Роль хронического эндометрита в клинике женского бесплодия

Хронический воспалительный процесс в эндометрии является одной из важных причин бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и невынашивания беременности. На фоне воспалительных процессов женских половых органов развивается нарушение пролиферации и нормальной циклической трансформации эндометрия. Длительная и нередко бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии при наступлении беременности приводит к выраженным изменениям в структуре ткани, препятствуя нормальной имплантации и плацентации [1–3].

Согласно данным литературы, воспалительные изменения в эндометрии у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия диагностируются с частотой от 15 до 76% [1, 4, 5]. У пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе частота бессимптомного морфологически верифицированного хронического эндометрита достигает 64% [4]. В случаях, когда прерывание беременности протекает с явлениями воспаления, бессимптомное персистирование условно-патогенных микроорганизмов наблюдается у 68% женщин [4].

Наиболее информативным методом диагностики хронического эндометрита – «золотым стандартом» – является патоморфологический метод исследования. Однако гистологическая оценка состояния эндометрия возможна уже на первом этапе обследования – при проведении гистероскопии. Выполнение этой инвазивной процедуры проводится, как правило, по строгим показаниям, учитывая определенный риск развития достаточно серьезных осложнений. Тем не менее у пациенток, которые готовятся к программе ЭКО, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание должны проводиться обязательно. Это обусловлено высокой частотой трубно-перитонеального бесплодия среди пациенток, обращающихся в клиники ЭКО (70%), и, соответственно, высокой частотой патологии эндометрия, что и является наиболее частой причиной неудачных попыток данной процедуры [1, 6, 7].

Целью настоящего исследования является изучение частоты, морфологической и микробиологической структуры хронического эндометрита у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия и неудачными попытками ЭКО в анамнезе.

Материалы и методы исследования

Основу данной работы составляют результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 117 пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия, которые обратились в клинику «Мать и дитя» после 2–10 неудачных попыток ЭКО в других клиниках.

Возраст обследованных женщин колебался от 20 до 45 лет, составляя в среднем 33,6 ± 2,1 года. Длительность бесплодия варьировала от 1 года до 17 лет. Первичное бесплодие отмечено у 41 пациентки (35,1%), вторичное – у 76 (64,9%). Менструальный цикл был регулярным у всех 117 женщин.

Согласно данным лапароскопии, выполненной до обращения в клинику, I степень распространения спаечного процесса (по классификации J.F. Hulka) выявлена у 21 (17,9%) больной, II степень – у 28 (23,9%), III степень – у 15 (12,9%) и IV степень – у 53 (45,3%).

Таким образом, трубно-перитонеальный фактор бесплодия был подтвержден у всех обследованных пациенток, однако ранее ЭКО проводилось без уточнения состояния эндометрия.

В клинике «Мать и дитя» всем 117 пациенткам была выполнена гистероскопия и произведена биопсия эндометрия с последующим патоморфологическим исследованием биоптата. Гистероскопия проводилась в первую фазу менструального цикла – на 7–10-й день. Результаты гистероскопии представлены в таблице 1.

Согласно данным таблицы 1, после проведения гистероскопии нормальное состояние эндометрия было диагностировано только у 45 женщин (38,5%). Гистероскопические признаки (критерии) хронического эндометрита обнаружены у 72 больных (61,5%) с трубно-перитонеальным бесплодием. Гиперемия слизистой отмечена у 31 женщины (26,4%), неравномерная толщина эндометрия – у 22 (26,4%), выраженный сосудистый рисунок – у 12 (10,2%). Мелкие железистые или железисто-фиброзные полипы эндометрия были обнаружены у 7 пациенток (5,9%) исследуемой группы.

Результаты патоморфологического исследования эндометрия у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия и неудачными попытками ЭКО представлены в таблице 2.

Согласно данным таблицы 2, у 33 больных (27,6%) по данным гистологического исследования биоптатов состояние эндометрия не отличалось от нормы. Хронический эндометрит был верифицирован у 84 пациенток (72,4%). Среди морфологических критериев хронического эндометрита наиболее часто встречалась очаговая или диффузная лимфоидная инфильтрация эндометрия, которая в гистологическом заключении была выявлена у 52 женщин (44,6%). Фиброз стромы был отмечен в патоморфологическом заключении у 12 пациенток (10,3%), очаговая гиперплазия базального слоя эндометрия – у 5 больных (4,5%). У 11 женщин (9,6%) в патоморфологическом заключении было отмечено несколько признаков хронического эндометрита.

Для клиницистов, занимающихся проблемами бесплодия и невынашивания беременности, представляет интерес сравнительная характеристика результатов гистероскопического и патоморфологического исследований биоптатов эндометрия у больных исследуемой группы (табл. 3).

Согласно данным, представленным в таблице 3, при проведении гистероскопии патологические изменения эндометрия по типу хронического эндометрита выявлены у 72 пациенток (61,5%), в то время как в результате патоморфологического исследования хронический эндометрит был диагностирован у 84 больных (72,4%). Из этого следует, что даже при отсутствии выраженных признаков хронического воспалительного процесса в полости матки необходимо в обязательном порядке проводить раздельное диагностическое выскабливание эндометрия, особенно у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза и трубно-перитонеальным фактором бесплодия.

Микробиологическое исследование биоптатов эндометрия проведено всем пациенткам исследуемой группы. В связи с тем что при взятии биопсийного материала из полости матки и прохождении инструментов через цервикальный канал возможно появление в материале влагалищной микрофлоры, непосредственно перед проведением гистероскопии проводился забор материала из цервикального канала для бактериологического исследования (с целью учета таких случаев). Результаты микробиологического исследования биоптатов эндометрия приведены в таблице 4.

Как свидетельствуют данные таблицы 4, при комплексном микробиологическом исследовании биоптатов эндометрия рост патогенных и условно-патогенных микроорганизмов был отмечен у 12,4% пациенток без патологических изменений эндометрия и у 20,3% больных с хроническим эндометритом.

Среди пациенток с гистологически верифицированным диагнозом хронического эндометрита рост возбудителей, вызывающих ИППП (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum), отмечен в 13,1% случаев и другой бактериальной флоры – в 7,2%, составляя в итоге 20,3%.

В то же время в группе пациенток, у которых при гистероскопии и морфологическом исследовании воспалительных изменений эндометрия выявлено не было, рост патологической микрофлоры, в том числе и хламидийной инфекции, не выявленной при исходной ПЦР-диагностике, составлял 12,4%.

По результатам микробиологического исследования биоптатов эндометрия и данным гистологического исследования эндометрия было проведено комплексное лечение, которое включало в себя антибактериальную и иммуномодулирующую терапию, использование физических методов воздействия, а также несколько циклов циклической гормональной терапии.

Комплексное лечение хронического эндометрита проведено у 84 пациенток, и после проведения программы ЭКО беременность наступила у 52,3% из них.

Обсуждение результатов

Проблеме маточного фактора бесплодия посвящены многие исследования. Матка является важнейшим органом-мишенью репродуктивной системы, и поэтому любые патологические влияния, в том числе инфекционные, приводят к нарушению ее анатомо-функционального состояния, способствуя нарушению процессов имплантации.

Одним из наиболее часто встречающихся патологических изменений эндометрия является хронический эндометрит. В нашем исследовании хронический эндометрит был подтвержден у 72,4% пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия. Ранее в исследованиях И.Е. Корнеевой отмечалось, что распространенность хронического эндометрита у женщин с бесплодием составляет 22%, а у пациенток с трубным фактором – 70% [1]. Согласно данным F. Polisseni и соавт. (2003) и M. Fatemi и соавт. (2009), частота эндометрита у пациенток с бесплодием в общем по группе составляет 12% и 15% соответственно. В последнем исследовании показано, что процент наступления беременности в группе пациенток с/без эндометрита составлял 11% и 58% соответственно [8]. По данным M. Hinckley и соавт. (2003), первое ранговое место в структуре патологических изменений матки и эндометрия при бесплодии занимают полипы эндометрия, а второе – хронический эндометрит [7].

Чем обусловлена такая большая вариабельность данных? По нашему мнению, с одной стороны, это связано с различной структурой бесплодного брака в нашей стране и в развитых странах Европы [1]. С другой стороны, это может быть обусловлено ранним выявлением и лечением воспалительных процессов женских половых органов при проведении профилактического обследования. Кроме того, существуют различия в трактовке морфологических результатов исследования. Гистологическими критериями хронического эндометрита являются плазмоцитоклеточная и лимфоцитоклеточная инфильтрация стромы, гиперплазия базального слоя эндометрия, фиброз стромы, склероз стенок спиральных артерий эндометрия [9]. Во многих зарубежных исследованиях единственным критерием хронического эндометрита является наличие плазмоцитоклеточной инфильтрации [2, 3].

При проведении исследования по уточнению морфологической структуры хронического эндометрита только у 11 (9,6%) пациенток нами выявлен так называемый полный патоморфологический вариант, включающий все типичные гистологические критерии хронического эндометрита: плазмоцитоклеточную и лимфоцитоклеточную инфильтрацию стромы, гиперплазию базального слоя эндометрия, склероз стенок спиральных артерий, фиброз стромы. Наиболее часто в гистологическом заключении выявляли рассеянную диффузную или очаговую лимфоидную инфильтрацию – почти у половины (44,6%) исследуемых женщин. Наличие плазмоцитоклеточной инфильтрации отмечено лишь у 4 (3,4%) пациенток. Наши данные аналогичны результатам других исследований. Так, в работах А.В. Шуршалиной (2004) показано, что наиболее часто встречающимся критерием хронического эндометрита является лимфоцитарная инфильтрация стромы, отмеченная в 74,% случаев [4].

Согласно полученным нами данным, при уточнении микробиологической структуры хронического эндометрита в результате бактериологического и бактериоскопического исследования биоптатов эндометрия рост микроорганизмов выявлен лишь у каждой пятой больной (17,4%). В работе, проведенной группой ученых (E. Cicinelli и соавт., 2008), показано, что рост микроорганизмов отмечен в 73,1% биоптатов эндометрия, причем в 58% случаев выявлены условно-патогенные микроорганизмы, в 10% – Ureaplasma urealyticum, лишь в 2,7% – Chlamydia trachomatis [5].

В заключение следует отметить, что у подавляющего числа пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия и неудачными попытками ЭКО диагностируется поражение эндометрия в виде хронического эндометрита. Данный факт требует более детального обследования состояния эндометрия, включающего в себя гистероскопию с патоморфологическим и микробиологическим исследованием биоптатов перед проведением сложного и практически последнего этапа лечения бесплодного брака – ЭКО.