Равновесие и дорсалгии у пациентов среднего и пожилого возраста: результаты клинико-стабилометрического исследования и применения реабилитационных методик

Тренажер Huber 360 MD, использованный в реабилитации пациентов с дорсалгиями в дневном стационаре реабилитационного отделения Клиники Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа)

Таблица 1. Результаты анализа количества принимаемых препаратов в сутки у пожилых пациентов неврологического стационара с острыми неспецифическими люмбалгиями

Таблица 2. Показатели площади статокинезиограммы у стационарных пациентов неврологического отделения с дорсалгиями

Таблица 3. Исходные показатели стабилометрии у амбулаторных пациентов до занятий цигун (n = 19)

Таблица 4. Показатели стабилометрии у амбулаторных пациентов после занятий цигун (n = 19)

Таблица 5. Стабилометрические параметры лиц 60–70 лет с общеукрепляющим комплексом упражнений (n = 21)

Таблица 6. Сравнительная характеристика результатов реабилитации с применением классических методов и с применением ПНФ

Введение

В настоящее время равновесию при дорсалгиях уделяется достаточно внимания в связи с тем, что боли в пояснице, в первую очередь неспецифические ноцицептивные, часто встречаются, существенно нарушают качество повседневной жизни пациентов и заставляют их обращаться за медицинcкой помощью [1–3]. Боль в поясничной области – это наиболее распространенная форма дорсалгий и одна из важных проблем современного общества.

По статистике, данные боли хотя бы раз в жизни испытывал каждый человек в мире. Хроническая люмбалгия составляет значительный процент в числе биофизических и социальных аспектов, которые ухудшают физическую функциональность, повсе­дневную активность и личное финансовое благополучие [3, 4].

Пациенты с дорсалгиями проходят лечение как амбулаторно, так и в госпитальном формате. В настоящее время рекомендации по лечению данной нозологии включают в себя как фармакологическое, так и нефармакологическое лечение (подбор оптимального комплекса лечебной гимнастики и обучение двигательной активности в ежедневных нагрузках и в быту) [5]. Активное участие пациентов в реабилитационных мероприятиях положительным образом сказывается сразу на нескольких факторах, включая боль, физическую активность и способность выполнять повседневную работу [6, 7].

На сегодняшний день высокую эффективность показали различные методы реабилитации. В данной работе мы рассмотрим результаты применения цигун и проприоцептивной нейромышечной фасилитации (ПНФ).

Суть метода ПНФ заключается в стимуляции проприоцептивных рецепторов и активации нейромышечных связей. Данные обзора литературы показывают, что упражнения по контролю за моторикой с акцентом на укрепление глубоких мышц спины, упражнения на координацию и стабилизацию оказывают клинически более значимый эффект по сравнению со стандартным комплексом лечебной гимнастики [8]. ПНФ была рекомендована для тренировки сенсомоторного контроля над движениями, а также для стимуляции проприоцепции группы поясничных мышц [9, 10]. Для увеличения мышечной силы, гибкости и подвижности могут применяться базовые процедуры (вращательные схемы движений и различные техники, включая ритмическую стабилизацию, динамические развороты, повторные сокращения и расслабления определенных мышечных групп). Таким образом, концепция ПНФ заключается в улучшении координации движений суставов, мышечной силы, контроля движений, стабильности и подвижности. Основная цель ПНФ – достижение у пациентов максимально возможного функционального уровня и снижение болевого синдрома. Для решения данных задач специалисты по реабилитации стараются внедрять и применять принципы моторного контроля и моторного обучения при использовании ПНФ [9–11].

Существует пять фундаментальных принципов ПНФ: позитивный подход (лечение не должно вызывать боль, пациент должен иметь возможность выполнить поставленную перед ним задачу); функциональный подход; мобилизация резервов; лечение всего организма, а не конкретной области; использование принципов моторного обучения и моторного контроля [11].

Систематический обзор, проведенный J.S. Tedla и соавт. [12], доказал эффективность метода ПНФ при адгезивном капсулите плечевого сустава: у группы пациентов уменьшился болевой синдром и снизился процент утраты трудоспособности, а также увеличился объем активных движений в суставе и улучшилась его функциональность. Они сообщили, что среди 10 пациентов, включенных в исследование, девять показали высокий результат.

D.C. Funk и соавт. (2003) оценили эффективность растяжки подколенного сухожилия методикой ПНФ по сравнению со статической растяжкой на гибкость, выполняемой с физической нагрузкой или без нее. В исследовании приняли участие 40 студентов-спортсменов. Каждый метод растяжки выполнялся в течение пяти минут после 60 минут тренировки. Результаты показали, что у тех, кто выполнял упражнения на растяжку методом ПНФ, наблюдались лучшие показатели увеличения гибкости по сравнению с исходной группой [13].

Исследование, проведенное A.J. George и соавт., показало, что тренировка методом ПНФ помогает уменьшить интенсивность боли, увеличивает диапазон активных движений мышц спины и улучшает общее самочувствие пациентов с хронической болью в поясничном отделе позвоночника, что в итоге положительно сказывается на соматическом статусе больных и функционально повышает их работоспособность [14].

Использование в восстановительном лечении биологической обратной связи (БОС) активирует собственные резервы организма. Стабилоплатформа представляет собой современный кинезиотренажер, способный анализировать возможности человека управлять собственным телом и предоставляющий в режиме реального времени БОС [15, 16].

Использование в компьютерных стабилографах БОС различных модальностей позволяет использовать их в качестве тренажерных устройств, направленных на совершенствование функции равновесия, координационных способностей, психологической устойчивости, грамотного тактического мышления [16].

Набор методик стабилографического анализа позволяет проводить медико-биологические исследования с целью дифференциальной диагностики вестибулярной, мозжечковой и сенситивной атаксий и исследования участия различных сенсорных систем организма в установке тела. Он предоставляет возможность проведения математической обработки статокинезиограммы при выполнении различных функциональных проб: статического равновесия, минимизации колебаний тела, динамического равновесия, со стимуляцией (оптической, электрической, вибрационной и др.). Компьютерная стабилография представляет собой метод, позволяющий производить объективную регистрацию колебаний центра тяжести находящегося на стабилоплатформе человека, которые фиксируются датчиками как перемещение центра давления. На базе новых компьютерных технологий производится оценка биомеханических показателей человека в процессе поддержания им вертикальной позы в положении стоя [16].

С возрастом проблемы осанки и дорсалгии, сопровождающие многих пациентов, усугубляются. Мышечный каркас ослабевает, к тому же присоединяются нарушения мелкоколлатеральной системы кровообращения, активность пациентов уменьшается [17].

Целью настоящего исследования стали анализ постуральных нарушений у лиц среднего и пожилого возраста при различных (амбулаторном и стационарном) вариантах лечения и эффективности реабилитационных мероприятий с использованием немедикаментозных методов.

Материал и методы

В исследование включены 155 человек: 115 стационарных пациентов (85 пожилых (из них 46 мужчин, средний возраст – 68 лет) с острой неспецифической болью в нижней части спины в круглосуточном отделении неврологии и 30 пациентов (из них 16 мужчин) среднего и пожилого возраста (средний возраст – 48 лет) с хронической люмбалгией в фазе неполной ремиссии и слабовыраженным болевым синдромом в дневном стационаре отделения медицинской реабилитации; длительность лечения – 10 дней) в Клинике Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа) и 40 лиц пожилого возраста (из них девять мужчин; cредний возраст пациентов – 66 (63,4; 71,2) лет), занимавшихся амбулаторно комплексами упражнений цигун и общеукрепляющими упражнениями в качестве медико-социальной реабилитации на базе территориального центра в г. Витебске. Цикл амбулаторных занятий длился в течение месяца и включал ежедневные упражнения под руководством инструктора.

Стабилометрическое исследование – тест Ромберга было проведено дважды – в начале курации и после полного курса терапии. Исследованы показатели: площадь статокинезиограммы (S, мм²); длина статокинезиограммы (L, мм) – длина пути, пройденного центром давления (ЦД) во время исследования; скорость перемещения ЦД (V, мм/с); максимальная амплитуда колебаний ЦД по осям X и Y (MaxX, MaxY) и оценка механической работы (А, Дж) [15–17].

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета программ Statgrafics (2007). Данные представлялись в виде медианы (М) и интерквартильного интервала. Различия считали достоверными при вероятности 95% (p < 0,05).

Пациенты, проходившие лечение на базе отделения медицинской реабилитации в г. Уфе, были разделены на две равные группы: 15 больных использовали стандартные методики и упражнения для мышц спины; в другой группе из 15 пациентов проводился курс реабилитации с применением новой концепции лечения ПНФ на специальном тренажере Huber 360 MD (производитель – компания LPG, США) с БОС, оснащенном автоматизированной вращающейся платформой с дифференцированной скоростью и амплитудой вращения (рисунок). Данная платформа имеет функцию смещения в вертикальной плоскости колонной, на которой установлены рычаги с горизонтальными поручнями, БОС осуществляется посредством установленных в платформу датчиков движения, которые производят анализ положения пациента и позволяют увидеть обратную связь на экране.

С пациентами реабилитационного отделения индивидуально занимался инструктор-методист ЛФК по 45–50 минут ежедневно.

Оценку эффективности результатов реабилитации проводили по следующим шкалам:

• шкала оценки боли: визуальная аналоговая шкала (ВАШ) или числовая шкала использовалась для оценки интенсивности боли в области спины. Пациенту предлагалось выбрать число от 0 (минимум) до 10 (максимум), которое наилучшим образом отражает его уровень боли, или сделать пометку на предложенной шкале ВАШ;
• шкала оценки функциональности: шкала Освестри (Oswestry Disability Index) – для оценки степени ограничения функциональности позвоночника у пациентов с поясничной болью. Она включает 10 пунктов о способности выполнять различные повседневные задачи (поднятие предметов, ходьба и сидение);
• шкала глобальной оценки состояния: шкала Роланда – Морриса (Roland-Morris Disability Questionnaire) используется для определения влияния дорсалгии на общую жизнедеятельность пациента. Она включает 24 пункта о том, как боли в спине влияют на выполнение различных задач и активностей;
• шкала оценки боли, функционального и экономического состояния при хронических болях в спине: шкала Watkins.

Результаты и обсуждение

Большинство пациентов в стационарной группе передвигались самостоятельно, трое мужчин и три женщины пользовались тростью как средством дополнительной опоры. Они не имели клинически выраженных деменций или депрессий, получали фармакотерапию по поводу боли в спине и коморбидных состояний. В среднем каждый пациент нашей выборки из неврологического стационара получал более трех препаратов (табл. 1).

Данные оценки постуральных функций стационарных неврологических пациентов нашей выборки с открытыми и закрытыми глазами в динамике представлены в виде площадей статокинезиограмм (мм²) в табл. 2.

Сохранение вертикального положения в позе Ромберга при закрытии глаз исключает влияние зрительного анализатора, то есть осуществляется за счет проприоцепции. Основные показатели статокинезиограммы, позволяющие выявить постуральные нарушения у амбулаторных пациентов (г. Витебск), представлены в табл. 3 и 4 и являются более близкими к показателям здоровых лиц [16].

Отличие в показателях при открытых и закрытых глазах подтверждает возрастные изменения устойчивости равновесия L (p = 0,005), V (p = 0,005), S (р = 0,042), А (р = 0,05).

Изменения устойчивости равновесия у лиц в пробах при открытых и закрытых глазах сохраняются после занятий цигун. Это свидетельствует об уменьшении устойчивости в пожилом возрасте. После занятий уменьшилась амплитуда колебаний в сагиттальной плоскости при закрытых глазах, разница в колебаниях с открытыми и закрытыми глазами статистически достоверна (р = 0,038).

В тестах с открытыми глазами и закрытыми глазами полученные данные не превышают показатели мировой статистики. В пробах с закрытыми глазами происходит увеличение скорости перемещения центра давления. Площадь статокинезиограммы соответствует норме.

Достоверно значимые отличия в площади статокинезиограммы при открытых и закрытых глазах у амбулаторных пациентов до занятий цигун (р = 0,042) и отсутствие достоверности через два месяца косвенно говорят об улучшении проприоцептивного контроля после двухмесячных занятий.

Стабилометрические показатели лиц, занимавшихся амбулаторно общеукрепляющим комплексом упражнений в г. Витебске, представлены в табл. 5.

После двухмесячных занятий общеукрепляющим комплексом упражнений зафиксирована статистически достоверная разница в площади статокинезиограммы между пробами с открытыми и закрытыми глазами. Также после данного курса статистически достоверно зарегистрировано уменьшение площади колебаний с закрытыми глазами, колебательные движения в сагиттальной плоскости и работа по перемещению тела; увеличилась скорость реагирования. В итоге мы фиксируем нарастание качества функции равновесия. По всей видимости, в ходе занятий физическими упражнениями идет тренировка мышц бедра, укрепление мышц туловища, и полученные результаты могут свидетельствовать о стабилизации баланса тела за счет проприоцептивного управления рецепторами данных зон [17].

Оценку результатов реабилитации пациентов дневного стационара реабилитационного отделения проводили по завершении лечения. Результаты приведены в табл. 6.

По сравнению с контрольной группой метод ПНФ показал бóльшую эффективность в плане снижения интенсивности боли, увеличения двигательной активности в области позвоночника, развития функционального статуса пациентов и улучшения качества жизни после проведенного курса реабилитации.

Выводы

Таким образом, мы делаем вывод о наличии постуральных нарушений, выявленных с помощью стабилометрического исследования, у пациентов среднего и пожилого возраста с дорсалгиями, которые были более выражены при острых неспецифических болях в спине, требующих стационарного лечения.

Процесс лечебно-реабилитационных мероприятий как амбулаторно, так и в условиях стационара результативен и сопровождается снижением выраженности боли и улучшением устойчивости. Добавление методик цигун и ПНФ с БОС повысило эффективность реабилитации у исследованных пациентов. Вероятно, этому способствовало несколько факторов, включая тесное сотрудничество пациента и инструктора во время занятий, раскрытие нереализованного физического потенциала, который инструктор-методист помог мобилизовать. Благодаря БОС происходило использование принципов моторного обучения и моторного контроля: повторение в разных контекстах, разнообразие исходных положений и соблюдение последовательных фаз моторного контроля. Кроме того, крайне важно, чтобы медицинские работники, участвующие в лечении и реабилитации пациентов с хронической болью в спине, имели доступ к современной научно обоснованной информации, которая поможет им в принятии клинических решений.