Случай асистолии у пациента с фокальной эпилепсией

За консультацией невролога обратилась пациентка 45 лет с жалобами на редкие эпизоды потери сознания длительностью до пяти минут, возникающие в бодрствовании без предчувствия и вне зависимости от положения тела. В большинстве случаев потери сознания не сопровождались судорогами или упусканием мочи, однако дважды свидетели сообщали о подергиваниях рук.

Семейный анамнез по неврологическим заболеваниям не отягощен, ближайшие родственники страдали артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца. Пациентка родилась в срок, от первой беременности, перинатальный анамнез без особенностей, братьев и сестер не имеет. Росла и развивалась по возрасту, в детстве у невролога не наблюдалась.

В возрасте около 30 лет впервые в жизни возник пароксизм потери сознания, который пациентка расценила как обморок и связала с переутомлением на работе и сильным недосыпом накануне. В последующем подобные эпизоды повторялись периодически один раз в несколько лет, всегда на фоне возможных провоцирующих факторов (на фоне переутомления или после приема небольших доз алкоголя), о судорогах на тот момент свидетели не сообщали. Пациентка неоднократно обращалась к врачам, по результатам электрокардиографии (ЭКГ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга патологических изменений выявлено не было.

В возрасте 44 лет пациентка потеряла сознание на работе, находясь в кресле. Со слов коллег, наблюдались единичные вздрагивания рук, больше правой. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в приемное отделение многопрофильной больницы, признаков острой сердечно-сосудистой патологии выявлено не было, от дальнейшей госпитализации отказалась. Невролог рекомендовал прохождение 12-часового видео-ЭЭГ-мониторинга. Во время исследования эпилептиформная активность не была выявлена, однако было зарегистрировано клиническое событие, соответствующее кардиогенным синкопам: в бодрствовании, на фоне возникшей в положении сидя асистолии длительностью семь секунд, пациентка потеряла сознание, синусовый ритм восстановился самостоятельно.

В дальнейшем пациентка прошла комплексное кардиологическое обследование: двухсуточный ЭКГ-мониторинг, эхокардиографию (ЭхоКГ), велоэргометрию, тилт-тест. Консультировалась у аритмолога, диагностированы вазовагальные синкопальные состояния, кардиоингибиторный вариант, преходящая остановка синусового узла. Рекомендована катетерная аблация ганглионарных сплетений или имплантация электрокардиостимулятора, от которых пациентка решила временно воздержаться.

Через год вновь произошел эпизод потери сознания на работе, свидетели сообщали о вздрагиваниях и напряжении мышц конечностей. Врач скорой медицинской помощи рекомендовал повторную консультацию невролога.

На приеме при активном расспросе пациентка рассказала, что ранее иногда окружающие замечали состояния «застывания», во время которых она была дезориентирована, заторможена, при этом сама она эти эпизоды амнезировала. По данному поводу по рекомендации знакомых она «периодически» принимала карбамазепин в дозировке от 200 до 600 мг/сут, о чем ранее не сообщала врачам. Пациентке было предложено повторное обследование, в том числе повторное прохождение ночного 12-часового видео-ЭЭГ-мониторинга с отменой карбамазепина и депривацией сна за 24 часа до исследования. На видео-ЭЭГ-мониторинге зарегистрирована интериктальная эпилептиформная активность в левой лобно-височной области в виде региональных острых волн и комплексов «острая – медленная волна». Выполнена МРТ головного мозга по эпилептологическому протоколу, на которой выявлена артериовенозная мальформация в левой лобной доле. Пациентке был установлен диагноз: структурная фокальная эпилепсия, фокальные приступы с нарушенным сознанием, фокальные приступы с переходом в билатеральные тонико-клонические. Рекомендована отмена карбамазепина. Назначен прием леветирацетама с постепенной титрацией дозировки до 1500 мг/сут в два приема.

В последующие 12 месяцев пациентка наблюдалась у невролога и кардиолога, эпизоды нарушения или потери сознания не возникали, с помощью контрольного ЭКГ-мониторинга зарегистрирована двухпучковая блокада и преходящее удлинение корригированного интервала QT.

Обсуждение

Эпилепсия – хроническое неврологическое заболевание, которым страдают от 50 до 70 млн людей в мире и которое часто сочетается с другими неврологическими и соматическими расстройствами, но особое внимание в последние годы уделяется кардиальным расстройствам [1]. Около 15% всех смертей у пациентов с эпилепсией возникают в результате внезапной сердечной смерти и острого инфаркта миокарда [2]. Пациенты, перенесшие эпилептический приступ или эпилептический статус, в дальнейшем чаще обращаются к врачам по поводу аритмий [3]. Пациенты с эпилепсией имеют повышенный риск развития всех видов аритмий, включая фибрилляцию предсердий и брадиаритмии [4], а также повышенный риск ишемической болезни сердца [5].

Для пациентов с эпилепсией характерны такие изменения ЭКГ, как удлинение интервала QTc, поздние потенциалы желудочков и изменения реполяризации желудочков [6]. По данным ЭхоКГ, у пациентов с эпилепсией оказывается снижена фракция выброса левого желудочка, увеличена скорость митрального выброса А-волны и увеличено время изоволюметрической релаксации [1].

Причины кардиальных нарушений при эпилепсии многогранны и, скорее всего, включают в себя несколько компонентов. Некоторые генетические формы эпилепсии сочетаются с синдромом удлиненного QT-интервала, что объясняется генетически обусловленными каналопатиями [7]. Однако у пациентов со структурной этиологией эпилепсии также повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний. Это может быть связано с тем, что среди пациентов с эпилепсией выше распространенность сердечно-сосудистых факторов риска, таких как ожирение, недостаточная физическая активность и стресс [1]. Кроме того, сердце у пациентов с продолжающимися приступами может поражаться вследствие повторяющихся всплесков уровня катехоламинов в крови и гипоксемии [6]. Наконец, субклинические изменения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в виде преобладания симпатического тонуса также могут создавать условия для развития аритмий, причем вегетативные нарушения могут приводить не только к тахиаритмиям, но и к брадиаритмиям [8].

Потенциально опасные аритмии могут возникать непосредственно во время или сразу после эпилептических приступов [9, 10]. Описаны случаи возникновения брадикардии, асистолии и даже фибрилляции предсердий в результате развития эпилептического приступа [11, 12]. Более того, в редких случаях аритмии могут быть единственным проявлением эпилептических приступов, что затрудняет дифференциальную диагностику приступов и кардиальных обмороков [13].

Известно, что некоторые противоэпилептические препараты сами по себе обладают аритмогенными свойствами. В частности, это касается группы блокаторов натриевых каналов, самым известным представителем которых является карбамазепин  [14]. Было показано, что повышенный риск аритмий у пациентов с эпилепсией ассоциирован с приемом некоторых противоэпилептических препаратов, в частности с приемом карбамазепина и вальпроевой кислоты [4]. Применение данных препаратов у пациентов с эпилепсией и сопутствующими нарушениями ритма сердца может создавать дополнительный риск потенциально жизнеугрожающих событий.

Пациентка в представленном клиническом случае имела структурную фокальную эпилепсию, обусловленную наличием артериовенозной мальформации в левой лобной доле. Заболевание дебютировало с фокальных приступов с нарушенным сознанием, которые долгое время не расценивались или не осознавались пациенткой как эпилептические, в связи с чем она не сообщала о них врачам и не имела диагноза эпилепсии. Тем не менее пациентка, по всей видимости, отмечала положительный эффект от приема карбамазепина и продолжала нерегулярно его принимать. Со временем, наиболее вероятно, у пациентки появились сопутствующие нарушения проводимости миокарда, точные причины которых остаются неизвестными, однако могут включать все рассмотренные выше компоненты, учитывая продолжающиеся эпилептические приступы. Считается, что лобная доля не принимает непосредственного участия в регуляции сердечного ритма, однако распространение эпилептиформной активности на соседние височную и островковую доли в свою очередь может приводить к нарушению регуляции сердечной деятельности со стороны вегетативной нервной системы [15]. Наличие в дебюте заболевания фокальных приступов с нарушенным сознанием, типичных для височно-долевой эпилепсии, подкрепляет предположение о вовлечении височной доли в патологический процесс.

Возникшие впоследствии эпизоды потери сознания с большой вероятностью могли представлять собой кардиальные синкопы на фоне асистолии, что было однократно зарегистрировано на видео-ЭЭГ-мониторинге. Можно предположить, что ухудшение сердечной деятельности с развитием редких эпизодов асистолии могло произойти также на фоне приема карбамазепина. Оптимальной тактикой лечения в данном случае является отказ от приема препаратов, влияющих на сердечный ритм, в частности карбамазепина, и назначение препарата другой группы, не обладающего подобными нежелательными явлениями, в нашем случае – леветирацетама. При условии установления контроля над приступами с помощью приема нового препарата риск потенциально опасных аритмий как во время эпилептических приступов, так и в межприступном периоде должен минимизироваться. В дальнейшем, кроме наблюдения состояния пациента у невролога и контроля ЭЭГ, обязательным представляется также наблюдение состояния пациента в динамике у врача-кардиолога с регулярным прохождением комплексного кардиологического обследования, включая холтеровское мониторирование и ЭхоКГ.

Заключение

Представленный клинический случай наглядно демонстрирует сложную взаимосвязь между эпилепсией и кардиальными нарушениями. Кардиальные синкопальные состояния не исключают наличие у пациентов эпилепсии. Наоборот, эпилепсия и прием некоторых противоэпилептических препаратов увеличивают риск развития кардиальных расстройств. Тщательный сбор анамнеза, анализ принимаемых препаратов и комплексное нейрофизиологическое и кардиологическое обследование должны в обязательном порядке проводиться всем пациентам с потерями сознания неясного генеза.