Хронический запор: актуальность проблемы и современные возможности терапии

Рис. 1. Распространенность ХЗ в мире

Диагностические критерии хронического идиопатического запора (Римский консенсус IV пересмотра, 2016 г.)

Рис. 2. Бристольская шкала формы стула

Введение

Под термином «запор» понимают комплекс симптомов, связанных с уменьшением частоты актов дефекации (менее трех раз в неделю), изменением консистенции каловых масс (твердые, фрагментированные), избыточным натуживанием, а также ощущением неполного опорожнения прямой кишки [1, 2]. Принято выделять острый запор, длительность которого не превышает семи суток, и хронический запор (ХЗ), при котором продолжительность симптоматики превышает три месяца [2]. Именно последний тип представляет глобальную медико-социальную проблему и имеет высокую значимость для современной гастроэнтерологии. Во многом это обусловлено широкой распространенностью ХЗ в популяции, а также существенным негативным влиянием на качество жизни больных [3].

В настоящее время в зарубежной литературе ХЗ подразделяют на первичный и вторичный [2, 4]. К первичным относят запоры, обусловленные алиментарными (низкое потребление воды и клетчатки) и поведенческими факторами (низкая физическая активность), а также первичными нарушениями моторики толстой кишки и координации мышечного аппарата, обеспечивающих дефекацию. В свою очередь вторичный ХЗ обусловлен приемом медикаментозных препаратов, обладающих потенциалом в отношении индукции запора (опиоидные анальгетики, антидепрессанты, психотропные и противосудорожные средства, нейролептики и т.д.), или наличием у пациента ряда органических, системных и психиатрических заболеваний (колоректальный рак, дивертикулез толстой кишки, гипотиреоз, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, амилоидоз, расстройство пищевого поведения и др.) [2, 4]. Первичный ХЗ подразделяют на три основные группы:

• хронический идиопатический запор: запор с нормальным транзитом и синдром раздраженного кишечника с преобладанием запора (СРК-З);
• нарушения ректальной эвакуации: диссинергическая дефекация, инвагинация прямой кишки, синдром нисходящей промежности, выпадение прямой кишки и ректоцеле;
• запор с замедленным транзитом: мегаколон, связанный с болезнью Гиршпрунга, болезнью Шагаса, хронический идиопатический мегаколон и мегаколон, ассоциированный с синдромом множественной эндокринной неоплазии 2-го типа.

Большинство клинических случаев первичного ХЗ представлено хроническим идиопатическим запором, запором с нормальным транзитом [2, 3]. При этом типе ХЗ нейромышечная функция толстой кишки интактна, поэтому в литературе его нередко называют функциональным запором, что отражено в последних критериях Римского консенсуса IV пересмотра (2016 г.) [5, 6]. Хронический паттерн течения данного заболевания негативно влияет на качество жизни больных и сопряжен со значительными прямыми и косвенными экономическими затратами. Это обусловливает актуальность проблемы для современной клинической медицины [2, 3].

Эпидемиология и факторы риска

Сегодня тенденция к росту распространенности ХЗ отмечается не только в европейских странах, но и азиатском регионе, где в силу культурных особенностей питания запор еще до недавних пор был относительно редким явлением.

Крупнейший метаанализ 45 кросс-секционных социологических исследований на различных континентах продемонстрировал, что глобальная распространенность хронического идиопатического запора составляет 14% (рис. 1) [7]. В двух связанных между собой азиатских исследованиях, проведенных в Южной Корее, Китае и Индонезии, распространенность запора составила 15–23% среди женщин и приблизительно 11% среди мужчин [8, 9]. В экономически развитых странах ХЗ поражает до четверти всей популяции [7, 10]. В целом данное заболевание чаще выявляется в субпопуляциях с низким социально-экономическим статусом (отношение шансов (ОШ) 1,32; 95%-ный доверительный интервал (ДИ) 1,11–1,57) [7].

В ряде работ показано, что распространенность ХЗ среди женщин в среднем в два-три раза выше, чем среди мужчин [11, 12]. В указанном метаанализе общая распространенность ХЗ среди женщин почти в два раза превысила таковую среди мужчин (17,4% (95% ДИ 13,4–21,8) и 9,2% (95% ДИ 6,5–12,2); ОШ 2,22 (95% ДИ 1,87–2,62) соответственно) [7].

Сохраняется тенденция и в отношении возрастного ценза пациентов: распространенность констипации увеличивается до 50% среди лиц в возрасте старше 65 лет и до 74% к концу жизни [13, 14].

Систематизация трех исследований со сходным дизайном наглядно продемонстрировала этот тренд риска: ОШ 1,20 (95% ДИ 1,09–1,33) в возрасте 30–44 года, ОШ 1,31 (95% ДИ 1,09–1,58) в возрасте 45–59 лет и ОШ 1,41 (95% ДИ 1,17–1,70) в возрасте ≥ 60 лет [8, 9, 15].

При таком росте заболеваемости ХЗ переходит в разряд медико-социальных проблем, поскольку увеличивает не только прямые, но и косвенные затраты [16]. Именно поэтому вопросы рациональной диагностики и лечения ХЗ крайне важны для клиницистов.

Диагностика

Современный диагностический алгоритм ХЗ предполагает несколько этапов. Сначала необходимо идентифицировать признаки заболевания, согласно Римским критериям IV пересмотра (2016 г.) (таблица) [5, 6].

При расспросе пациента для объективизации консистенции и формы кала практикующему врачу целесообразно пользоваться бристольской шкалой (рис. 2) [17, 18]. При запоре процентное содержание воды в кале снижается до < 60%, что обусловливает изменение формы, характерное для 1–2-го типов. В то же время нормальному стулу соответствует 3–4-й тип [17, 18].

Далее следует исключить СРК-З, а также выявить так называемые симптомы «красных флагов», указывающих на наличие органической патологии [16, 19]. Основным критерием дифференциальной диагностики ХЗ с СРК-З является наличие болевого абдоминального синдрома, весьма специфичного для СРК [6, 20]. При ХЗ также могут отмечаться эпизоды абдоминальной боли, но для СРК это облигатный признак [21, 22]. Однако не стоит забывать, что болевой абдоминальный синдром может наблюдаться и при органической патологии, способствующей развитию запора [16, 19, 21]. Для выявления указанных симптомов проводится скрининг на «красные флаги», такие как: гематохезис (наличие неизмененной крови в стуле);

• анемия;
• лихорадка;
• анорексия;
• потеря массы тела;
• появление симптомов в возрасте старше 50 лет;
• усиление запоров в возрасте старше 50 лет;
• патологические изменения объективного статуса, лабораторных показателей, инструментальных исследований;
• положительный тест на скрытую кровь;
• колоректальный рак и рак другой локализации у родственников;
• воспалительные заболевания кишечника у родственников;
• целиакия у родственников.

Отсутствие всех перечисленных симптомов «красных флагов» должно подтолкнуть врача к дальнейшему диагностическому поиску в целях идентификации генеза ХЗ. Так, для исключения вторичного ХЗ целесообразно проведение тщательного лабораторно-инструментального исследования. Речь идет о клиническом и биохимическом анализах крови, мочи, копрологическом исследовании или анализе кала на скрытую кровь, пальцевом исследовании прямой кишки, ректороманоскопии, колоноскопии; полипозиционной ирригоскопии с двойным контрастированием [3, 4, 23]. При выявлении вторичного генеза ХЗ помимо симптоматической терапии проводится лечение, направленное на разрешение основного заболевания. Для выбора адекватной тактики лечения нередко требуются консультации узких специалистов. В отсутствие вторичных причин ХЗ необходимо начинать эмпирическую терапию [2].

Лечение

Лечение ХЗ остается не самой простой задачей для клинициста по ряду причин [24]. В целом лишь 34% больных обращаются за медицинской помощью [25]. Как правило, пациенты обращаются к врачу с такой деликатной проблемой, как запор, уже тогда, когда возможность доступных средств исчерпана (безрецептурные слабительные в произвольном количестве и комбинациях, изменение рациона питания и злоупотребление очистительными процедурами). Длительный анамнез констипации и беспокоящей симптоматики, нарастающая тревога по поводу безуспешности проведенных мероприятий нередко становятся мотивирующим фактором первичного обращения к специалисту [24].

Первоочередным методом в рамках терапии ХЗ является модификация образа жизни [1, 2, 12, 24, 26]. В большинстве случаев пациентам рекомендуют повысить уровень регулярной физической нагрузки, а также потребление жидкости до двух литров в сутки. Тем не менее контролируемых исследований, подтверждающих эффективность подобных рекомендаций у больных ХЗ, не существует [2].

В российских и зарубежных клинических рекомендациях сказано, что все пациенты с ХЗ должны придерживаться диеты, обогащенной клетчаткой [1, 27, 28]. Так, рекомендуется увеличение содержания в пищевом рационе пищевых волокон (ПВ) до 20–25 г в сутки [1, 2]. Эффективность такого подхода в популяциях пациентов с ХЗ и СРК-З показана в ряде систематических обзоров [29–31]. Следует отметить, что пшеничные отруби часто вызывают метеоризм, и до 50% пациентов самостоятельно прекращают их прием, что ограничивает использование ПВ при ХЗ [1]. Рациональным подходом является назначение препаратов или биологически активных добавок к пище на основе ПВ. Начало терапии ХЗ с увеличивающих объем кишечного содержимого слабительных наиболее физиологично, поскольку такой подход не изменяет природного механизма транзита и эвакуации [24]. При этом лечение ПВ требует приема достаточного количества жидкости для увеличения объема стула, стимуляции моторики и облегчения дефекации. Адекватная доза слабительного препарата в каждом конкретном случае строго индивидуальна и достигается постепенно [24, 32]. Действие ПВ реализуется в течение 12–72 часов, а положительный эффект – в течение 4–6 недель. Поэтому для оценки эффективности лечения необходим курс не менее двух месяцев [24, 33]. ПВ играют очень важную роль в изменении кишечной микробиоты, оказывая пребиотические эффекты, такие как стимулирование роста и/или функции полезных кишечных микроорганизмов [3].

Среди препаратов, содержащих натуральные ПВ, в рамках терапии ХЗ целесообразно применять псиллиум или частично гидролизованную гуаровую камедь (ЧГГК), представленную в России продуктом Оптифайбер.

Эффективность ЧГГК у пациентов с ХЗ и СРК-З продемонстрирована в ряде исследований [34–38]. При этом у пациентов с СРК-З помимо разрешения запора отмечался регресс абдоминальной боли, а также вздутия живота на фоне монотерапии ЧГГК [36–38]. В недавнем метаанализе семи исследований показано, что применение ЧГГК достоверно способствует превенции развития ХЗ (стандартизированная разность средних частоты актов дефекации до и после терапии: 0,58 раза в сутки; 95% ДИ 0,43–0,74) [39].

В клинических исследованиях наглядно продемонстрирована эффективность ЧГГК в рамках терапии СРК. G.C. Parisi и соавт. сравнивали положительные эффекты ЧГГК с рационом с высоким содержанием волокон, обычно применяемым при лечении СРК в клинических условиях. 188 пациентов были рандомизированы на две группы для назначения волокон или ЧГГК. Пациенты первой группы получали рацион с высоким содержанием волокон – 30 г/сут пшеничных отрубей, пациенты второй – напиток с ЧГГК в дозе 5 г/сут. ЧГГК добавляли в 60 мл напитка со вкусом яблока, который нужно было принимать утром, незадолго до завтрака. Через четыре недели пациентам, которые не были удовлетворены лечением, разрешали перейти в другую исследуемую группу. Почти половина пациентов группы ПВ перешла в группу ЧГГК (82,1% пациентов использовали возможность поменять группу). В то же время только 10 (10,9%) пациентов из группы ЧГГК перешли в группу ПВ (17,9% пациентов воспользовались возможностью поменять лечение). Авторы установили, что ЧГГК в дозе 5 г/сут нормализовала работу кишечника не только при запоре, но и при всех трех вариантах СРК – с преобладанием диареи (СРК-Д), преобладанием запора (СРК-З) и при изменчивой работе кишечника и уменьшило боль в животе: ЧГГК пациенты переносили лучше, чем рацион с высоким содержанием волокон. В период последующего наблюдения большинство больных решили перейти с лечения волокнами на прием ЧГГК. Частота положительного эффекта оказалась значимо выше в группе ЧГГК по сравнению с группой ПВ (почти 65 и 40% соответственно) [37].

Пребиотический эффект ЧГГК продемонстрирован в двух независимых исследованиях. Показано увеличение количества молочнокислых бактерий и Bifidobacterium spp. в кале после назначения препарата [34, 40]. При этом в исследовании с привлечением здоровых добровольцев были описаны состояния после двух недель приема ЧГГК. Интересно, что наряду с увеличением количества Bifidobacterium и Lactobacillus spp. наблюдалось уменьшение количества Clostridium spp., представителей семейств Enterobacteriaceae и Streptococcaceae [40].

Изучена еще одна интересная область применения ЧГГК – модуляция патологической кишечной микробиоты при синдроме избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (СИБР). Так, в исследовании M. Furnari и соавт. 77 пациентов с диагностированным СИБР после дыхательного теста с 50 г глюкозы были рандомизированы на группы для назначения рифакcимина 1200 мг/сут или 1200 мг/сут плюс ЧГГК 5 г/сут в течение десяти дней. Пациенты заполняли опросник оценки симптомов и выполняли дыхательный тест с глюкозой исходно и через месяц после отмены терапии. Установлено, что комбинация ЧГГК с рифаксимином значимо более эффективна, чем только рифаксимин, в отношении эрадикации СИБР. Таким образом, на фоне применения комбинации уровень эрадикации достиг 87,1%, что значимо выше, чем показатель при использовании только рифаксимина (62,1%) [41].

Согласно национальным рекомендациям, при неэффективности модификации образа жизни и препаратов на основе ПВ у пациентов с ХЗ целесообразно использовать осмотические слабительные (полиэтиленгликоль, лактулозу, лактитол), а при рефрактерности – стимулирующие слабительные (бисакодил, пикосульфат натрия) [1]. Использование препаратов на основе сенны (листья кассии) нежелательно по причине не только известного свойства вызывать псевдомеланоз толстой кишки, но и отсутствия данных об эффективности. Как правило, в исследованиях, связанных с ХЗ, сенна изучается в комбинации с ПВ или другими препаратами. При длительном использовании не исключены нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса, повреждения подслизистых нервных сплетений толстой кишки [24, 42].

Заключение

Хронический запор является важнейшей глобальной медико-социальной проблемой. Согласно эпидемиологическим данным, эта патология регистрируется у четверти всей популяции экономически развитых стран и существенно снижает качество жизни больных. Модификация образа жизни и применение препаратов на основе пищевых волокон относятся к приоритетным инициальным направлениям в лечении пациентов с данным заболеванием.