Роль лактулозы в лечении геморроя

Рис. 1. Открытая геморроидэктомия по Миллигану – Моргану

Рис. 2. Закрытая геморроидэктомия по Фергюссону

Перечень лекарственных препаратов, прием которых ассоциирован с развитием лекарственно-индуцированного запора

Геморрой – одно из самых распространенных заболеваний в мире, им страдает около 15% взрослого населения нашей планеты [1], а в структуре колопроктологических заболеваний на его долю приходится не менее 35–40% [2]. Геморрой одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин. В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости у лиц молодого трудоспособного возраста.

Несмотря на различные виды профилактики геморроидальной болезни, полностью защититься от нее практически невозможно [3]. Причины – малоподвижный образ жизни, избыточный вес, отсутствие физической нагрузки, вынужденное положение тела на рабочем месте (длительное пребывание в положении стоя или сидя), употребление алкоголя и пряностей, беременность и роды, а также западный стиль питания (переработанное мясо, подслащенные напитки, высокое содержание трансжиров и низкое количество растительной клетчатки). Указанные факторы приводят к изменению консистенции и нарушению пассажа каловых масс по толстой кишке [4].

Несомненную роль в развитии геморроя играет, с одной стороны, нарушение кровообращения в кавернозных образованиях за счет уменьшения венозного оттока, с другой – дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов (связка Паркса, мышца Трейца) [5].

По форме геморрой подразделяют на внутренний, наружный и комбинированный, по течению – на острый и хронический [1, 6]. На начальной стадии геморроидальной болезни (первая) пациентов обычно беспокоят жжение, зуд, иногда примесь крови в стуле. На второй стадии обязательным критерием заболевания является выпадение геморроидальных узлов и самостоятельное их вправление, кровотечения могут отсутствовать. Основное отличие третьей стадии от второй – необходимость использования ручного пособия для вправления геморроидальных узлов. Четвертая стадия характеризуется постоянным выпадением геморроидальных узлов и невозможностью их вправления. Отметим, что кровотечение – не обязательное условие при второй, третьей и даже четвертой стадии геморроидальной болезни.

Кроме болевого синдрома пациенты жалуются на выделение крови из заднего прохода при дефекации (примесь алой крови в стуле до выраженного окрашивания каловых масс кровью), а также наличие увеличенных геморроидальных узлов – наружных или внутренних [1, 7]. К более редким симптомам относятся дискомфорт, влажность, зуд, жжение в области заднего прохода, слизистые выделения из прямой кишки.

Медикаментозное лечение геморроя главным образом носит симптоматический характер (анальгетический, гемостатический, противовоспалительный и т.д.) и позволяет обеспечить временную, зачастую непродолжительную, ремиссию. В этот период обычно забывают о необходимости назначения слабительных препаратов с целью размягчения стула.

Ранние стадии геморроя, в частности первая, в большинстве случаев не требуют хирургического лечения. Консервативная терапия направлена на купирование кровотечения. При второй стадии, как правило, требуется малоинвазивное лечение, такое как склеротерапия, латексное лигирование геморроидальных узлов. Иногда прибегают к такому методу лечения, как HAL-RAR – дезартеризация геморроидальных узлов под контролем допплера. Помимо основных малоинвазивных процедур для лечения геморроя существует еще около двух десятков разновидностей. К основным преимуществам малоинвазивного лечения относятся низкий и непродолжительный болевой синдром после манипуляции и короткий период реабилитации.

Обычно малоинвазивное лечение проводят в амбулаторных условиях или в стационарах кратковременного пребывания. На третьей и четвертой стадии геморроя показано радикальное хирургическое лечение – удаление геморроидальных узлов. К этой категории операций можно отнести открытую (рис. 1) и закрытую геморроидэктомию (рис. 2), а также операцию Whitehead [5].

Взаимосвязь геморроя и запора

Большинство пациентов с диагнозом «геморрой» страдают хроническими запорами. По данным литературы, геморрой в отсутствие запоров встречается редко, как и хронический запор без геморроя [7]. Поэтому устранение запоров и размягчение стула – первостепенная задача при лечении геморроя.

Три крупных систематических обзора, включающих 50 эпидемиологических исследований взрослого населения, показали, что распространенность запоров колеблется в широких пределах – от 9,4 до 58,9% [8]. Ряд пациентов годами наблюдаются у гастроэнтерологов по поводу запора, не подозревая о наличии у них геморроя. Как следствие – заболевание диагностируют на третьей или четвертой стадии.

Основными клиническими симптомами хронического функционального запора являются [9]:

• сокращение актов дефекации до трех и менее в неделю;
• уменьшение объема каловых масс при дефекации (менее 35 г/сут);
• тип стула I–II по Бристольской шкале более чем в 25% дефекаций;
• ощущение неполного опорожнения прямой кишки;
• более 25% дефекаций сопровождаются натуживанием, иногда требуют пальцевого удаления каловых масс.

Перечисленные критерии наблюдаются в течение последних трех месяцев и впервые возникают как минимум за шесть месяцев до постановки диагноза.

Развитию запоров способствует ряд факторов, включая диету с низким содержанием клетчатки, малоподвижный образ жизни, побочные эффекты некоторых лекарственных средств и низкое потребление жидкости. Особого внимания заслуживает запор, возникающий на фоне применения ряда лекарственных средств (таблица) [10].

Таким образом, важно помнить, что запор – частый спутник геморроя.

Консистенция стула –  важный фактор в профилактике и лечении геморроя

Пациенты, страдающие геморроем, постоянно сталкиваются с мучительной дефекацией – выраженным болевым синдромом во время или после дефекации, а также зудом и жжением. Натуживание при дефекации создает еще большее напряжение, повышающее давление в венозных сплетениях прямой кишки. Натуживание усиливается при формировании слишком твердых каловых масс.

Консервативная терапия геморроя предполагает прежде всего нормализацию деятельности желудочно-кишечного тракта, размягчение стула и устранение запора за счет потребления адекватного количества жидкости и пищевых волокон. Необходимо внести изменения в рацион питания, включив в него продукты, богатые растительной клетчаткой. Рекомендуется употреблять достаточное количество жидкости, вести активный образ жизни. Однако может потребоваться и медикаментозное лечение.

В качестве источника пищевых волокон в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, льняное семя, семена, шелуху подорожника. Отдельное место занимают слабительные средства. Но для размягчения стула подходят далеко не все слабительные, а только те, которые формируют физиологичный, мягкий и естественный стул. Для этих целей наиболее оптимальной считается лактулоза (Дюфалак®), обладающая высокой водоудерживающей способностью, что позволяет избегать натуживания при дефекации. Однако само по себе устранение запора не является самостоятельным эффективным методом лечения геморроя, особенно при третьей-четвертой стадии [11].

Механизм действия лактулозы (Дюфалак®) изучен еще в 1960-х гг. Лактулоза, также известная как 1,4-бета-галактозид-фруктоза, представляет собой невсасывающийся синтетический дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы. В слизистой оболочке тонкой кишки человека нет ферментов, способных расщеплять лактулозу, поэтому она в неизмененном виде достигает толстой кишки. В толстой кишке кишечные бактерии метаболизируют лактулозу до моносахаридов, короткоцепочечных жирных кислот, водорода и метана. Это приводит к снижению рН, гиперосмотическому эффекту и, как следствие, увеличению объема кишечного содержимого. Слабительный эффект также связан с сокращением времени транзита кишечного содержимого. В результате происходит стимуляция перистальтики кишечника, размягчается консистенция стула и восстанавливается физиологический ритм опорожнения кишечника. Лактулоза способствует повышенному поглощению аммиака кишечными бактериями, которые используют его в качестве источника азота для синтеза белка. Лактулоза оказывает пребиотическое действие, усиливая рост полезных бактерий, таких как бифидо- и лактобактерии, а также способствует подавлению роста потенциально патогенных бактерий, что обеспечивает благоприятный баланс кишечной флоры [12].

Лактулоза незначительно всасывается в кишечнике, а ее действие преимущественно локализовано в толстой кишке. У некоторых больных может отмечаться повышенное вздутие и урчание в животе. Как правило, такие симптомы исчезают через несколько дней. Поэтому рекомендован индивидуальный подбор дозы препарата до формирования мягкого стула. Обычно больные получают Дюфалак® по 15–45 мл (в среднем 30 мл) в начале лечения, затем переходят на поддерживающую терапию 15–30 мл. Принимать препарат можно однократно или в два приема независимо от приема пищи.

Особенности ведения пациентов при хирургическом лечении

Независимо от выбранной тактики хирургического лечения основными задачами послеоперационного периода являются купирование боли и сокращение реабилитационного периода. Выраженность болевого синдрома во многом зависит от объема и вида хирургического вмешательства, а также от консистенции стула после операции. В настоящее время полноценная механическая подготовка кишечника к хирургическим вмешательствам по поводу геморроя не требуется. Назначение пищевых волокон и слабительных препаратов при подготовке к операции и в послеоперационном периоде имеет более доказанную эффективность [6].

Послеоперационный период, особенно ранний (первые три дня после операции), – наиболее важный и одновременно тяжелый для пациента. Как правило, в первые три дня после операции случается стул и удовлетворенность пациента лечением напрямую зависит от уровня болевого синдрома при первом акте дефекации. Несомненно, на интенсивность боли влияет множество факторов: вид операции, использование определенных энергетических ресурсов (ультразвуковой скальпель, биполярный коагулятор, лазер и т.д.), национальность (очень низкий болевой порог у жителей Кавказа). Конечно, одним из основных факторов является консистенция стула [13].

Как на этапе подготовки к операции, так и в послеоперационном периоде важно регулировать консистенцию стула с помощью препаратов для размягчения стула, в том числе пребиотиков [14]. Препарат с пребиотическим эффектом Дюфалак® помимо размягчающего эффекта характеризуется положительным влиянием на микрофлору толстой кишки [12, 15].

Следует отметить, что использование растительной клетчатки и обильного питья (не менее 1500 мл/сут) эффективно при длительном соблюдении режима и тщательном подборе дозы. Поэтому в послеоперационном периоде не всегда удается добиться должного эффекта [16, 17]. Напротив, использование лактулозы (Дюфалак®) перед и после операции способствует более быстрому размягчению стула и значимому уменьшению болевого синдрома во время акта дефекации [18].

Таким образом, рекомендации по здоровому образу жизни, правильному питанию, своевременной коррекции запора и размягчению стула с использованием препарата Дюфалак® играют важную роль в профилактике и лечении геморроидальной болезни. В послеоперационном периоде данный препарат позволяет корректировать консистенцию стула и способствует более быстрому восстановлению пациентов после оперативного лечения.

Необходимо отметить, что геморрой нередко носит хронический или повторяющийся характер. Поэтому дополнительное преимущество препарата Дюфалак® состоит в возможности его длительного применения. Препарат имеет высокий профиль безопасности и разрешен к применению у беременных и кормящих женщин с повышенным риском развития геморроя во время беременности и в послеродовом периоде. За счет пребиотического действия Дюфалак® нормализует здоровый баланс микрофлоры кишечника, восстанавливая его, и оказывает длительный эффект в нормализации стула.