Современная концепция локальной инъекционной терапии остеоартрита и заболеваний околосуставных мягких тканей: фокус на препараты гиалуроновой кислоты (Флексотрон Форте)

Введение

Согласно современным представлениям, остеоартрит (ОА) является одной из наиболее часто встречающихся патологий опорно-двигательного аппарата [1]. Количество пациентов с ОА неуклонно возрастает, что связано с увеличением продолжительности жизни населения и накоплением факторов риска развития заболевания [2]. Е.А. Галушко и соавт. установили, что распространенность ОА коленного и/или тазобедренного сустава в пересчете на всех жителей России от 18 лет и старше составляет 13% [3]. Наиболее часто (24% популяции) ОА поражает коленный сустав [4].

Воспаление и дегенеративные изменения структур суставов (гиалиновый хрящ, субхондральная кость) являются самой частой причиной жалоб на боль и нарушение функции стороны опорно-двигательного аппарата. Они затрагивают как сам сустав, так и околосуставные ткани (энтезисы, сухожилия, бурсы).

Целями лечения ОА считаются снижение выраженности симптомов и замедление прогрессирования патологического процесса, что может улучшить мобильность и качество жизни пациентов [5].

В настоящее время экспертами различных медицинских сообществ, таких как Европейская лига против ревматизма, Американский колледж ревматологии, Международное общество исследования остеоартрита, Национальный институт здоровья и клинического совершенствования, Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита, Ассоциация ревматологов России, разработаны алгоритмы диагностики и терапии ОА различной локализации. Последние включают немедикаментозные и медикаментозные методы. К немедикаментозным методам, в частности, относятся образовательные программы для пациентов, коррекция массы тела и ортопедических нарушений, к медикаментозным – прием болезнь-модифицирующих и симптоматических средств [6].

Особое внимание клиницистов привлекают безопасность и эффективность терапии ОА у пациентов с коморбидными состояниями (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь серд­ца), которые могут ограничивать использование тех или иных препаратов (нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикостероидов (ГКС), анальгетиков и др.) [7].

Локальная инъекционная терапия является одним из важных компонентов лечения воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, позвоночника и мягких тканей [8]. Применяемая в ревматологии уже более 50 лет инъекционная терапия ГКС является достойной альтернативой как пероральным, так и парентеральным НПВП, а также другим способам локального и системного медикаментозного воздействия на воспалительный процесс в суставах. Суспензии медленнорастворимых кристаллов ГКС эффективно подавляют воспаление в синовиальной оболочке, бурсе, сухожильных влагалищах и энтезисах [9].

Показанием для внутрисуставного (в/с) введения ГКС при ОА является купирование болевого синдрома в суставе, связанного с выраженным выпотом, приводящим к отеку сустава и функциональным ограничениям. Чаще используются пролонгированные препараты (например, бетаметазон).

Количество инъекций в один и тот же сустав не должно превышать трех-четырех в год.

В клинической практике следует учитывать наличие целого ряда противопоказаний для в/с введения ГКС, в частности аллергии на вводимый препарат и активной инфекции сустава.

Инъекции ГКС по сравнению с инъекциями гиалуроновой кислоты (ГК) оказались статистически значимым фактором риска развития септического артрита (отношение шансов 3,21 при 95%-ном доверительном интервале 1,63–6,31) [10]. Кроме того, в/с инъекции ГКС в коленный сустав с большей осторожностью следует выполнять при коагулопатиях или инфекциях коленного сустава, а также при артропластике коленного сустава.

К местным нежелательным эффектам ГКС относятся изменение пигментации кожи в месте инъекции, атрофия жировой ткани или кожи и остаточная боль в месте инъекции [11]. Возможные системные побочные эффекты ГКС включают покраснение лица, подавление функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и усиление синтеза глюкозы в печени, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови [12].

Следовательно, в/с введение ГКС требует тщательного контроля процедуры, а также мониторирования осложнений и побочных реакций.

Важным направлением патогенетической терапии ОА является в/с введение препаратов гиалуроната натрия, продемонстрировавших эффективность и безопасность в ряде клинических исследований у пациентов с ОА [13]. Препараты ГК различаются молекулярным весом (длиной полимерной молекулы) и концентрацией активного вещества. По размерам молекулы ГК подразделяют на имеющие очень высокую молекулярную массу – от 3 до 20 MДа, высокую – около 2 MДа, среднюю – около 1 MДа, низкую – около 300 кДа, очень низкую – около 60 кДа, олигомеры – от 800 Да до 10 кДа. Препараты ГК с низкой и средней молекулярной массой при в/с введении хорошо переносятся пациентами. Такая молекулярная масса обусловливает быстрое расщепление молекул ГК в суставе и тканях.

Результаты исследований дают основание использовать низкомолекулярные препараты ГК (500–1000 кДа) для внесуставных инъекций. Речь идет о таких локализациях, где есть синовиальная ткань и ГК вырабатывается для осуществления метаболических процессов, в частности о синовиальных влагалищах и синовиальных оболочках сухожилий при хроническом воспалении (тендиниты, теносиновиты, бурситы) [14].

Препараты ГК со средней молекулярной массой представляют самую большую группу.

Данные препараты являются продуктами бактериальной ферментации.

В большинстве случаев они хорошо переносятся пациентами, но так же, как препараты с низкой молекулярной массой, требуют проведения от трех до пяти инъекций на курс.

Отличительной чертой препаратов из этой группы является возможность использования для введения в полость сустава сразу после артроскопического вмешательства для быстрого восстановления внутрисуставного метаболизма поврежденного сустава.

Препараты с высокой молекулярной массой характеризуются более длительным периодом полувыведения из сустава.

Особую группу составляют препараты с перекрестными молекулами (cross-linked). Наличие значительного количества межмолекулярных поперечных связей позволяет добиться выраженного обезболивающего эффекта благодаря улучшению амортизационных свойств синовиальной жидкости [14].

В клинических рекомендациях Ассоциации ревматологов России по лечению ОА указано, что производные гиалуроната применяются для в/с введения с целью уменьшения боли (уровень доказательности А) [15]. В/с введение ГК назначают при наличии противопоказаний к НПВП, пожилым больным с коморбидностью, не ответившим на ранее проводившуюся терапию. Показаниями для в/с введения ГК являются:

• достоверный диагноз «остеоартрит»;
• механический ритм боли;
• отсутствие признаков синовита;
• первая – третья рентгенологические стадии ОА.

Эффективность средств, замещающих синовиальную жидкость, доказана в отношении коленного, плечевого, голеностопного, акромиально-ключичного, тазобедренного, височно-нижнечелюстного суставов и мелких суставов кисти и запястья. Необходимо отметить, что производители препаратов ГК указывают на ограничение их использования в мелких суставах. В основном это связано с небольшим количеством клинических испытаний и, соответственно, с низким уровнем доказательности.

В большинстве клинических исследований оценивалось воздействие препаратов ГК на коленный сустав. Хороший эффект по умолчанию был экстраполирован на другие синовиальные суставы [16].

Препараты ГК применяются и при заболеваниях околосуставных мягких тканей. В рандомизированных исследованиях продемонстрирована эффективность однократного введения гиалуроната натрия в область наружных надмыщелков плеча (до шести месяцев), субакромиальную сумку и область энтезов мышц вращающей манжеты плеча. Они оказались эффективными в периартикулярной терапии при растяжении связок голеностопного сустава [17].

Роль гиалуроновой кислоты в метаболизме хрящевой ткани

Гиалуроновая кислота входит в состав синовиальной жидкости, определяя ее вязкоэластичные свойства [13]. Так, ГК образует ось гигантской молекулы протеогликана, являющейся вместе с коллагеном основным биополимером соединительной ткани в целом и суставного хряща в частности. Протеогликан состоит из аггрекана и линейного сульфатированного полимера ГК [13]. В линейной форме ГК секретируется синовиальной оболочкой в полость сустава, где является основным видом макромолекул. Именно ГК ответственна за вязкоэластичные свойства синовиальной жидкости, которая без ГК представляет собой простой диализат плазмы. В условиях in vivo полисахарид постоянно находится на поверхности суставного хряща и синовиальной оболочки, действуя как лубрикант и поглотитель механических нагрузок. Кроме того, ГК является облигатным компонентом для хондроцитов в процессе синтеза протеогликанов гиалинового хряща [18]. В синовиальной жидкости неизмененного сустава высокая концентрация гиалуронана со средней и большой молекулярной массой (2–4 мг/мл) обеспечивает механическую защиту клеток хряща.

Постепенная утрата фибробластами полноценной синтетической функции и, как следствие, уменьшение молекулярной массы и концентрации гиалуронана в синовиальной жидкости – одни из ведущих звеньев патогенеза ОА.

Введение в полость сустава ГК восстанавливает вязкоэластичные свойства синовиальной жидкости. Вновь образованная ГК обеспечивает гомеостаз сустава.

Противовоспалительный потенциал ГК реализуется за счет снижения уровня простагландинов, прежде всего простагландина Е2, ослабления экспрессии провоспалительных цитокинов (интерлейкина 1β, фактора некроза опухоли α), подавления синтеза металлопротеиназ с одновременным стимулированием синтеза тканевых ингибиторов этих эндопептидаз [19]. Потенциальная способность гиалуронана влиять на метаболизм хрящевой ткани позволяет рассматривать его в качестве средства патогенетической терапии ОА.

Изучение влияния на суставной хрящ in vitro и in vivo

Результаты in vitro для отдельных препаратов ГК подтверждают их положительное влияние на суставной хрящ, однако подобных сообщений в доступной литературе крайне мало.

Показано, что ГК может замедлять апоптоз хондроцитов при OA, регулируя процессы деградации матрикса хряща [20].

Установлено, что ГК повышает выживаемость хондроцитов человека в условиях окислительного стресса, что считается одним из возможных механизмов ее действия при OA [21].

В эксперименте также продемонстрировано положительное влияние ГК на поврежденные в результате воспаления хондроциты человека и клетки синовиальной жидкости [22].

Кроме того, в лабораторных условиях выявлено изменение реологических свойств синовиальной жидкости после добавления препаратов ГК [23–25].

Полагают, что этот эффект может быть результатом взаимодействия белков синовиальной жидкости и экзогенной ГК [23], улучшения смазочных свойств синовиальной жидкости после использования препаратов ГК [24], а также предотвращения апоптоза хондроцитов за счет снижения коэффициента трения [25].

Исследования, проведенные на экспериментальных моделях OA in vivo, подтвердили хондропротективный эффект ГК [26, 27].

Клинические исследования эффективности при гонартрозе

В многоцентровом рандомизированном исследовании AMELIA, в котором под длительным наблюдением находились пациенты, повторно получавшие внутрисуставные инъекции «протезов синовиальной жидкости», показан быстрый и стойкий эффект у лиц молодого возраста со второй стадией ОА по Келлгрену – Лоуренсу [28].

А.И. Петухов и соавт. для сравнения эффективности в/с введения препаратов ГК при ОА про­анализировали результаты рандомизированных клинических исследований, доступных в отечественной и зарубежной литературе, за десять лет [29]. Критериями отбора исследований были наличие контрольной группы и количество пациентов не менее 40. Гиалуроновую кислоту сравнивали с физиологическим раствором, глюкокортикостероидами, стволовыми клетками. Кроме того, между собой сравнивали и разные препараты ГК. В некоторых работах в качестве контроля брали противоположный коленный сустав, в который инъекции не вводились. Необходимо отметить, что почти все исследования, включенные в анализ, были ориентированы на оценку изменения симптоматики, и только три из них – на оценку структурных изменений. Среди метаанализов особое внимание было уделено тому, в котором анализировались результаты исследований, сравнивавших действие ГК и ГКС [30]. Критериям отбора соответствовали семь статей (583 пациента). Авторы пришли к выводу, что через месяц после лечения эффективность гормональных препаратов и ГК была одинаковой. Через три и шесть месяцев уменьшение артралгий было более значительным после введения ГК.

А. Костюк и соавт. проанализировали данные рандомизированных клинических исследований, метаанализов, систематических обзоров, клинических руководств и экономических обзоров (всего 62 источника) [31]. Кроме эффективности препаратов ГК в работе изучалась экономическая целесо­образность их применения. Установлено, что при введении препаратов ГК в коленный сустав отмечался длительный симптом-модифицирующий эффект. Такая терапия по сравнению с применением НПВП и внутрисуставным введением ГКС имела преимущества в отношении уменьшения боли и улучшения функционального статуса. Она обеспечивала длительный клинический эффект, тем самым отдаляя эндопротезирование. Авторы предположили наличие связи между молекулярной массой и эффективностью препаратов ГК.

В работе L. Di Sante и соавт. показано, что внутрисуставное введение ГК в коленный сустав способствовало уменьшению боли и улучшению функции суставов на протяжении года и не сопровождалось существенным риском развития побочных эффектов [32].

Несмотря на то что в анализируемых работах отмечен лишь один случай возникновения нежелательной реакции, нельзя отрицать, что внутрисуставные инъекции ГК, как и другие инвазивные манипуляции, могут сопровождаться кожными высыпаниями в месте введения, аллергическими и анафилактическими реакциями, развитием псевдоподагрического артрита, что требует обязательного контроля со стороны травматолога и ревматолога, а также соблюдения техники введения [33–36].

Флексотрон Форте

В настоящее время в отечественной аптечной сети представлена новая форма ГК, производимая из японской субстанции и основанная на бактериальной фрагментации, – Флексотрон Форте.

Флексотрон Форте является линейной 1%-ной гиалуроновой кислотой с молекулярным весом 0,8–1,5 мДа и увеличенным объемом до 3 мл, что позволяет снизить кратность внутрисуставных инъекций с пяти до трех-четырех.

Данный препарат обладает выраженным противовоспалительным эффектом за счет снижения продукции интерлейкина 1, индуцируемого синтеза оксида азота и простагландина Е2.

Показаниями к применению препарата Флексотрон Форте являются:

• первичный и вторичный (посттравматический) остеоартрит различной локализации (коленный, тазобедренный, голеностопный суставы);
• заболевания околосуставных мягких тканей (дегенеративно-дистрофические и посттравматические поражения околосуставных синовиальных сумок, сухожилий и сухожильных влагалищ);
• восстановление свойств синовиальной жидкости после ортопедических оперативных вмешательств на суставах.

Флексотрон Форте может быть использован как в монотерапии, так и в комбинации с симптоматическими препаратами быстрого и медленного действия, включая НПВП, глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат.

Заключение

На сегодняшний день получены достаточно веские доказательства эффективности ГК при лечении ОА и заболеваний околосуставных мягких тканей, причем у таких пациентов она оказалась клинически значимой.

Использование средств, содержащих ГК для внутрисуставного введения, при поражении околосуставных мягких тканей позволяет улучшить функциональное состояние сустава, уменьшить или полностью устранить боль.

Помимо симптом-модифицирующего действия препараты ГК обеспечивают долговременный структурный эффект на хрящ пораженного сустава. Внутрисуставное введение препаратов ГК позволяет избежать полипрагмазии, снизить дозы НПВП или полностью отказаться от их применения, что особенно важно у пациентов пожилого и старческого возраста с коморбидными состояниями.

В настоящее время на российском фармацевтическом рынке появился новый препарат ГК Флексотрон Форте. Его применение позволяет сократить курс лечения. При ОА данный препарат может быть использован как в монотерапии, так и в комбинированной терапии с НПВП, глюкозамина сульфатом и хондроитина сульфатом.