Профилактика тромбоэмболических осложнений на фоне фибрилляции предсердий и перенесенного инфаркта миокарда*

Пациентка К., 68 лет, наблюдается в клинике факультетской терапии 

им. В.Н. Виноградова в течение двух лет. Впервые обратилась с жалобами на приступы учащенного неритмичного сердцебиения, головокружения, головные боли, неприятные ощущения в левой половине грудной клетки без четкой связи с физической нагрузкой, проходящие при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Из анамнеза известно, что пациентка считает себя больной на протяжении восьми лет – с тех пор, как стала отмечать подъемы артериального давления (АД) до 160/100 мм рт. ст. (по этому поводу нерегулярно принимала Нолипрел, Энап). Тогда же произошел кратковременный эпизод потери сознания, причины которого не установлены (суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру без значимых изменений, на МРТ головного мозга очаговых изменений не выявлено). Год назад впервые отметила появление приступов неритмичного учащенного сердцебиения: на ЭКГ зарегистрирована фибрилляция предсердий (ФП). Амбулаторно пациентке был назначен Аллапинин по 1/2 таблетки три раза в сутки (в течение 2012 г. на фоне данного лечения было зафиксировано два пароксизма). За полтора года до настоящей госпитализации после эмоционального перенапряжения пациентка с приступом загрудинных болей была госпитализирована с диагнозом «инфаркт миокарда передне-перегородочной области». После выписки получала терапию Нолипрелом и Беталоком ЗОК, Аллапинин был отменен. Боли в сердце не беспокоили, эпизоды ФП участились до одного-двух раз в месяц. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Индекс массы тела
31,29 кг/м². Кожные покровы обычной окраски. Периферических отеков нет. В легких хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений (ЧДД) 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 60 уд/мин.
АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка, щитовидная железа при пальпации не увеличены. В общеклиническом и биохимическом анализах крови (включая анализ крови на липидный спектр) показатели в пределах нормы. Креатинин 0,84 (N 0,5–1,2) мг/дл, скорость клубочковой фильтрации по MDRD 67 мл/мин/1,73 м². Международное нормализованное отношение (МНО) 1,0. Анализы мочи, кала без патологии. На ЭКГ: ритм синусовый, правильный,
ЧСС 60 уд/мин. Положение электрической оси сердца нормальное. Двухфазные зубцы Т в отведении V2–V4. Эхокардиография: умеренное расширение полостей обоих предсердий. Стенки левого желудочка негипертрофированы. Фракция выброса левого желудочка 45%. Гипокинез передне-перегородочной области. Дегенеративные изменения стенок аорты, аортального клапана, фиброзных и сухожильных нитей. Снижение диастолической функции левого желудочка. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: ритм синусовый, ЧСС днем 56–121 уд/мин (в среднем 69 уд/мин), ночью 51–105 уд/мин (в среднем 61 уд/мин), 15 наджелудочковых экстрасистол, три эпизода ФП с ЧСС 115 уд/мин. Желудочковые экстрасистолы не выявлены. ST–T без диагностически значимой динамики. 

Учитывая наличие у пациентки пароксизмальной формы ФП, перенесенный в анамнезе острый инфаркт миокарда, в качестве антиаритмической терапии ей назначен амиодарон в дозе 200 мг/сут, доза Беталока уменьшена до 25 мг/сут. Прием варфарина на протяжении двух недель на фоне увеличения дозы до 10 мг в сутки сопровождался колебаниями МНО в пределах 1,01–1,26. 

При выборе антикоагулянтной терапии для нашей пациентки постараемся пройти все этапы принятия клинического решения. 

Для этой цели используется шкала CHA2DS2-VASc (табл. 1). Пациентам с ФП неклапанной этиологии при 1 балле и выше целесообразно назначение антикоагулянтов, при 0 баллов антитромботическая терапия не требуется. У нашей пациентки 

5 баллов (1 – дисфункция левого желудочка, 1 – артериальная гипертония, 1 – инфаркт миокарда, 1 – возраст 65–74 лет 

и 1 – женский пол). Таким образом, риск инсульта у пациентки велик – 15,3% в год [1, 2].

Предыдущая шкала была необходима, чтобы решить вопрос о целесообразности назначения антикоагулянтов. Из-за высокого риска геморрагических осложнений (3 балла и более по шкале HAS-BLED) (табл. 2) мы должны выбирать препараты с наименьшей вероятностью развития кровотечений, особенно крупных и внутричерепных. У нашей пациентки можно насчитать 2 балла (1 – нецелевое МНО и 1 – возраст старше 65 лет). Обратите внимание: несмотря на наличие артериальной гипертонии, 1 дополнительный балл по шкале HAS-BLED пациент получает только в случае плохо контролируемой ситуации с АД. Поскольку в последнее время у пациентки К. на фоне антигипертензивной терапии отмечается тенденция к нормальному уровню АД, этот балл в общий зачет не входит. Таким образом, у пациентки умеренный риск геморрагических осложнений и нет оснований отказываться от терапии антикоагулянтами. 

С позиций современных рекомендаций пациентке К. может быть назначен любой из трех зарегистрированных в России по данному показанию НПОАК – дабигатран, ривароксабан или апиксабан. В любом случае при выборе препарата необходимо учитывать его преимущества, равно как и особые характеристики пациентов. 

Особенностью данной клинической ситуации является повышенный коронарный риск в связи с наличием инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе. Как известно, у пациентов, перенесших ИМ, даже через несколько месяцев сохраняется повышенная продукция тромбина, что в свою очередь может приводить к серьезным ишемическим осложнениям [3]. Несмотря на то что на стандартной двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин + клопидогрел), назначаемой после острого коронарного синдрома (ОКС) или стентирования, достоверно снижается число ишемических событий, ежегодная частота ишемических осложнений у пациентов с ОКС в анамнезе остается достаточно высокой – 10% [4]. Недавно в России было зарегистрировано новое показание к применению ривароксабана – снижение риска сердечно-сосудистой смертности и повторных инфарктов при назначении в комбинации с аспирином и клопидогрелом после перенесенного ОКС с учетом результатов исследования
ATLAS-ACS-TIMI 51 [5]. 

Что касается пациентов с ФП и давно перенесенным ИМ, как у нашей пациентки, в настоящее время помимо варфарина именно у ривароксабана имеется доказательная база лучшего профиля в отношении профилактики ишемических событий. K-H. Mak опубликовал в 2012 г. метаанализ, включавший результаты 28 рандомизированных клинических исследований по ксимелагатрану (в настоящее время препарат выведен с фармацевтического рынка), дабигатрану, ривароксабану и апиксабану с участием в общей сложности 138 948 пациентов [6]. Риск развития ИМ оказался достоверно выше в группах пациентов, получавших дабигатран (отношение рисков (ОР) 1,30; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,04–1,63; р = 0,021) и достоверно ниже у пациентов, получавших ривароксабан (ОР 0,78; 95% ДИ 0,69–0,89; р < 0,001). Для апиксабана риск развития ИМ оказался ниже, но для этого препарата не было достигнуто статистической достоверности. Несмотря на то что в анализируемых исследованиях пациенты получали различную сопутствующую терапию антиагрегантами и в разном проценте случаев, ингибиторы Ха-фактора (ривароксабан и в меньшей степени апиксабан), по-видимому, наиболее предпочтительны в сравнении с прямыми ингибиторами тромбина (частота ИМ на фоне приема ксимелагатрана также была выше, хотя и не достигала статистической значимости). 

Ривароксабан выпускается в таблетках по 15 и 20 мг для приема внутрь, назначается один раз в сутки, не требует лабораторного мониторинга показателей гемо­стаза, что обеспечивает высокую приверженность пациентов лечению, в том числе на амбулаторном этапе. В немецком регистре пациентов с ФП [7, 8] после назначения больным с ФП ривароксабана, дабигатрана и варфарина через шесть месяцев продолжали прием 82, 67 и 42% пациентов соответственно, что продемонстрировало большую приверженность больных ривароксабану. Таким образом, однократный прием ривароксабана послужил дополнительным основанием для его назначения в данном клиническом случае. 

Это еще один непростой вопрос, на который сегодня нет четкого ответа. В рекомендациях сказано, что при стабильном течении ишемической болезни сердца и отсутствии обострений заболеваний, развивающихся на фоне атеросклероза, пациентам с ФП можно проводить монотерапию пероральными антикоагулянтами [1, 2]. Тем не менее согласно рекомендациям EHRA [9] при выборе в качестве НПОАК дабигатрана у пациентов с высоким коронарным риском (предпочтительно в меньшей дозе) его целесообразно комбинировать с аспирином. В то же время при назначении ривароксабана такой рекомендации нет, что, по-видимому, связано со свойствами ривароксабана уменьшать коронарные риски. Именно поэтому мы не назначили нашей пациентке аспирин.