Скрининг рака молочной железы в первичном амбулаторном звене

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) – злокачественное ново­образование, развивающееся из клеток эпителия протоков и долек паренхимы железы. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 2022 г., самым распростра­ненным онкологическим заболеванием в мире является рак легкого, за ним следует РМЖ – 2,3 млн, или 11,6% общего числа новых случаев. В России среди всех злокачественных новообразований у женщин РМЖ занимает первое место (22,1%). Далее следуют рак тела матки (8,1%), шейки матки (4,9%) и яичников (4,1%) [1, 2].

В медицине под скринингом понимают активное выявление лиц с какой-либо патологией или факторами риска ее развития путем массового обследования населения или отдельного контингента. Скрининг направлен на снижение смертности за счет раннего выявления и лечения бессимптомного рака. Задача скрининга – создание групп пациентов с максимальной вероятностью заболевания для отбора носителей патологии [3].

Скрининг подразделяют:

• на оппортунистический: проводится несистематизированно, спорадически среди тех, кто обратился за медицинской помощью по любым причинам;
• популяционный: выполняется среди групп населения, подверженных воздействию определенного фактора риска, и подразумевает программу с четко определенными критериями, протоколами, непрерывным контролем качества исследований и хранением результатов в скрининговых регистрах.

Концепцию массового скрининга, впервые предложенную в 1956 г., стали активно внедрять с началом исследования HIP (Health Insurance Plan of Greater New York Trial), которое проводилось в 1963–1979 гг. в Нью-Йорке. В итоге благодаря применению маммографии и CBE (Clinical Breast Examination) в качестве скрининговой программы смертность снизилась на 29,3%.

В России первые попытки провести скрининг РМЖ женщинам старше 35 лет были связаны с использованием флюорографии. Тем не менее из-за несоответствия характеристик излучения мягким тканям молочной железы метод не получил развития. Самая масштабная программа скрининга проводилась в Москве с 2004 г.: маммография в одной проекции рекомендовалась женщинам в возрасте 40–60 лет с двухлетним интервалом.

Вопрос о целесообразности выполнения маммографии как составляющей скрининговой программы остается дискутабельным.

Традиционно факторы риска развития РМЖ подразделяют на модифицируемые и немодифицируемые. Среди последних особое значение имеет возраст старше 40 лет. В этом возрастном периоде снижается популяция сахаролитических бактерий в пользу протеолитических, уменьшается иммуномодуляция, развивается хроническое воспаление, риск развития РМЖ повышается в 7,5 раза [4, 5]. К факторам, повышающим вероятность возникновения РМЖ до 80%, относится, в частности, наличие мутаций в генах BRCA1, BRCA2, TP53. Необходимо также обращать внимание на наличие в анамнезе пролиферативной формы мастопатии и атипичной гиперплазии молочной железы, опухолей яичников, поджелудочной железы, а также женской репродуктивной системы у пробандов 1–2-й линий [6].

Повышенная концентрация циркулирующих эстрогенов увеличивает риск развития РМЖ в постменопаузе. Важную роль в регуляции стероидных гормонов играет сульфатазная активность микробиоты [7]. Более позднее менархе (≥ 16 лет) связано со снижением риска развития РМЖ вследствие подавления пролиферации и клеточных стрессовых реакций. В более раннем возрасте наступления менархе (< 12 лет) усиливается адипогенез, повышаются уровни эстрогена и прогестерона, а также происходят молекулярные изменения (специфических сигнальных путей), способствующие развитию рака. Часть адипоцитов при канцерогенезе подвергается метаболическому перепрограммированию для поддержания опухолевых клеток за счет секреции воспалительных и ростовых факторов [8–11].

Необходимо обращать внимание на пищевые привычки пациенток: красное мясо, большое количество углеводов, насыщенных жиров в рационе повышают уровень циркулирующего эстрогена и инсулиноподобного фактора роста, что может спровоцировать развитие РМЖ [12].

Ранние роды (до 25 лет) и высокий паритет снижают риск развития РМЖ на 11%, поздние (после 35 лет) – увеличивают на 27% [8, 9].

Онкологическая настороженность важна при доминировании фиброзно-железистого компонента, обусловливающего высокую плотность молочной железы и ассоциированного с увеличением риска развития РМЖ в 4–6 раз [8, 13]. При ожирении резко повышается уровень лептина, главным источником которого служит жировая ткань. На фоне повышенного содержания лептина возрастает уровень эстрогена за счет увеличения активности ароматазы. В постменопаузе отмечаются процессы ароматизации андростендиона и образования эстрогенов в жировой ткани, вследствие чего риск развития РМЖ возрастает на 30% [8, 14].

При регулярном употреблении алкоголя в организме поддерживается постоянная высокая концентрация эстрогенов, происходит метаболизм этанола до канцерогенного ацетальдегида в цитозоле и микросомах эпителия молочной железы [8].

Отдельно стоит отметить носительство вируса папилломы человека (ВПЧ) как фактор риска развития РМЖ. В исследовании отмечались снижение уровня р53 и увеличение уровня BCL2 (признак незаторможенных клеточных контрольных точек), повышенная экспрессия провоспалительного цитокина – интерлейкина 6 у пациенток с РМЖ и ВПЧ [15].

Материал и методы

Поиск литературы осуществлялся в Российской государственной библиотеке и базах данных ScienceDirect, eLibrary, Google Scholar, CyberLeninka, PubMed по ключевым словам: скрининг рака молочной железы, рак молочной железы, факторы риска рака молочной железы. Для анализа и обобщения информации о скрининге РМЖ выполнен обзор зарубежных и отечественных научных публикаций за период 2020–2025 гг.

Результаты и обсуждение

Скрининг позволяет выявить рак, обычно не сопровождающийся поражением лимфатических узлов и меньший по размеру, чем клинически проявляющиеся опухоли. Это существенно влияет на прогноз: если для локализованного заболевания пятилетняя выживаемость составляет 99%, то для отдаленного метастатического – 27–30%. На более поздней стадии требуются более агрессивное хирургическое вмешательство и лучевая терапия. Женщины в возрасте 40–49 лет, не прошедшие скрининг, в 3,4 раза чаще подвергаются мастэктомии и в 2,5 раза чаще проходят химиотерапию по сравнению с теми, кто скрининг прошел.

Одной из основных проблем в выборе тактики при первичной диагностике рака является повышенная маммографическая плотность (МП) молочной железы. МП подразделяется на четыре группы в зависимости от соотношения фиброзно-железистого и жирового компонентов:

• нерезко выраженная – МП < 25%;
• средней степени – МП < 50%;
• выраженная – МП < 75%;
• резко выраженная – МП > 75–100%.

Как правило, преобладание фиброзно-железистого компонента наблюдается у женщин молодого возраста. Они требуют особой тактики скринингового обследования с подробной оценкой характеристик каждого метода, поскольку степень МП напрямую коррелирует с риском развития РМЖ [16].

В национальном руководстве «Маммология» предусмотрены три группы риска:

• здоровые лица без факторов риска и изменений в молочной железе. Рекомендован маммографический скрининг не реже одного раза в два года (начиная с 40 лет);
• лица с факторами риска, но без изменений в молочной железе (группа повышенного риска). Рекомендовано раннее начало скрининговых программ с интервалом один год, а в межскрининговом периоде – ультразвуковое исследование (УЗИ) молочной железы;
• лица с изменениями в молочной железе. Предусмотрено дополнительное обследование вне скрининговой программы [17].

Английские авторы, ссылаясь на Национальную общую онкологическую сеть США, рекомендуют женщинам в возрасте до 25 лет с мутациями в генах BRCA проводить самообследование молочных желез, с 25 до 29 лет – магнитно-резонансную томографию (МРТ), а с 30 до 75 лет – ежегодную маммографию или МРТ. При наличии в анамнезе рака контралатеральной молочной железы независимо от возраста рекомендуется ежегодно выполнять маммографию или МРТ [9].

T.B. Bevers и соавт. советуют женщинам с семейным анамнезом РМЖ начинать ежегодное обследование с помощью маммографии или МРТ за десять лет до возраста постановки диагноза самому младшему больному родственнику, но не ранее 30 лет. Особое внимание следует уделять когорте лиц с лучевой терапией в анамнезе. Для них предусмотрено начало регулярного скрининга через 8–10 лет после проведения лечения онкологического заболевания. Методами выбора являются МРТ (не ранее 25 лет) и цифровая маммография (не ранее 30 лет) [18].

Согласно приказу Минздрава России от 13 марта 2019 г. № 124н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения», а также клиническим рекомендациям Российского общества акушеров-гинекологов, маммографию обеих молочных желез в двух проекциях рекомендуется проводить женщинам целевой группы – в возрасте 40–75 лет один раз в два года.

По данным ВОЗ, рекомендуемый возраст обследуемых – 40–69 лет [3, 17]. Эффективность популяционного скрининга предполагает:

• достижение минимально требуемого охвата – 75% целевой группы только здоровых женщин, не предъявляющих жалоб;
• организацию скрининга на основе специальной базы данных;
• применение только современных цифровых маммографических систем;
• обеспечение при необходимости быстрой маршрутизации пациенток на дообследование и лечение [4].

В отсутствие жалоб, факторов риска и при нерезко выраженной или средней МП скрининговый интервал составляет два года, а при выраженной и резко выраженной МП – один год с применением нескольких методов визуализации [16]. Цифровая маммография (методика рентгенологического исследования молочной железы) позволяет своевременно распознать патологические изменения. Метод простой и безопасный для обследуемых: у женщин в возрасте 40–49 лет, которые ежегодно проходят скрининговую маммографию, только раз в 76 000–97 000 лет развивается радиационно-индуцированный РМЖ.

В ряде стран существенным недостатком маммографии считают гипердиагностику (выявление при скрининге новообразования, которое, имея все признаки злокачественной опухоли, не прогрессирует и не приводит к смерти либо прогрессирует настолько медленно, что может не проявить себя клинически в течение жизни) [19].

Основными преимуществами маммографии как метода скрининга являются высокая разрешающая способность, информативность и четкость изображения, возможность компьютерной обработки снимка, низкая лучевая нагрузка, использование широкого спектра неинвазивных и инвазивных методик. Между тем показатель эффективности при диагностике очагов менее 1 см значительно снижается [9]. Чувствительность маммографии при исследовании молочной железы повышенной плотности может снижаться до 48%, что существенно осложняет скрининг молодых женщин. Чтобы не пропустить рак при выраженной и резко выраженной дисплазии, Российское общество акушеров-гинекологов рекомендует сочетать маммографию с УЗИ, МРТ с контрастированием или томосинтезом [16].

K. Coffey и M.S. Jochelson исследовали метод контрастной спектральной маммографии, основанной на выявлении очагов гиперваскуляризации. После внутривенного введения контрастного вещества проводится исследование молочных желез в прямой и косой проекциях с выполнением низко- и высокоэнергетических снимков. На субтракционном снимке, полученном путем вычитания одного снимка из другого, можно видеть только участки накопления контрастного вещества. Данный метод эффективен, специфичен и экономически доступен в отличие от МРТ. В ретроспективном исследовании с участием 611 пациенток контрастная спектральная маммография продемонст­рировала высокую чувствительность по сравнению со стандартной маммографией при обследовании женщин с плотной молочной железой: 90,5 против 52,4%. В связи с высоким уровнем ионизирующего излучения рекомендовано проявлять настороженность при скрининге пациенток группы высокого риска с мутациями в генах BRCA. Анализируя недостатки метода, авторы обратили внимание на проблему аллергических реакций, возникающих в ответ на введение низкоосмолярного йодсодержащего контрастного вещест­ва: с 2014 по 2021 г. из 2419 больных только у 23 была зарегистрирована нежелательная реакция, причем все случаи оказались легкими. Это позволяет сделать вывод о безопасности и доступности контрастной спектральной маммографии как метода скрининга [20].

В США активно распространена модификация маммографии с использованием томосинтеза. Это метод трехмерной визуализации с выполнением снимков под разными углами и возможностью дальнейшей реконструкции слоев изображения. Так исключается суперпозиция окружающих тканей, являющаяся недостатком многих методов скрининга.

В 2023 г. рекомендации NCCN (National Comprehensive Cancer Network) претерпели изменения. Они затронули алгоритм скрининга. Кроме того, рекомендовано все ежегодные скрининговые маммографии проводить с томосинтезом независимо от категории риска. При совместном использовании указанных методов удваивается радиационное воздействие, но снижает на 30% частоту повторных исследований [9, 17, 18].

Ученые разных стран оценивают эффективность внедрения двойного чтения скрининговых маммограмм с использованием искусственного интеллекта (ИИ). ИИ обнаруживает до 40% случаев интервального рака, признаки которого были заметны, но пропущены рентгенологами вследствие потери бдительности в процессе рутинного чтения снимков в ходе предыдущих скрининговых маммографий. Такие программы позволяют снизить рабочую нагрузку и ускорить время интерпретации снимков рентгенологами.

В немецком исследовании участвовали 461 818 женщин в возрасте 50–69 лет, из них 260 739 составляли исследуемую группу (двойное чтение проводилось с помощью программы ИИ Vara MG), 201 079 – контрольную. На первом этапе ИИ сортировал и удалял из исследуемого перечня снимков неподозрительные результаты маммографии. Далее программа составляла выборку подозрительных снимков: их предлагалось прочесть рентгенологам без помощи ИИ. В случае отнесения снимка к категории «без патологии» активировалась система безопасности с предупреждением и предлагаемой локализацией очага на снимке. Затем рентгенологам предлагалось либо принять, либо отклонить предложение ИИ. Всего система безопасности запускалась 3959 раз. В 6,2 из 1000 случаев был диагностирован РМЖ. В большинстве (79,4%) случаев имел место инвазивный РМЖ, в 18,9% – протоковая карцинома in situ (DCIS). Частота выявления РМЖ в исследуемой группе на 17,6% превысила таковую в контрольной группе [21].

УЗИ как скрининговый метод исследования имеет ряд преимуществ: он безопасен, позволяет проводить динамическое исследование, обследовать беременных и кормящих женщин, лишен возрастных ограничений. Его чувствительность при ранней диагностике рака сравнима с чувствительностью цифровой маммографии. Однако имеются и недостатки, исключающие целесообразность его использования в качестве основного (единственного) метода при выполнении скрининга. Речь идет о невозможности обнаружения кальцинатов и полного отображения молочной железы, снижении диагностической эффективности при диагностике очагов менее 1 см: УЗИ не выявляет до 30–40% вариантов непальпируемого рака [4, 13, 22]. При использовании данного метода в качестве дополнительного можно обнаружить скрытый рак, пропущенный при маммографии, особенно при высокой плотности молочной железы.

Согласно клиническим рекомендациям по ведению пациенток с доброкачественной дисплазией молочной железы, у женщин младше 40 лет с преобладанием фиброзно-железистого компонента УЗИ применяется как основной или дополнительный метод скрининга [16].

В одноцентровом проспективном рандомизированном клиническом исследовании участвовали 2078 пациенток в возрасте 40–72 лет. Женщины были рандомизированы на две группы. Пациенткам первой группы выполняли только стандартное УЗИ молочных желез (группа УЗИ), пациенткам второй – УЗИ с прицельным анализом зон, предварительно промаркированных системой компьютерного анализа маммограмм (группа CAD + УЗИ). В группе УЗИ обнаружено 16 случаев РМЖ, в группе CAD + УЗИ – 22 случая. Особенно значимым результатом стало то, что в группе CAD + УЗИ у 11 (50%) из 22 пациенток размер опухоли достигал 1 см, тогда как в группе только УЗИ опухоль такого размера зафиксирована лишь в 3 (18,75%) случаях из 16. Разница статистически достоверна (р < 0,05). При трехлетнем наблюдении в группе УЗИ дополнительно выявлено девять случаев РМЖ, в группе CAD + УЗИ – только два. Это указывает на то, что комбинированный подход позволяет улучшить выявляемость рака на ранних стадиях и снизить частоту интервального рака [23].

Результаты исследования Е.А. Бусько и соавт. подтверждают пользу автономного и ручного УЗИ при повышенной плотности молочной железы. После выполнения маммографии РМЖ был обнаружен у 42 из 192 пациенток, а при автономном и ручном УЗИ было выявлено еще девять случаев, пропущенных при рентгеновс­ком скрининговом исследовании [24].

МРТ – эффективный метод скрининга, позволяющий активно выявлять различные новообразования, в том числе непальпируемые. Тем не менее внедрение ускоренной МРТ в программу скрининга затруднено из-за низкой доступности, ограничений метода (клаустрофобия, металлические объекты в организме), отложения гадолиния в тканях и высокой себестоимости.

Не следует забывать о влиянии гормонального фона на чувствительность МРТ. Данный фактор минимизируется на 7–10-й день менструального цикла. Несмотря на высокую чувствительность метода, одновременно происходит снижение специфичности и увеличение частоты получения ложноположительных результатов [17, 25].

А.В. Султанбаев и соавт. отмечают преимущества МРТ перед основными скрининговыми методами при обследовании носителей герминогенных мутаций. Поскольку таким пациенткам рекомендован усиленный скрининг в молодом возрасте из соображений распространеннос­ти более агрессивных видов РМЖ, возникает необходимость в оценке чувствительности различных методов при обследовании ткани повышенной МП [26].

По данным Российского общества акушеров-гинекологов, МРТ можно включать в скрининговую программу для молодых женщин с высокой МП, так как данный метод улучшает точность исследования в сложных клинико-диагностических ситуациях. Для разработки единого диагностического алгоритма и улучшения маршрутизации применяют систему BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) [16]. Метод самообследования молочных желез привлекает своей доступностью. Регулярное обследование уменьшает смертность на 18,8%, снижает частоту запущенных форм. Эффективность методики напрямую зависит от качества ее выполнения. Согласно национальному руководству, исследование целесообразно проводить каждый месяц на пятый-шестой день менструального цикла, не пренебрегать дополнительным осмотром белья на предмет незначительных выделений, оценивать общий вид молочной железы, пальпировать от ключицы до нижнего края ребер и от грудины до подмышечной линии в положении стоя и лежа, обследовать сосок. Однако современные исследования указывают на вред от самообследования – увеличение количества более инвазивных диагностических процедур, эмоциональный дистресс при возникновении подозрения на новообразование [17, 27].

S.M. Albeshan и соавт. со ссылкой на международные организации, в том числе US Preventive Services Task Force, не рекомендуют включать метод самообследования в скрининговые программы [28].

Я.И. Кочеткова и О.П. Крашенков, проанализировав крупные отечественные и зарубежные исследования, пришли к выводу, что разница в выявлении опухоли на ранней стадии в основной и контрольной группах незначительна. Авторы считают, что самообследование полезно для женщин из групп высокого риска, однако надо принимать во внимание негативные аспекты: у части пациенток процедура вызывает беспокойство [29].

Клиническое обследование молочных желез выполняется врачом и включает в себя сбор анамнеза, оценку факторов риска, осмотр и пальпацию молочных желез и зон лимфооттока. Чувствительность клинического обследования как инструмента скрининга варьируется в пределах 40–69%, и оно может рассматриваться как альтернативный вариант скрининга в странах с низким уровнем дохода [17, 28].

T.B. Bevers и соавт. советуют женщинам в возрасте 25–40 лет проходить клиническое обследование один раз в 1–3 года, а с 40 лет – каждый год [18]. Среди недостатков клинического обследования выделяют болезненность в ходе обследования, получение ложноположительных результатов.

В настоящее время в мире ведется научный поиск альтернативных методов скрининга, более совершенных и наименее инвазивных. Одними из новейших методов диагностики в России считаются метод молекулярной визуализации молочных желез и маммосцинтиграфия (МСГ/МВ). Они выполняются с туморотропным препаратом T99mТс-технетрилом, который отражает митохондриальную активность опухолевых клеток.

Н.С. Попова и соавт. изучили возможности данных методов в визуализации различных подтипов РМЖ. Были проанализированы 2154 сцинтиграммы 1080 женщин с подозрением на рак. Согласно результатам исследования, чувствительность, специфичность и точность в диагностике РМЖ составили 90, 98 и 95% соответственно, чувствительность в диагностике минимальных форм РМЖ – 83%. Одним из весомых преимуществ является эффективность МСГ/МВ в обнаружении очагов до 1 см у женщин с повышенной МП [30].

Таким образом, молекулярная визуализация, позволяющая улучшить выявляемость опухолей, может быть использована на этапах скрининга женщин групп высокого риска.

Еще одним инновационным методом скрининга является анализ биологических жидкостей организма. J. Li и соавт. проанализировали перспективы активного внедрения различных биомаркеров в раннюю диагностику. Анализ на мутации в циркулирующей в крови опухолевой ДНК с применением 10-капельной цифровой полимеразной цепной реакции может быть использован для скрининга (чувствительность метода – 93,3%, специфичность – 100%). Дифференциально экспрессируемые циркулирующие микроРНК являются потенциальными диагностическими биомаркерами для выявления РМЖ, в том числе трижды негативного. Однако пока не сущест­вует панелей для диагностики РМЖ в клинических условиях. Плазменные метаболиты могут быть полезны в качестве скрининговых биомаркеров: в одном из исследований L-октаноилкарнитин показал 100%-ную положительную прогностическую ценность. Анализ биомаркеров мочи (белки, метаболиты, микроРНК) неинвазивен и удобен для пациента. Известно, что специфичность панелей микроРНК достигает 100%. В общей сложности у больных раком может обнаруживаться 109 различных летучих органических соединений. Пять из них (3-метилгексан, децен, кариофиллен, нафталин и трихлорэтилен) используются при скрининге в сочетании со стандартизированными процедурами. По мнению ученых, дыхательный тест превосходит маммографию по показателю отрицательной прогностической ценности.

NAF – естественный секрет, вырабатываемый в молочной железе клетками ее эпителиальных протоков. Антиген Томсена – Фриденрайха (TF) и его биосинтетический предшественник (Tn), содержащиеся в аспирате, можно использовать в качестве биомаркеров обнаружения РМЖ: их концентрации, определяемые методом прямого иммуноферментного анализа, позволяют отличить раковую опухоль от доброкачественного образования. NAF также является источником большого разнообразия микроРНК.

Еще один естественный секрет, актуальный для использования в качестве скрининга, – слезы, содержащие протеомные профили. Маммаглобин B (SCGB2A1, или лакриглобин) сверхэкспрессируется при РМЖ и служит биомаркером микрометастазов в подмышечных лимфатических узлах у пациенток с РМЖ. В больших количествах он обнаруживается в слезах 88% больных. В настоящее время ведутся разработки тестов на основе слезного белка: точность метода достигает 90%. По сравнению с кровью слезы (как источник биомаркеров) имеют явные преимущества: меньшая инвазивность, легкость получения, отсутствие необходимости предварительной фильтрации белков перед анализом, поскольку слезы содержат мало твердых белков [31].

C.M.S. Herzog и соавт. проанализировали профили метилирования 1100 образцов крови, буккального эпителия и эпителия шейки матки. Показано, что анализ метилирования ДНК в легкодоступных неинвазивных образцах, особенно буккального эпителия, представляет перспективный подход к раннему выявлению РМЖ. Буккальные образцы оказались наиболее информативными для диагностики, обеспечивая AUC = 0,75 в валидационной выборке. Системный характер обнаруженных эпигенетических изменений подтверждает гипотезу о том, что РМЖ сопровождается общими нарушениями эпигенетического программирования, которые проявляются не только в опухолевой ткани, но и в отдаленных тканях организма. Развитие этой технологии может привести к созданию новых неинвазивных диагностических тестов, которые дополнят существующие методы скрининга и будут способствовать более ранней диагностике заболевания. Кроме того, обнаруженные эпигенетические изменения могут послужить основой для персонализированных подходов к профилактике РМЖ [32].

В работе А.С. Шатохиной и соавт., посвященной анализу перспектив генетического исследования слюны для скрининга женщин в группе высокого риска, показано, что данная биологическая жидкость служит источником достаточного количества геномной ДНК для определения мутаций: точность генотипирования ДНК, выделенной из слюны, сравнима с точностью генотипирования ДНК, выделенной из крови. У 100% из 30 обследованных отмечалось наличие мутаций и в образцах крови, и в образцах слюны [33].

Особую настороженность необходимо проявлять в отношении послеродового РМЖ (ПРМЖ), который ассоциируется с худшим прогнозом и показателями выживаемости, а также с двукратным риском метастазирования.

Согласно недавним публикациям, агрессивность люминального ПРМЖ связана с отчетливыми признаками экспрессии генов и повышенным риском возникновения метастазов в печени. Пациентки с ПРМЖ остро нуждаются в новых, чувствительных, неинвазивных методах раннего выявления рака для снижения смертности. Грудное молоко может представлять надежный источник циркулирующей опухолевой ДНК (цоДНК), который можно использовать в качестве неинвазивного метода раннего выявления ПРМЖ.

C. Saura и соавт. обследовали две группы пациенток. В первую группу вошли 19 пациенток, проспективно отобранные в одном учреждении в течение 40 месяцев (десять женщин с РМЖ, диагностированным во время беременности, и девять женщин с РМЖ, диагностированным во время грудного вскармливания). Средний возраст пациенток составил 36,2 года (диапазон – 25–48 лет). У 74% диагностирован РМЖ стадии I–II, у 79% – люминальный тип опухолей. Контрольную группу составили здоровые беременные в возрасте до 40 лет (средний возраст – 34,2 года, диапазон – 28–40 лет), добровольно сдавшие образцы грудного молока. В исследовании на основе секвенирования нового поколения (Next Generation Sequencing, NGS) разработали специальную панель, нацеленную на 54 гена, которые часто мутируют у молодых женщин (до 45 лет) с РМЖ. У одной из пациенток во время третьей беременности диагностирован РМЖ. Во время лактации после рождения второго ребенка (за 18 месяцев до постановки диагноза) у нее был взят образец грудного молока. В замороженном материале присутствовала та же мутация, что и в опухоли, выявленной через полтора года. Грудное молоко превосходит плазму по количеству и целостности цоДНК, а также по возможности выделения из образца. цоДНК грудного молока раскрывает мутационный ландшафт опухолевой ткани и может стать отличным неинвазивным маркером для самого сложного раннего обнаружения. Анализ цоДНК в грудном молоке позволяет определить тип опухоли в 87% случаев, в то время как при анализе плазмы крови невыявляемыми остаются 92% образцов [34].

Заключение

Скрининг РМЖ направлен на снижение смертности за счет раннего выявления и минимально агрессивного лечения бессимптомного рака. Золотым стандартом скрининга РМЖ в России считается маммография. При использовании маммографии в сочетании с ИИ достигается высочайшая точность исследования. Однако важно помнить, что маммография не всегда достаточно специфична и чувствительна. Для диагностики и выявления раннего, интервального рака рекомендуется внедрение в программу ее модификаций и дополнительных методов – контрастной спектральной маммографии, УЗИ, МРТ, маммосцинтиграфии. При комбинировании нескольких методов усиливается чувствительность и специфичность, что крайне важно для пациенток с высоким риском развития РМЖ. Особого внимания требуют пациентки с плотной молочной железой. Им рекомендовано выполнение прежде всего УЗИ в сочетании с маммографией. При необходимости следует сокращать скрининговый интервал до года и внедрять более чувствительные методы (например, метод контрастной спектральной маммографии). Использование неинвазивных биомаркеров, обладающих огромным потенциалом в аспекте скрининга РМЖ, позволит в будущем сделать данную процедуру максимально комфортной, безболезненной и эффективной.