторы — это избыточная масса тела и специфическая физическая активность [6].

Клиническая картина ОА коленных суставов

Клиническая картина ОА включает несколько основных симптомов, к которым относится боль, утренняя скованность в суставе длительностью до 30 мин и нарушение функции, постепенное начало боли, крепитация, тугоподвижность, атрофия окружающих мышц, деформация и увеличение объема сустава [6].

Боль, как правило, носит «механический характер». Она усиливается при физической активности и снижается в покое.

При поражении коленного сустава боли возникают при ходьбе, особенно при спуске по лестнице. Боль локализуются по передней и внутренней поверхностям коленного сустава и усиливается при сгибании. При этом наблюдается слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра и определяется болезненность при пальпации проекции суставной щели и/или периартикулярных областей. У 30—50% больных развивается деформация коленного сустава с отклонением его кнаружи (варусная деформация — genu varum) и нестабильность сустава [6].

Лечение остеоартроза коленного сустава

В конце января 2020 года Американская коллегия ревматологов (ACR) совместно с Фондом борьбы с артритом (AF) обновили клинические рекомендации по лечению остеоартроза, в том числе коленного сустава. В качестве основного метода терапии таких пациентов эксперты рекомендуют умеренную физическую активность, специальные упражнения и контроль за массой тела. Для лечения ОА коленного сустава ACR не против применения радиочастотной абляции и ношения специальных бандажей. Специалисты отметили, что при ОА коленного сустава не советуют использовать чрескожную электростимуляцию.

Рекомендуемые варианты лечения обычно ориентированы на облегчение симптомов пациента, а не на коррекцию биохимических свойств синовиальной жидкости сустава [7, 8]. Распространенные варианты лечения ОА на сегодняшний день включают обучение пациентов физическим упражнениям и действиям по снижению веса, хирургическое вмешательство, лечение НПВП, парацетамолом, а также внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты или кортикостероидов [7-9].

Лечение больных ОА должно проводиться с применением комбинации нефармакологических и фармакологических методов. При легкой степени тяжести заболевания анальгезии и изменения образа жизни может быть достаточно, чтобы снизить проявление симптомов. На поздних стадиях заболевания эндопротезирование сустава — безопасный и экономически эффективный метод лечения для облегчения боли, а также восстановления функций сустава.

Отсрочить операцию по эндопротезированию сустава могут внутрисуставные инъекции гиалуроната натрия. Такой метод терапии может облегчить симптомы остеоартроза — снизить болевой синдром, повысить подвижность сустава и улучшить качество жизни. Метод внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты рекомендован Американской коллегией ревматологов (ACR), Европейской лигой ревматологов (EULAR), Международной организацией по изучению остеоартроза (OARSI).

Применение гиалуроната натрия при лечении остеоартроза коленного сустава

Гиалуронат натрия — это природный биосовместимый полисахарид с уникальными вязкоупругими и водопоглощающими характеристиками. Он присутствует во внеклеточном матриксе соединительной ткани в коже, пуповине и синовиальной жидкости [10].

Гиалуронат — длинноцепочечный полимер с повторяющимися дисахаридными звеньями, обладающий смазывающими и амортизирующими свойствами. Гиалуронат натрия оказывает противовоспалительное действие на клетки, и может замедлить апоптоз хондроцитов при ОА путем связывания с рецепторами CD44 и ICAM-1. Таким образом гиалуронат натрия может предотвращать процесс деградации хрящевой ткани [11].

В предыдущих исследованиях была продемонстрирована способность внутрисуставного гиалуроната отсрочить необходимость тотальной артропластики коленного сустава на срок до 2 лет. Он действует вместе с синовиальной жидкостью, уменьшает трение, улучшает функцию и оказывает защитное действие на коленные суставы [7, 12]. Гиалуронат оказался более эффективен по сравнению с кортикостероидами для внутрисуставного введения, поскольку он оказывает более длительное действие в облегчении симптомов заболевания и может назначаться для длительного лечения ОА.

Инъекции гиалуроната для внутрисуставного введения могут быть введены в любой сустав, пораженный остеоартрозом. Вследствие размеров и доступности коленный сустав особенно подходит для внутрисуставных инъекций.

Применение препарата Флексотрон® Соло при ОА коленного сустава

Флексотрон Соло® 2.2% показан при болях и снижении подвижности суставов, связанных с дегенеративными и травматическими поражениями коленного и других синовиальных суставов, в том числе при остеоартрозе.

При оценке эффективности препарат показал уменьшение боли и восстановление подвижности при остеоартрозе коленного сустава. В исследовании приняли участие мужчины и женщины в возрасте от 30 до 85 лет, которые соответствовали определенным критериям.

Критерии включения в исследование

• Соответствие клиническим критериям Американского колледжа. ревматологии для постановки диагноза остеоартроза коленного сустава.

• Наличие показаний для проведения вискосапплементарной терапии.

• Боль при ходьбе по шкале ВАШ ≥ 4 и скованность суставов по шкале WOMAC ≥ 2.

• Степень рентгенологических изменений по оценочной шкале Келлгрена-Лоуренса (KL), от II до IV в передне-задней проекции, проекции Леона-Шусса, и верхней проекции коленной чашечки в согнутом положении.

Для оценки боли использовалась визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Оценка боли по ВАШ - от 0 до 10. Кроме того, для анализа боли и скованности cустава применялись индексы артроза университетов Западного Онтарио и МакМастера (WOMAC) A и B.

WOMAC A — оценка боли (от 0 до 4) в 5 различных категориях:

1 — при ходьбе по плоской поверхности;

2 — при подъеме по лестнице;

3 — в постели ночью;

4 — при вставании и сидя на стуле;

5 — в положении стоя.

WOMAC В — оценка скованности (от 0 до 4) в 2 различных категориях:

1 — после пробуждения утром;

2 — в течение дня.

Пациенты получали лечение в виде 3 инъекций препарата Флексотрон® Соло 2.2% в пораженное колено. Средний период наблюдения составил 26 недель. За это время участники 5 раз посещали врача.

Визит 1. Скрининг и день первой инъекции.

Визит 2. Наблюдение через одну неделю и день второй инъекции.

Визит 3. Наблюдение через две недели и день третьей инъекции.

Визит 4. Наблюдение через 13 недель.

Визит 5. Итоговое наблюдение через 26 недель.

Снижение боли по шкале WOMAC (по сравнению с исходным уровнем) через 6 месяцев составило 56%. Только 6 пациентов (12%) сообщили об усилении боли через 6 месяцев. У 94% пациентов уменьшение боли было достигнуто в течение 2 недель после первой инъекции (балл WOMAC A перед третьей инъекцией < балла WOMAC A на исходном уровне). По сравнению с исходным уровнем среднее снижение балла отражающего скованность суставов, через 6 месяцев составило 69%.

При обследовании через 6 месяцев лечение оценили как «эффективное» 84% (ВАШ) и 86% (WOMAC) больных и сообщили о незначительном и значительном уменьшении боли, а 88% участников исследования отметили уменьшение скованности.