Сложный пациент в ревматологической практике. II Всероссийская научно-практическая конференция «Скелетно-мышечная боль при ревматических заболеваниях»

Д.м.н. Т.В. Коротаева

К.м.н. А.И. Загребнева

Оценка состояния здоровья пациентом и активность псориатического артрита на фоне терапии ингибитором интерлейкина 23 гуселькумабом

Как отметила в начале своего выступления начальник отдела спондилоартритов (СпА), заведующая лабораторией псориатического артрита (ПсА) Научно-исследовательского института ревматологии им. В.А. Насоновой (НИИР им. В.А. Насоновой), д.м.н. Татьяна Викторовна КОРОТАЕВА, в последние годы произошло смещение фокуса в оценке состояния пациентов с ПсА. Если ранее акцент делался на показатели активности воспаления костно-мышечной системы, то сейчас – на показатели состояния здоровья по мнению пациентов (PRO). Рабочая группа по исследованию и оценке псориаза и ПсА (GRAPPA) и показателей результатов в ревматологии (OMERACT) при ПсА в 2016 г. опубликовала обновленный список характеристик ПсА¹. Прежде всего это интегральные параметры, которые оценивают состояние здоровья по мнению пациента с ПсА: боль по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), активность ПсА, качество жизни, связанное со здоровьем (SF-36, EuroQol-5D, PsAID-12), функциональный статус, усталость, трудоспособность.

Недавно появился новый опросник PROMIS-29, который был апробирован в рамках исследований DISCOVER-1 и -2, посвященных оценке эффективности биологического препарата из класса ингибиторов интерлейкина 23 (ИЛ-23) гуселькумаба у больных ПсА. С его помощью можно оценить семь доменов, такие как тревожность, утомляемость, депрессия, нарушения сна, физическое функционирование, влияние болевого синдрома на качество жизни, участие в общественной жизни. Дополнительно определяется интенсивность боли по ВАШ (от 0 до 10 баллов).

В исследовании, целью которого было рассчитать и подтвердить оценки индекса физического и психического здоровья, используя данные опросника PROMIS-29 из исследования фазы III DISCOVER-1, и сравнить их у применявших гуселькумаб и плацебо, установлены сопоставимость данных опросника PROMIS-29 с данными известных опросников, в частности SF-36, и высокий уровень корреляции по основным шкалам. Кроме того, продемонстрировано, что гуселькумаб способствовал клинически значимому улучшению качества сна, снижению уровня социальной дезадаптации, повышению трудоспособности. Исследователи сделали вывод, что PROMIS-29 эффективен в оценке физического и психического состояния здоровья пациентов с ПсА².

По словам докладчика, в клинической практике для определения влияния ПсА на качество жизни можно применять опросник PsAID-12. В нем содержатся вопросы в отношении 12 областей здоровья, которые считаются наиболее значимыми для больных ПсА. В НИИР им. В.А. Насоновой с его помощью в когорте больных ПсА отслеживали влияние патологии на состояние здоровья. Было показано, что опросник PsAID-12 хорошо коррелирует с параметрами ремиссии, минимальной активности заболевания. Значения PsAID-12 сравнивали у пациентов с энтезопатиями и без них. У первых имели место худшие параметры, вплоть до депрессии, нарушения сна и снижения трудоспособности. При корреляционном анализе установлено, что опросник PsAID-12 связан и с другими параметрами, в частности с физическим функционированием, болью, усталостью или трудоспособностью.

Субанализ данных показал, что пациенты, которые быстрее достигали ответа по ACR 20 (20%-ное улучшение), имели лучшие показатели качества жизни, в частности у них уменьшалась усталость. У лиц с ПсА усталость – критерий, отражающий активность процесса, а у больных псориазом – предиктор риска развития клинически значимого ПсА.

Согласно данным общероссийского регистра больных ПсА, 61% пациентов, работающих по найму, отмечают снижение трудоспособности и производительности, 65% – повседневной активности.

Шанс выйти на работу у пациентов с ремиссией и низкой активностью заболевания по индексу DAPSA в 4,3 раза выше, чем у пациентов с высокой и умеренной активностью заболевания. Кроме того, у первых вероятность влияния ПсА на работоспособность и повседневную активность ниже, чем у вторых.

Представленные данные демонстрируют, что для рассматриваемой категории больных при оценке трудоспособности следует ориентироваться не только на лабораторные показатели воспалительного процесса (уровень С-реактивного белка (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ)), но и на показатели достижения ремиссии или уменьшения основных клинических проявлений заболевания до минимальных.

В рамках исследования DISCOVER-2 у пациентов с ПсА снижение трудоспособности и повседневной активности оценивали в течение двух лет. Показано, что терапия гуселькумабом в течение двух лет обеспечивала стойкое улучшение трудоспособности и повседневной активности у лиц с активным ПсА³.

Согласно данным общероссийского регистра пациентов с ПсА, само­оценка состояния имеет прогностическое значение для достижения ремиссии и минимальной активности ПсА.

В исследовании GO-REVAL достижение ремиссии по DAPSA ассоциировалось с меньшим числом эрозий суставов, сужением суставной щели и лучшими физическими возможностями по HAQ. Кроме того, улучшение здоровья напрямую было связано с улучшением состояния как кожи, так и суставов. Максимальное улучшение качества жизни, оцениваемое по опроснику SF-36, коррелировало с наибольшим увеличением обоих индексов DAPSA и PASI, но не каждого в отдельности⁴.

Согласно данным общероссийского регистра больных ПсА, на фоне терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) у пациентов с ПсА отмечается значимое уменьшение выраженности боли и улучшение качества жизни.

Это подтверждают результаты исследований DISCOVER-1 и -2. Так, применение ГИБП гуселькумаба обеспечивало стойкое и длительное снижение боли одновременно с уменьшением активности ПсА⁵. На фоне терапии гуселькумабом также было зафиксировано стойкое улучшение связанного со здоровьем качества жизни (HRQoL). У пациентов с активным ПсА, получавших гуселькумаб, но ранее не получавших ГИБП, раннее улучшение показателей HRQoL сохранялось в течение двух лет³.

Т.В. Коротаева подчеркнула, что страдающие ПсА занимают особое место в практике ревматолога, поскольку им часто требуется специальный терапевтический подход. Наряду с выраженным воспалением у таких пациентов наблюдаются болевой синдром, признаки истощения, усталости, которые влияют на достижение ремиссии или минимальной активности заболевания в ходе лечения. В ряде случаев предшествующая терапия стандартными базисными противовоспалительными препаратами (метотрексатом, лефлуномидом, циклоспорином А) оказывается недостаточно эффективной, поэтому требуется назначение различных ГИБП или таргетных препаратов. В случае недостижения целей терапии на фоне одного ГИБП его заменяют другим ГИБП.

Докладчик поделилась результатами клинического наблюдения тяжелого пациента с ПсА.

Больной М., 57 лет. Диагноз – псориатический спондилит с поражением поясничного отдела позвоночника, полиартрит, вторая эрозивная стадия, активность умеренная, псориаз распространенный, бляшечный, тяжелого течения, ониходистрофия.

Страдает псориазом и псориатическим артритом в течение 22 лет. Заболевание протекало по типу полиартрита в сочетании со спондилитом и с распространенным бляшечным псориазом. Предшествующая неэффективность и непереносимость терапии метотрексатом. Ранее (12 лет назад) также получал ингибитор фактора некроза опухоли α (ФНО-α) адалимумаб. Препарат применялся в течение трех месяцев с хорошим эффектом. В дальнейшем по ряду причин адалимумаб не использовался.

На данный момент времени у пациента наблюдаются ожирение и метаболические нарушения.

Было принято решение назначить гуселькумаб (Тремфея) в дозе 100 мг в виде подкожной инъекции один раз в два месяца.

Через четыре недели от начала терапии отмечена положительная динамика кожных проявлений заболевания: уменьшение шелушения, гиперемии бляшки. После трех месяцев лечения значительно уменьшились площадь и тяжесть поражения псориазом.

На момент обращения у пациента с ПсА было более десяти припухших и болезненных суставов, в основном суставов кисти (лучезапястные, пястно-фаланговые), высокий уровень СРБ – 39 мг/л. Обнаружены также признаки поражения позвоночника (BASDAI – 6), активный спондилит, высокая активность заболевания (DAPSA – 42), выраженный болевой синдром.

Через три месяца терапии гуселькумабом значительно сократились число болезненных и припухших суставов, выраженность боли, улучшилась собственная оценка состояния здоровья. DAPSA – 3,4, BASDAI – 1. Уровень СРБ снизился до 4 мг/л.

Через 20 недель после трех инъекций гуселькумаба улучшилось состояние как кожи, так и суставов. Отмечены достижение минимальной активности ПсА, выраженное уменьшение площади и тяжести кожных поражений, исчезновение симптомов воспаления в суставах, значительное уменьшение выраженности боли. Индекс BSA – 5%, PASI – 3, DAPSA – 0,17, BASDAI – 0. Уровень СРБ – 1,68 мг/л.

Далее Т.В. Коротаева прокомментировала динамику клинических параметров оценки состояния здоровья пациентами на фоне терапии гуселькумабом. Гуселькумаб получали десять больных ПсА.

С третьего месяца терапии наблюдалось уменьшение числа болезненных и припухших суставов, BASDAI до значений, указывающих на ремиссию или низкую активность заболевания, а также выраженности боли. Кроме того, продемонстрирован выраженный положительный ответ на терапию со стороны кожи. PASI – 0, BSA – 2%.

Через пять месяцев терапии гуселькумабом все клинические параметры оценки состояния здоровья продолжили улучшаться.

На фоне терапии ингибитором ИЛ-23 гуселькумабом у пациентов отмечена положительная динамика по опроснику PsAID-12. После трех и шести месяцев терапии значительно улучшились такие показатели, как выраженность боли, депрессии, нарушения сна, поражение кожных покровов, степень усталости, утомляемости, дискомфорта, физическая работоспособность.

В заключение Т.В. Коротаева отметила, что опыт применения ингибитора ИЛ-23 гуселькумаба подтверждает его высокую эффективность у трудных пациентов с ПсА. В большинстве случаев улучшение состояния кожных покровов и суставов происходит уже после первой инъекции гуселькумаба. На фоне лечения гуселькумабом у пациентов с ПсА снижается выраженность боли и активности заболевания.

Демонстрация клинических случаев пациентов с псориатическим артритом на фоне терапии гуселькумабом

Заведующая клинико-диагностическим отделением городской клинической больницы № 52 (ГКБ № 52) г. Москвы, доцент кафедры общей терапии факультета дополнительного профессионального образования Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, к.м.н. Алена Игоревна ЗАГРЕБНЕВА представила клинические случаи пациентов с ПсА, получавших терапию гуселькумабом.

В начале выступления А.И. Загребнева отметила, что основные принципы лечения ПсА отражены в обновленных рекомендациях экспертов GRAPPA 2021 г.

Псориатический артрит – гетерогенное состояние, для которого характерны разнообразные проявления.

При назначении ГИБП у пациента с ПсА следует оценить активность процесса по каждому из выделенных клинических доменов. Далее необходима комплексная оценка сопутствующих заболеваний. Большая часть пациентов с псориазом и псориатическим артритом имеют тяжелые сопутствующие заболевания и высокий индекс коморбидности. У пациентов с ПсА часто встречаются сердечно-сосудистые заболевания, заболевания дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, метаболический синдром. Сочетанная патология может значительно повлиять на план лечения, возможности использования различных терапевтических опций или режимов дозирования, а также ограничить формирование и оценку инфекционных рисков.

Кроме того, алгоритм принятия решения о назначении ГИБП предполагает оценку факторов неблагоприятного прогноза (полиартрит, более пяти болезненных или припухших суставов, наличие эрозий, повышение СОЭ и уровня СРБ, дактилит, псориатическая ониходистрофия, функциональные нарушения).

По словам А.И. Загребневой, в ГКБ № 52 осмотр пациента ревматологом проходит в соответствии с четким алгоритмом, который включает оценку следующих данных:

• воспалительная боль в спине (шейный, грудной, поясничный отдел);
• подвижность в позвоночнике и функция тазобедренных суставов по BASMI;
• суставной синдром (указывается количество припухших и болезненных суставов, эрозии);
• поражение кожи по PASI;
• наличие/отсутствие энтезитов по MASES;
• поражение ногтей;
• поражение органа зрения с указанием последнего обострения;
• наличие кокситов;
• наличие дактилитов;
• наличие воспалительных заболеваний кишечника;
• лабораторная активность заболевания;
• анамнез лекарственной терапии (ее эффективность);
• анализ настоящей терапии;
• анализ сопутствующих заболеваний.

При выборе препарата для конкретного пациента необходимо руководствоваться соотношением риска и пользы. В первую очередь рассматриваются ограничения, которые связаны с использованием стандартных противовоспалительных препаратов, таких как метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС). При их недостаточной эффективности и непереносимости показано назначение ГИБП и таргетных синтетических препаратов.

Согласно российским клиническим рекомендациям по лечению ПсА, выявление пяти неблагоприятных прогностических факторов считается основанием для раннего назначения ГИБП. Речь, в частности, идет о наличии полиартрита, эрозий по результатам рентгенографического исследования, дактилита, псориатической ониходистрофии, функциональных нарушений, повышенных СОЭ и уровня СРБ.

Докладчик подчеркнула, что инновационный подход к ведению пациентов с ПсА заключается не только в применении новых лекарственных препаратов, но и в определении окна терапевтических возможностей. Своевременное и рациональное применение ГИБП позволяет существенно улучшить результаты лечения, добиться лекарственной ремиссии, предотвратить развитие осложнений и неблагоприятных исходов у пациентов с ПсА⁶.

Применение ингибитора ИЛ-23 гуселькумаба у трудных пациентов с ПсА, в том числе старшей возрастной группы, имеет ряд преимуществ по сравнению с другими представителями ГИБП. Так, на фоне лечения гуселькумабом (Тремфея) не было отмечено развития оппортунистических инфекций, активного туберкулеза, реакций, сходных с анафилаксией или сывороточной болезнью, нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Накопленные данные свидетельствуют об эффективности гуселькумаба при тяжелом псориазе, резистентном к стандартному лечению.

Согласно результатам сравнительных исследований, гуселькумаб превосходил адалимумаб при проблемном псориазе, продемонстрировав устойчивый эффект в течение года наблюдения⁷.

В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях установлено, что терапия гуселькумабом сдерживала рентгенологическое прогрессирование у пациентов с ПсА⁸.

Как отметила А.И. Загребнева, препарат гуселькумаб (Тремфея) предпочтительно назначать пациентам с высокой активностью ПсА в отсутствие контроля любого клинического домена стандартной терапией, лицам с проблемным псориазом, высоким значением PASI, лабораторной активностью ПсА (повышенными СОЭ и СРБ), функциональными нарушениями и коморбидностью.

На сегодняшний день терапия гуселькумабом является одним из самых эффективных методов лечения псориаза средней и тяжелой степени.

Далее докладчик рассмотрела клинические случаи применения гуселькумаба в реальной практике.

Пациент Т., 1986 г.р. Диагноз – псориатический СпА. BASDAI – 1,7 и PASI – 13,9 на фоне терапии ГИБП.

В 2018 и 2019 гг. пациент находился на терапии ингибиторами ФНО-α (этанерцептом, цертоли­зумабом пэгол и адалимумабом).

Из-за неэффективности терапии и сильной выраженности кожного процесса больной был переведен на препарат из группы ИЛ-17 секукинумаб. На фоне лечения отмечено снижение выраженности поражения осевого скелета и воспаления периферических суставов, однако ухудшились контроль кожного процесса, а также качество жизни. В связи с неполным ответом на терапию было принято решение заменить секукинумаб на гуселькумаб.

Пациентка Н., 1956 г.р. Диагноз – псориатический спондилит, высокая активность по BASDAI (7,8). Сопутствующие заболевания – ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения третьего функционального класса, гипертоническая болезнь третьей степени, хроническая сердечная недостаточность, высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, сахарный диабет 2 типа. Диагноз «спондилоартрит» был поставлен поздно.

Пациентка ранее не получала ГИБП. С 2004 г. принимала НПВП. С 2011 по 2017 г. применяла метотрексат, который был отменен из-за развития афтозного стоматита, герпетической инфекции, лекарственного гепатита. Позже был назначен лефлуномид с частичным терапевтическим эффектом. Препарат был отменен из-за развития неконтролируемой артериальной гипертензии.

На момент осмотра пациентка продолжала принимать НПВП, ГКС.

При осмотре выявлены активный болевой синдром, изменение функциональной подвижности позвоночника. BASMI – 3,0, BASDAI – 7,4. Зафиксированы увеличение энтезов и дактилит.

В связи с высоким коморбидным статусом, сохраняющимися тяжелыми проявлениями ПсА на фоне предшествующей терапии и наличием факторов неблагоприятного прогноза было принято решение назначить пациентке Н. гуселькумаб.

Через три месяца терапии гуселькумабом клиническое состояние пациентки значительно улучшилось: полностью купирована боль в спине, уменьшились выраженность гиперемии, шелушение кожи, площадь псориаза, активность псориатического артрита, регрессировал дактилит.

Таким образом, гуселькумаб (Тремфея) позволяет добиваться быстрого и стойкого снижения основных показателей воспаления, активности ПсА. Кроме того, препарат отличается благоприятным профилем безопасности, что позволяет использовать его у коморбидных пациентов.

Подводя итог, А.И. Загребнева подчеркнула, что результаты исследований и данные реальной клинической практики свидетельствуют о расширении терапевтических возможностей препарата гуселькумаб у пациентов с ПсА.

Заключение

Гуселькумаб – полностью человеческое моноклональное антитело, селективно взаимодействующее с белком ИЛ-23.

Данный препарат подавляет биологическую активность ИЛ-23 путем блокирования его взаимодействия с рецептором ИЛ-23 на поверхности клеток с последующим нарушением опосредованных ИЛ-23 сигнальных, активирующих и цитокиновых каскадов. Таким образом, гуселькумаб ингибирует высвобождение провос­палительных цитокинов.

Гуселькумаб (Тремфея) характеризуется быстрым и длительным клиническим эффектом, а также удобным режимом применения, что способствует более высокой приверженности пациентов лечению.