Синдром Стивенса – Джонсона в практике врача: вариант течения

Рис. 1. Кожа кистей рук до лечения

Рис. 2. Хейлит с отеком губ до лечения

Рис. 3. Кожа кистей рук на четвертые сутки терапии

В клинической практике врач-аллерголог нередко сталкивается с проявлениями лекарственной аллергии. В большинстве случаев такие проявления свойственны пациентам с разными видами экзантем, крапивницей и ангиоотеками. Однако у ряда больных развиваются тяжелые формы лекарственной болезни: многоформная экссудативная эритема, или синдром Стивенса – Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms – лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами) и AGEP (Acute Generalized Exanthematous Pustulosis – острый генерализованный эритематозный пустулез) синдромы, которые могут представлять угрозу для жизни.

Одним из проявлений лекарственной аллергии может быть синдром Стивенса – Джонсона. Его основные симптомы – эритематозные высыпания на теле с формированием пузырей и поражением слизистых оболочек любой локализации [1]. У пациентов данное заболевание может носить различный характер и поражать от одной до нескольких слизистых оболочек.

В клинику аллергологии поступил пациент С. 44 лет с жалобами на боли в области мошонки, болезненность в полости рта, высыпания на кистях, веках и стопах. Из анамнеза: пациент в течение длительного времени периодически употребляет алкоголь. В возрасте 30 лет кодировался, однако от употребления алкоголя не отказался. Около двух лет назад после злоупотребления алкоголем в течение нескольких дней обратился к наркологу. Была проведена дезинтоксикационная терапия. После этого пациент стал отмечать эпизоды потери сознания, которые были расценены как вторичная эпилепсия. Больному назначили карбамазепин. Тогда же пациент отмечал появление везикулезных высыпаний на губах и кистях рук, но за медицинской помощью не обратился. С момента появления высыпаний проводимая терапия карбамазепином была отменена. Высыпания исчезли в течение двух недель. Впоследствии в качестве терапии по поводу бессонницы и при выходе из запоев пациент применял Феназепам, Сонапакс.

В апреле 2014 г. по поводу злоупотребления алкоголем больной обращался в наркологическую больницу, где ему провели инфузионную терапию, а из-за угрозы развития эписиндрома назначили карбамазепин. На этом фоне вновь появились мелкие везикулезные высыпания в полости рта, области мошонки, кистей рук. Пациент самостоятельно использовал раствор фурацилина местно и антигистаминные препараты (точно назвать препарат не смог). Высыпания были купированы в течение трех недель.

Настоящий эпизод также связан с длительным, трехдневным употреблением алкоголя. В августе 2014 г. была проведена дезинтоксикационная терапия, назначенная наркологом (внутривенное введение препаратов, прием Сонапакса, Феназепама и карбамазепина). Через день появились высыпания пузырькового характера на кистях, затем в области мошонки, век и слизистой оболочки рта. В связи с ухудшением состояния и нарастанием высыпаний на коже и слизистых оболочках пациент был госпитализирован.

Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Температура тела 36,7 °C. Уровень сознания: несколько заторможен. Эмоциональный фон не изменен. Положение тела активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы: на коже кистей рук пузыри больших размеров с серозным содержимым (рис. 1), симптом Никольского отрицательный, на тыльной стороне правой кисти вскрывшийся пузырь с эрозированной поверхностью. На коже мошонки и полового члена эрозии с обильной кровоточивостью (диапедезное кровотечение), отек мошонки. Хейлит с отеком губ, корочки, в полости рта множественные афты на внутренних поверхностях щек, твердом и мягком небе, языке (рис. 2). Множественные кариозные зубы. На коже век геморрагические корочки, умеренная инъекция сосудов склер. В области стоп, преимущественно в межпальцевых промежутках, пузыри с серозным содержимым, местами спавшиеся. Периферических отеков нет. Соматический статус без особенностей.

Пациенту назначены:

• системные глюкокортикостероиды (преднизолон 25 мг/сут с постепенным снижением дозы на 5 мг в сутки в течение десяти дней), антигистаминные препараты (цетиризин в терапевтической дозе 10 мг ежедневно 14 дней);
• антибактериальная терапия (цефалоспорины второго поколения парентерально семь дней);
• инфузионная терапия (физиологический раствор в суточной дозе не менее 800 мл – первые трое суток, затем по 400 мл в течение трех суток). После нормализации режима питания пациента и с началом эпителизации слизистых оболочек терапия отменена;
• местная терапия (водный раствор перманганата калия, водный раствор хлоргексидина, в качестве ранозаживляющего местноанестезирующего препарата применяли Олазоль и Пантенол).

Обработку слизистых оболочек и кожи проводили 5–6 раз в день, в обязательном порядке после приема пищи, актов дефекации и мочеиспускания.

В динамике отмечалось самостоятельное вскрытие пузырей на кистях рук, эрозий не наблюдалось (рис. 3). На вторые сутки достигнуто полное купирование диапедезного кровотечения из области мошонки, однако сохранялись признаки баланита и баланопостита, в области крайней плоти белый налет. К концу десятых суток терапии отмечалась полная эпителизация в области полового члена и мошонки. В полости рта корочки сохранялись до семи суток. Афты на твердом и мягком небе купированы в первые три дня, но в области языка сохранялись до семи дней. Трудности, возникшие при терапии слизистых оболочек ротовой полости, скорее всего связаны с тем, что у пациента имело место поражение зубов как потенциальный источник инфекции.

В лабораторных показателях обращало на себя внимание нарастание уровня тромбоцитов периферической крови по мере купирования диапедезного кровотечения. Максимальные показатели отмечались к шестым суткам (667 × 109/л), затем наблюдалось постепенное снижение до нормальных значений. При поступлении отмечалось повышение уровня С-реактивного белка до 136,65 мг/л, на седьмые сутки – нормализация показателя. Эозинофилии и лейкоцитоза не наблюдалось. На десятые сутки больной выписан из аллергологического отделения в удовлетворительном состоянии. Синдром Стивенса – Джонсона у данного пациента расценили как результат лекарственной гиперчувствительности к карбамазепину. Пациенту категорически запрещено применять карбамазепин и все производные группы карбоксамида.

У больного относительно благоприятный вариант течения заболевания: отсутствие массивного поражения кожных покровов, быстрая эпителизация, отсутствие поражения печени, почек и кроветворных ростков. У такого пациента возможен разнообразный спектр осложнений: поражение конъюнктив с формированием кератоконъюнктивита и последующими осложнениями вплоть до потери зрения. Поражение половых органов, особенно у мужчин, зачастую сопровождается гнойными осложнениями с формированием рубцового фимоза.

Особое внимание необходимо уделять показателям крови: на фоне лекарственной гиперчувствительности к карбамазепину возможны угнетение различных кроветворных ростков и грозные осложнения в виде агранулоцитоза [2, 3]. Не исключено и формирование так называемого лекарственного гепатита.

Карбамазепин – препарат, широко применяемый в лечении эпилепсии, невралгии тройничного нерва, алкогольной абстиненции. Как известно, примерно у 10% пациентов препарат вызывает кожные аллергические реакции, степень тяжести которых варьирует от макуло-папулезной сыпи до синдрома Стивенса – Джонсона, токсического эпидермального некролиза. Описаны также случаи развития DRESS-синдрома [4]. Считается, что во многом реакции гиперчувствительности на карбамазепин обусловлены генетическими причинами, доказана связь с некоторыми аллелями главного комплекса гистосовместимости [5]. В ряде стран рекомендован скрининг на HLA-B*15:02 и HLA-A*31:01, однако имеются некоторые особенности распределения риска возникновения карбамазепин-индуцированных реакций гиперчувствительности в зависимости от национальности. HLA-B*15:02 чаще связан с развитием реакций у групп кавказского, японского, корейского, китайского и смешанного происхождения, в то время как HLA-A*31:01 универсален для всех национальных групп [6].

Широкое применение карбамазепина в клинической практике и высокая распространенность реакций гиперчувствительности к данному препарату диктуют необходимость подобного скрининга. Но, к сожалению, в настоящий момент данное исследование не проводится в рутинной клинической практике. Поэтому появление первых клинических признаков гиперчувствительности к карбамазепину требует безотлагательной отмены препарата, консультации врача аллерголога-иммунолога и при необходимости дальнейшего подбора противосудорожных препаратов других групп. При этом следует учитывать, что аналогичные реакции гиперчувствительности описаны и для других антиконвульсантов, в частности фенитоина и фенобарбитала [7].