Риносинусит у детей: этиология и методы лечения

Риносинусит (РС) как одна из форм инфекции верхних дыхательных путей – едва ли не наиболее частая патология, с которой сталкиваются участковые терапевты и педиатры. По данным американских исследователей, 4,6% всех обращений к врачу общей практики приходится на случаи риносинуситов [1, 2]. По данным других авторов, синуситы осложняют 5% инфекций верхних дыхательных путей у детей [3]. Частота распространения заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составляет 35–37% среди всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей [1, 2, 4, 5], из них 50% переходит в хроническую форму [2, 4–6]. По обращаемости в ЛОР-отделения лечебных учреждений больные с заболеваниями околоносовых пазух являются доминирующей группой и составляют до 62% [1, 2, 6]. Несмотря на совершенствование методов диагностики, появление в арсенале врачей новых лекарственных препаратов и методов лечения, совершенствование профилактического направления медицины, отмечается рост числа случаев нетипичного течения заболевания: затяжных и рецидивирующих форм риносинусита.

Риносинусит – собирательный термин, характеризующий группу острых или хронических воспалительных заболеваний полости носа и его придаточных пазух. Кроме того, этот термин нередко используют в клинической практике в качестве предварительного диагноза при первичном осмотре ЛОР-пациента еще до проведения топической диагностики. После уточнения локализации воспаления слизистой оболочки придаточных пазух диагноз трансформируется в этмоидит (поражение решетчатого лабиринта), гайморит (поражение верхнечелюстной или гайморовой пазухи), фронтит (поражение лобной пазухи), сфеноидит (поражение клиновидной или основной пазухи). Поражение нескольких пазух с одной стороны определяется как гемисинусит, всех пазух – пансинусит. Классификация риносинусита представлена в таблице 1. В зависимости от длительности течения воспалительного процесса слизистой оболочки носа и его придаточных пазух выделяют острый, подострый, хронический и рецидивирующий риносинусит.

Синусит считается острым, когда инфекция разрешается под действием медикаментозной терапии, не оставляя значительных повреждений слизистых, и длительность эпизода заболевания не превышает 30 дней [1, 2]. Четыре и более эпизодов РС в течение одного года, каждый их которых длится более 7 дней, с обязательным периодом полного выздоровления между ними, указывают на рецидивирующее течение заболевания [2]. О подостром РС говорят, если симптомы сохраняются от 4 до 12 недель, и о хроническом – когда симптомы выражены непрерывно более 12 недель (в том числе не купируются на фоне проводимого медикаментозного лечения). Ряд авторов [4, 5] выделяют латентный РС, когда стертая клиническая симптоматика выявляется только при профилактическом осмотре или использовании дополнительных (лучевых или эндоскопических) методов диагностики. По частоте заболеваемости первое место занимает патология верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта, затем лобной и клиновидной пазухи.

Это связано с анатомическими особенностями строения и развития околоносовых пазух. Для детей разных возрастных групп характерна различная локализация воспалительного процесса в пазухах. В первые 4 года жизни наиболее частой формой синуситa (80–92% всех случаев) является этмоидит. Это связано с тем, что к моменту рождения ребенка только решетчатый лабиринт можно считать практически сформированным. В дальнейшем увеличивается лишь объем его клеток. К 4 годам постепенно формируются гайморовы пазухи, поэтому в этом возрасте увеличивается удельный вес верхнечелюстных синуситов (гайморитов). Пик заболеваемости гайморитом приходится на возраст 5–12 лет. В связи с более поздним формированием лобных и основных пазух их воспаление возможно преимущественно у детей 5–12-летнего возраста. После 12 лет изменения могут возникнуть в любой или даже в нескольких околоносовых пазухах.

Причиной острого воспаления околоносовых пазух, как правило, является вирусная инфекция [1, 3, 4, 6–10]. Вирус, проникая в слизистую оболочку, вызывает отек, а также повышение продукции секрета слизистых желез и десквамацию эпителия. В результате происходит блокирование естественных соустий околоносовых пазух отечной слизистой оболочкой и патологическим секретом, что сопровождается нарушением нормального функционирования системы мукоцилиарного клиренса. Нарушение эвакуации патологического секрета из пазухи, нарушение вентиляции и связанные с этим явления гипоксии являются пусковым моментом к активизации сапрофитной флоры в пазухе и последующему изменению реологических свойств секрета и присоединению вторичной бактериальной флоры [5, 7–10]. При остром синусите чаще всего выделяют Streptococcus pneumoniae, Heamophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. При хронических синуситах обычно присутствуют те же микроорганизмы, а также анаэробы (например, штаммы Fulsobacterium, Staphylococcus aureus), изредка грамотрицательные бактерии (например, штаммы Pseudomonas).

В последние годы участились случаи диагностики синуситов, вызванных грибами, как правило, у иммунодефицитных пациентов. Чаще всего обнаруживаются штаммы Aspergillus, а выраженность клинических проявлений зависит от иммунного статуса пациента. Кроме непосредственно инфекционных агентов, вызывающих воспалительные изменения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, существуют предрасполагающие факторы: переохлаждение, механические или химические раздражения слизистой, нарушения неспецифической резистентности и иммунологической реактивности, анатомические особенности развития полости и придаточных пазух носа, наличие гипертрофированных аденоидных вегетаций, аллергия, – которые могут не только предрасполагать к развитию острого инфекционного РС, но и модифицировать его течение. Воздействие этиологического агента или агентов (при суперинфекции), в первую очередь, нарушает процессы вентиляции и дренажа пазух, что клинически проявляется болевым синдромом, повышением секреции, нарушением носового дыхания и обонятельной функции. К особенностям течения РС у детей относятся:

• высокая распространенность, прежде всего в раннем детском возрасте;
• однотипная микрофлора;
• возникновение или обострение болезни как осложнения острой респираторно-вирусной инфекции;
• внезапное начало, часто агрессивное, с высокой степенью интоксикации вследствие быстрого образования гнойного экссудата;
• вероятность перехода процесса на близлежащие органы и ткани (орбита, мозговые оболочки, клетчаточные пространства шеи и т.д.);
• частое рецидивирование;
• латентное течение в подростковом возрасте (не менее 50% всех случаев).

У детей раннего возраста особенностью также является развитие ринофарингита с распространением воспалительного процесса на гортань и нижележащие дыхательные пути (в том числе и с развитием пневмонии). Лечение пациентов с РС в большинстве случаев комплексное и включает устранение воспаления, восстановление проходимости естественных соустий околоносовых пазух, эвакуацию отделяемого из них, эрадикацию возбудителя, предотвращение развития возможных осложнений, местную иммуномодулирующую терапию (при наличии показаний). В подавляющем большинстве случаев (85–90%) лечение РС начинается с назначения системных антибактериальных препаратов. Это необходимо и оправданно при среднетяжелом и тяжелом течении РС с выраженными симптомами, обильным количеством гноя, общей интоксикацией. Незамедлительная антибактериальная терапия важна также у детей раннего возраста, у которых весьма быстро возникают осложнения, а также независимо от возраста при развитии риногенных осложнений.

К риногенным осложнениям относят внутричерепные (арахноидит, экстрадуральный абсцесс, субдуральный абсцесс, менингит, абсцесс мозга, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки) и орбитальные осложнения (периостит, субпериостальный абсцесс, отек век и клетчатки глазницы, абсцесс век, флегмона глазницы, ретробульбарный неврит), а также риногенный сепсис. В этих случаях требуется немедленная госпитализация в ЛОР-стационар, где терапия подбирается в зависимости от состояния ребенка, а также возможно проведение экстренных оперативных вмешательств. В остальных случаях лечение можно начать с симптоматической терапии, воздержавшись от назначения системной антибиотикотерапии, тем более что до сих пор не существует единого мнения в ее отношении. Так, у 33% детей с острым синуситом возбудитель инфекции не выявляется, а в 70% случаев положительная динамика наблюдается и без применения антибиотика [4, 5, 7–9]. Длительный и неоднократный прием антибиотиков может привести к развитию дисбактериоза, аллергии и других побочных эффектов.

Согласно данным некоторых исследований, антибиотики не имеют преимуществ по сравнению с плацебо, когда речь идет о лечении синуситоподобных симптомов в общей практике [11]. Наличие столь противоположных точек зрения нередко только сбивает с толку врача, сталкивающегося с острым синуситом, еще и потому, что все чаще в литературе появляются сообщения о необходимости ограничения использования системной антибактериальной терапии. По данным норвежского двойного слепого рандомизированного исследования терапии острого гайморита антибактериальными препаратами (в данной работе изучали феноксиметилпенициллин и амоксициллин) и плацебо, эффективность излечения от этого заболевания через 10 дней составляет 86% при применении антибиотиков и 57% – при применении плацебо [7]. По данным многоцентрового исследования 2001 г., проведенного американскими учеными, назначение антибактериальных препаратов для лечения легкой формы острого синусита не является целесообразным [8, 9].

При незначительной выраженности симптомов РС (легкие и среднетяжелые неосложненные формы) можно исключить прием системных антибиотиков и вести пациента, используя только растительные секретолитики c противовоспалительными свойствами либо топические лекарственные средства и физиотерапию. Применение секретолитиков с противовоспалительными свойствами позволяет восстановить мукоцилиарный клиренс, дренаж пазух и трофику их слизистой и ликвидировать воспалительный отек, а также избежать инвазивных методов лечения. Одним из таких препаратов является Синупрет. Компоненты, входящие в его состав, обусловливают комплексное действие на организм ребенка (табл. 2). Препарат изготавливается из экологически чистого сырья, состав обеспечивает широкий спектр биологически активных веществ (горечи (корень горечавки), сапонины и флавоноиды (цветы примулы, трава щавеля), стеролы (цветы бузины), бифенолы и вербеланин (трава вербены)) и многообразие фармакологических свойств (блок фазы экссудации, гипосенсибилизация, уменьшение проницаемости сосудистой стенки, а также повышение активности реснитчатого эпителия и ускорение эвакуации секрета из дыхательных путей и околоносовых пазух).

Несмотря на мнение о малой эффективности фитопрепаратов по сравнению с синтетическими аналогами, ряд клинических исследований свидетельствует о сравнимом эффекте природных и синтетических муколитиков (рис. 1) [12]. Иммуномодулирующее действие подтверждено рядом исследований (рис. 2–3) [13], а также исследованиями института Battelle (Германия). Противовирусный эффект (обусловливаемый цветами примулы и травой вербены) продемонстрирован в тестах с вирусами гриппа А, парагриппа I типа и респираторно-синцитиальным вирусом. Клиническая эффективность препарата Синупрет изучалась у больных с острым, затяжным [6] (рис. 4, 5) и хроническим синуситом [10]. Оценивалась эффективность препарата в качестве монотерапии и в составе комплексной терапии (включавшей антибактериальный препарат для системного применения и топический деконгестант) (рис. 6).

Противовоспалительный эффект изучен и у больных с хроническим синуситом [10]. Сравнительный анализ лабораторных тестов у детей с хроническим гнойным гайморитом до и после базисного лечения, включавшего препарат Синупрет, позволил выявить его антиоксидантное и мембранопротекторное действие. Немаловажным аспектом является безопасность препарата Синупрет. По данным постмаркетингового исследования (Германия, 2001), побочные эффекты (главным образом проявления желудочно-кишечной непереносимости, отдельные случаи аллергических кожных реакций) зарегистрированы лишь у 0,8% пациентов. Имеются заключения о безопасности в отношении мутагенности, репродуктивной токсичности и токсичности с большими дозировками (Германия, 1999, 2001).

Интересным является и пролонгирование приема препарата с профилактической целью. Проведенное исследование, оценивающее состояние функции мукоцилиарного транспорта у детей, выявило ухудшение показателей у детей, проживающих в условиях мегаполиса и не принимающих секретоактивные препараты (рис. 7) [14]. Кроме того, профилактика РС должна быть направлена на устранение предрасполагающих к ним факторов, важную роль имеет систематическое закаливание организма. Правильная трактовка симптоматики, топическая диагностика, оценка тяжести состояния и адекватное лечение – залог выздоровления ребенка.