Проприоцептивная нейромышечная фасилитация в реабилитации пациентов с нарушениями статики после церебрального инсульта

Дизайн исследования

Таблица 1. Общая характеристика проанализированных исследований

Таблица 2. Эффективность ПНФ в отношении разных метрик в динамике

Введение

Инсульт прогнозируется как заболевание, которое переносит один человек из четырех в течение жизни, и является второй по частоте причиной смерти после онкологических заболеваний [1, 2]. Церебральный инсульт остается лидирующей причиной инвалидизации – 3,2 на 1000 населения [3].

После перенесенного инсульта 20% больных не могут ходить самостоятельно [4]. По данным ряда исследований [5, 6], инсульт, который ложится существенным социально-экономическим бременем на систему здравоохранения, снижает качество жизни как самого пациента, так и членов его семьи.

Проприоцептивная нейромышечная фасилитация (ПНФ) – метод физической реабилитации, направленный на восстановление двигательной функции у пациента, в том числе после перенесенного церебрального инсульта [7]. Метод ПНФ включает динамический подход к коррекции нервно-мышечной дисфункции с акцентом на туловище, технику растяжки, концентрическое и изометрическое сокращение, различные виды паттернов для улучшения эластичности мышц, их тонуса, мобильности суставов, повышения мышечной силы, объема движений, а также способствует снижению боли и повышению общей выносливости пациента [8, 9]. По мнению зарубежных авторов, необходимы дальнейшие исследования для анализа эффективности метода ПНФ в реабилитации после перенесенного церебрального инсульта [10].

Цель – проанализировать опубликованные рандомизированные контролируемые исследования, сравнить результаты восстановления статической функции с применением ПНФ и других реабилитационных техник у пациентов, перенесших церебральный инсульт.

Материал и методы

Поиск необходимых работ осуществлялся в базах данных Medline, PubMed, PEDro, Cochrane Library, Google Scholar, DOI, eLibrary, ЭБС Лань, Prospero NIHR, «Вестник Курганского государственного университета». В исследование были включены клинические исследования, опубликованные с 2010 г. по октябрь 2024 г. и посвященные сравнительному анализу эффективности ПНФ и других реабилитационных методов у пациентов, перенесших церебральный инсульт и имевшх двигательный неврологический дефицит в виде статической атаксии с нарушением ходьбы и/или равновесия.

Исходы и результаты восстановления в публикациях, включенных в данный анализ, оценивали с помощью широко применяемых в мире и входящих в отечественные клинические рекомендации [2] клинических инструментов:

• шкалы баланса Берга (Berg Balance Scale, BBS);
• теста «Встань и иди» (Timed Up and Go, TUG);
• теста на ходьбу на 10 метров (10 Meter Walking Test, 10 MWT);
• теста на шестиминутную ходьбу (6 Min Walking Test, 6 MWT);
• шкалы нарушений функции туловища (Trunk Impairment Scale, TIS);
• теста функциональной досягаемости (Functional Reach Test, FRT);
• индекса ходьбы Хаузера (Hauser Ambulation Index, HAI);
• индекса оценки повседневной активности Бартел (Barthel index, BI);
• индекса динамической походки (Dynamic Gait Index, DGI);
• шкалы Эшворта для оценки спастичности (Ashworth Scale).

BBS отличается надежностью и достоверностью результатов, используется для оценки способностей пациента сохранять баланс до и после вмешательства. Тест включает 14 пунктов, каждый из которых оценивается от 0 до 4 баллов, максимальное количество баллов – 56. Максимальный балл отражает хорошую устойчивость пациента и умение сохранять баланс корпуса.

TUG – оценочный тест, используемый для определения функциональной подвижности. С его помощью можно оценить, сколько времени (в секундах) требуется, чтобы встать, пройти расстояние десять футов, повернуться, вернуться и снова сесть.

10 MWT – показатель, используемый для оценки скорости ходьбы или походки в метрах в секунду на короткой дистанции. Его можно использовать для определения функциональной подвижности, оценки вестибулярной функции или походки.

6 MWT показывает расстояние, которое прошел пациент за шесть минут.

TIS позволяет оценить состояние туловища у пациентов, перенесших инсульт, а также способность субъекта сохранять положение сидя с опорой на ноги, способность сохранять положение сидя, когда ноги пассивно скрещены, и способность сохранять положение сидя, когда субъект активно скрещивает ноги. Динамическая подшкала содержит пункты по боковому сгибанию туловища и одностороннему подъему бедра. Общий балл по TIS варьируется от 0 для минимального результата до 23 для идеального результата.

FRT был разработан для прогнозирования риска падения у пожилых и ослабленных взрослых пациентов. Пациенту предлагают встать рядом со стеной, но не касаться ее, согнуть руку, которая находится ближе к стене, под углом 90 градусов в плечевом суставе, сжав кулак, затем отойти как можно дальше и дотянуться до стены, не отрывая стоп от земли.

HAI отражает общую мобильность больного. Он включает классификацию пациентов по десяти градациям в зависимости от необходимости посторонней помощи, времени прохождения тестового расстояния, использования средств опоры или инвалидной коляски.

BI – инструмент для оценки повседневной активности пациента. Он включает десять пунктов, относящихся к сфере самообслуживания и мобильности. Уровень повседневной активности оценивают по сумме баллов, определенных у больного по каждому из разделов теста. Суммарный максимальный балл — 100. Показатели от 0 до 20 баллов соответствуют полной зависимости, от 21 до 60 баллов – выраженной зависимости, от 61 до 90 баллов – умеренной, от 91 до 99 баллов — легкой зависимости в повседневной жизни.

DGI применяется для проверки способности пациента сохранять равновесие при ходьбе, реагируя на различные требования к задачам через различные динамические условия. Он включает в себя следующие пункты: ходьба по ровной поверхности, изменение скорости, повороты головы в горизонтальном и вертикальном направлениях, ходьба и поворот на 180 градусов для остановки, перешагивание через препятствия и их обход, а также подъем и спуск по лестнице. Каждый пункт оценивается по шкале от 0 до 3, где 3 соответствует нормальному функционированию, а 0 – серьезному нарушению. Наилучший возможный результат по DGI – 24.

Шкала Эшворта используется для измерения спастичности с оценкой до пяти баллов. Для оценки врач перемещает конечности пациента в полном диапазоне движения и оценивает мышечный тонус.

Систематический обзор проведен в соответствии с рекомендациями PRISMA (www.prisma-statement.org). Систематический поиск научных статей осуществлялся по ключевым словам: stroke, chronic stroke, proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF, инсульт, проприоцептивное нейромышечное облегчение, ПНФ.

В обзор включались:

• рандомизированные клинические исследования с участием людей, опубликованные на русском или английском языках;
• исследования с участием взрослых пациентов старше 18 лет с диагнозом церебрального инсульта в различные периоды;
• исследования, в которых метод ПНФ применялся изолированно или в сочетании с другими методиками в экспериментальной группе;
• исследования, в которых представлена количественная оценка исходов.

Критерии исключения:

• систематические обзоры по текущей теме;
• книжные издания, материалы конференций, диссертационные работы, описания отдельных клинических случаев, квазирандомизированные исследования;
• отсутствие доступа к полному тексту публикации;
• сравнение постинсультных пациентов со здоровыми;
• отсутствие подробных указаний на методику проведения реабилитационных вмешательств;
• использование метода ПНФ как в экспериментальной, так и в контрольной группе;
• отсутствие объективных методов исследования, применяемых для оценки результативности вмешательства.

В нашем обзоре группы, в которых применялся метод ПНФ, именуются основными, а группы сравнения, в которых использовались другие методы реабилитации, – контрольными.

Отбор статей для данного обзора проводился двумя независимыми соавторами. В первичный скрининг включались названия и краткие описания исследований. Далее проводились детальный анализ полного текста публикации и оценка соответствия установленным критериям включения.

Из отобранных материалов извлекались следующие данные: количество участников в контрольной и экспериментальной группах, возраст участников, характер проведенной терапии и его методы, количество и продолжительность сеансов, результаты проведенной терапии, оцененные с помощью количественных метрик.

Извлеченные данные были занесены в таблицы для дальнейшего анализа.

Всего в базах данных первоначального поиска было идентифицировано 402 потенциально соответствующих тематике исследования. После устранения дубликатов осталось 340 статей, соответствующих критериям отбора. В итоговый анализ вошло 21 рандомизированное исследование. Схема дизайна исследования представлена на рисунке.

Выбранные исследования включали 648 участников, выборка каждого отдельно взятого исследования – от 10 до 74 человек. Средний возраст пациентов составил 51,98–64,27 года в экспериментальных и 52,12–62,95 года в контрольных группах.

Данные исследований, включенных в анализ, обобщены в табл. 1 [11–30].

Из указанных исследований значительное улучшение показателей BBS после ПНФ отмечалось в десяти исследованиях [11, 13, 15–17, 19, 25, 27, 28, 30]. В исследовании D. Anandan и соавт. [22] метод специальных упражнений был более эффективен, чем ПНФ, по параметрам BBS и DGI. S. Mishra и соавт. [29] также не отметили существенного различия по исходам в группе, в которой применялись классические методы лечебной гимнастики, и группе, где использовалась ПНФ.

По показателям FRT из 21 включенного исследования в пяти продемонстрированы значительные улучшения в максимальных расстояниях среди постинсультных пациентов после применения ПНФ [12, 16, 17, 19, 27].

Улучшение TIS после ПНФ установлено в трех клинических испытаниях из 21 [13, 17, 26].

По параметрам TUG экспериментальная группа (ПНФ) показала лучшие результаты по сравнению с контрольными группами в шести исследованиях [14–16, 18, 19, 27].

В трех работах [14, 16, 21] метод ПНФ был более эффективным по показателям 10 MWT, чем в группе сравнения.

A. Vaidya [25] отмечает эффективность метода ПНФ в улучшении способности пациентов сохранять равновесие при оценке по DGI.

В исследовании Н.Р. Халиуллиной [21] зафиксирован прирост HAI в экспериментальной группе (ПНФ) на 12,2% в отличие от группы сравнения.

В исследованиях эффективности метода ПНФ [22, 24] отмечается снижение спастичности по шкале Эшворта в основной группе на 10% больше, чем в группе сравнения.

D. Anandan и соавт. [22] пришли к выводу о большей эффективности специальных упражнений по сравнению с ПНФ при оценке спастичности тем же методом.

U.L. Yeole и соавт. [24] сделали заключение об улучшении показателей по BI в обеих группах – контрольной и экспериментальной.

В таблице 2 обобщены данные о динамике показателей, выбранных как метрики, свидетельствующие о восстановлении пациентов, включенных в исследования.

Выводы

На основании проанализированных исследований можно сделать вывод о большей эффективности методик реабилитации, включающих ПНФ, для восстановления баланса и координации у пациентов, перенесших церебральный инсульт. Но учитывая, что не все исследования показали одинаковый по вектору и силе результат, следует рекомендовать дальнейшее изучение вопроса с формированием более широкой выборки исследований с аналогичным дизайном и клиническими инструментами, оценивающими результаты реабилитации и возможности комбинации методов физической реабилитации с фармакотерапией.