Распространенность и молекулярно-генетические характеристики Helicobacter pylori в Узбекистане

Рис. 1. Распространенность H. pylori в регионах Узбекистана

Рис. 2. Факторы вирулентности H. pylori: CagA-позитивные штаммы по аллелю VacA s1m1 и VacA s2m2

Рис. 3. Резистентность Н. pylori к кларитромицину по кодирующему гену 23S в мутациях A2142G/C, A2143G

Сравнительная эффективность эрадикационных схем

Исходя из современных представлений, Helicobacter pylori – не только одна из наиболее распространенных патогенных бактерий, но и один из ведущих агрессивных факторов патогенеза кислотозависимых заболеваний [1]. По данным опубликованного в 2017 г. систематического обзора, приблизительно 4,4 млрд человек во всем мире инфицированы Н. pylori. Распространенность H. pylori варьируется от 18,9% в Швейцарии (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 13,1–24,7) до 87,7% в Нигерии (95% ДИ 83,1–92,2). Различия в распространенности H. pylori установлены не только между континентами и странами, но и между регионами одной страны [2]. Ряд исследователей отмечают повышение риска инфицирования среди врачей, особенно гастроэнтерологов и эндо­скопистов. Частота инфицирования напрямую коррелирует с количеством выполненных процедур и увеличением стажа профессиональной деятельности [3, 4].

Лечение инфекции, обусловленной Н. pylori, – непростая задача, поскольку схемы, гарантирующие 100%-ную эффективность, отсутствуют. Ученые проявляют повышенный интерес к данной теме. Подтверждение тому – свыше 120 метаанализов контролируемых исследований эффективности эрадикационной терапии [5]. В середине 1990-х гг. эффективность терапии достигала 90%. Сегодня во многих регионах мира данный показатель редко превышает 60% [6, 7].

Согласно эпидемиологическим данным, выявлена прямая корреляционная связь между степенью инфицированности и общим экономическим развитием страны, уровнем жизни и образования, а также санитарно-гигиеническими условиями в месте проживания [8].

В настоящее время серьезной проблемой стала антибиотикорезистентность. В соответствии с Маастрихтским соглашением, критерием эффективности эрадикационных схем считается степень эрадикации не менее 80%. Если изначально стандартная семидневная тройная эрадикационная терапия отвечала предъявляемым требованиям, то со временем (менее пяти лет) ее эффективность снизилась до 65–75%. Причин несколько: резистентность Н. pylori к антибактериальным препаратам, низкая приверженность пациентов лечению, развитие побочных эффектов, связанных с приемом антибиотиков, проявляющихся нарушением функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и ухудшающих выполнение больными предписаний врача.

В ряде исследований анализировали связь бактериальных факторов вирулентности и генетических полиморфизмов хозяина с характером гастрита и риском других заболеваний, особенно язвенной болезни и рака желудка [9]. В одном из исследований у пациентов, инфицированных штаммами H. pylori, вырабатывающими вакуолизирующий цитотоксин (VacA s1), возрастал риск развития рака желудка (отношение шансов – 87). В этом аспекте внимание сосредоточено на трех генетических локусах бактерий: CagA, VacА и IceА. Однако информация, полученная в ходе исследований, весьма противоречива. В Португалии, Италии и Испании VacAsi и CagA Н. pylori ассоциированы с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперст­ной кишки. В Англии и Франции подобная закономерность не прослеживается. В ряде английских работ показано доминирование у здоровых жителей нескольких стран CagA, VacА штаммов H. pylori. Проблема усугубляется тем, что свойства бактерий зависят от географических факторов [10]. При изучении Н. pylori у жителей 20 стран мира установлены определенные различия генотипов. Однако в регионах Центральной Азии, в частности в Узбекистане, подобные исследования не проводились.

Кроме того, наблюдается тенденция к неуклонному снижению эффективности эрадикации Н. pylori до 70% на фоне стандартной терапии первой линии, а в ряде стран – до 60%. Одна из причин – антибиотикорезистентность [11]. Основным антибиотиком, к которому выявлена резистентность, признан кларитромицин, предложенный для лечения данной инфекции в начале 1990-х гг.

В рекомендациях по эрадикации Н. pylori не предусматривалось использование кларитромицина в монорежиме, однако применение препарата в качестве единственного антибиотика в эрадикационных схемах способствовало появлению резистентных штаммов [12]. Во второй половине 1990-х гг. наметилась тенденция к быстрому росту числа таких штаммов. Если в некоторых странах Западной Европы резистентность к кларитромицину у нелеченых больных составляла всего 0–2% и не влияла на показатели эрадикации, то во многих центрах Европы она достигала 8–15% и более. В Азии и ряде европейских стран данный показатель составлял 60% [13].

Исследований резистентности Н. pylori к кларитромицину в Узбекистане не проводилось, что осложняло выбор эрадикационных схем.

Цель исследования – определить степень инфицированности населения Н. pylori, частоту выявления патогенных Cag+-штаммов и уровень антибиотикорезистентности в Узбекистане.

Материал и методы

Проведены клинические, биохимические, иммунологические, генетические и инструментальные исследования. Для выявления Н. pylori выполнены CLO-тест в биоптатах и ¹³С-уреазный дыхательный тест. Генетические исследования проводились в Институте биоорганической химии Академии наук Республики Узбекистан. Материалом для молекулярно-генетического исследования служила геномная ДНК H. pylori. Мутации определялись методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с использованием праймеров и зондов. Для определения резистентности к кларитромицину с помощью ПЦР выявляли точечные мутации A2142G/C, A2143G в V функциональном домене 23S рРНК гена, ответственного за формирование резистентности Н. pylori к кларитромицину.

Всем Н. pylori-позитивным больным назначали эрадикационную терапию. 40 пациентов первой группы получали стандартную тройную терапию – ингибитор протонной помпы (ИПП), амоксициллин и кларитромицин в течение семи дней, 40 больных второй группы – ИПП + амоксициллин + кларитромицин и висмута трикалия дицитрат (ВТД) в течение 14 дней. Контрольное обследование включало быстрый уреазный тест и ¹³С-уреазный дыхательный тест через четыре недели после окончания курса эрадикационной терапии.

Результаты и обсуждение

Установлено, что распространенность Н. pylori в Узбекистане в среднем превышает 80% в популяции (рис. 1). Сказанное означает, что Узбекистан относится к регионам с высокой степенью инфицированности H. pylori. Кроме того, обнаружены 1367 идентичных генов с европейским штаммом НР26695 и 1162 гена, идентичных генам африканского штамма J99. Эти гены составляют функциональное ядро генома H. pylori. Выявлены два кластера генов – зоны пластичности, где доля штаммоспецифичных генов составляет 79% для зоны пластичности НР0423 – НР0466 и 37% для зоны пластичности НР0982 – НР1028. Среди отдельных групп штаммовой гетерогенностью в большей степени отличались гены, отвечающие за метаболизм ДНК, и белки клеточной оболочки. Оценка географического распределения генотипов H. pylori показала, что во всех регионах превалирует СagA-положительный вариант (рис. 2). VacA s1m1 чаще регистрировался в Хорезмском регионе и Каракалпакстане, VacA s1m2 – в Намангане и Ташкенте. В Хорезме обнаружено большое количество (84%) смешанного IceA1/IceA2 генотипа. В остальных областях доминирует IceA1 аллель этого гена. Выявлены генотипы бактерии, ассоциированные с различными заболеваниями ЖКТ.

У больных гастритом превалирует штамм Сag+ VacA s1, VacA m2 и IceA 1, у пациентов с язвенной болезнью – штамм СagA+ VacA s1, VacA m2, IceA 1,2. Эти исследования позволяют адаптировать имеющиеся стандарты диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с Н. pylori, к условиям региона с высокой степенью инфицированности.

При определении резистентности Н. pylori к кларитромицину в режиме реального времени проведена ПЦР на обнаружение мутаций в генах A2142G/C, A2143G. Из 30 образцов в четырех выявлена A2142G/C-мутация (13,3%) (рис. 3). Мутация A2143G в исследованных образцах не обнаружена. Полученные показатели ниже предельного значения 15%, регламентированного Маастрихтским соглашением.

При проведении контрольных тестов после эрадикационной терапии установлено, что в группе пациентов, принимавших стандартную тройную терапию в течение семи дней, ее эффективность составила 72,5%, что значительно ниже необходимого порога удовлетворительного эффекта (таблица).

У больных, получавших тройную терапию, усиленную ВТД, в течение 14 дней, эрадикация отмечалась в 95% случаев. Полученные данные сопоставимы с результатами ранее опубликованных исследований, посвященных оценке эффективности схем с ВТД [14, 15].

По данным разных авторов, эффективность семидневной тройной терапии с использованием ИПП, амоксициллина и кларитромицина варьируется от 60 до 78%. Исходя из современных требований, допустимый нижний порог эффективности схем эрадикации – 90%.

Согласно результатам проведенных в нашем регионе исследований, эффективность тройной семидневной эрадикационной терапии – 72,5%. Пролонгирование эрадикационной терапии до 14 дней и добавление к ней ВТД способствуют повышению эффективности эрадикации до 95% (уреазный и дыхательный тесты).

Таким образом, Узбекистан относится к регионам с высокой степенью инфицированности населения H. pylori. При анализе патогенных свойств H. pylori установлено, что 84% населения Узбекистана имеют смешанный IceA1/IceA2 генотип СagA. У больных язвенной болезнью превалирует патогенный штамм СagA+ VacA s1, VacA m2, IceA 1,2. У больных хроническим гастритом типа В доминирует штамм Сag+ VacA s1, VacA m2 и IceA 1. Уровень резистентности штаммов Н. pylori к кларитромицину – 13,3%. Учитывая, что эффективность традиционной семидневной тройной терапии ниже 80%, целесообразно продлевать срок эрадикационной терапии до 14 дней и использовать препараты висмута.

Выводы

Узбекистан относится к регионам с высокой степенью инфицированности населения хеликобактерной инфекцией.

Среди пациентов с заболеваниями ЖКТ, ассоциированными с H. pylori, степень инфицированности с Cag-положительными штаммами до 80% обнаружена у больных хроническим атрофическим и неатрофическим гастритом.

Степень резистентности Н. pylori к кларитромицину в Узбекистане – 13,3%.

Эффективность семидневной тройной терапии в Узбекистане составляет в среднем 65%, что свидетельствует о нецелесообразности ее использования.

Удлинение сроков эрадикационной терапии до 14 дней и добавление к ней препаратов висмута позволяют повысить эффективность лечения до 95%.