Современные подходы к интенсификации пероральной сахароснижающей терапии: результаты российского наблюдательного исследования ESCALATION. VII Всероссийский конгресс эндокринологов. Сателлитный симпозиум компании «Санофи Авентис»

Актуальность проведения исследования ESCALATION была обусловлена тем, что уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) у большинства больных сахарным диабетом (СД) 2 типа во всем мире не соответствует целевым значениям. В связи с этим поиск эффективных терапевтических средств, направленных на контроль гликемии, остается основной задачей современной диабетологии.

В 2012 г. зарубежные специалисты провели рандомизированное исследование для оценки эффективности и безопасности комбинированного лечения низкими дозами глимепирида и ситаглиптина у пациентов с плохо контролируемым СД 2 типа. Пациентам, получавшим ранее высокие дозы глимепирида, доза препарата была снижена до 1 мг в день и добавлен ситаглиптин в дозе 50 мг. Участников разделили на три группы. В первой группе больным с самого начала назначили низкую дозу глимепирида (доза была снижена с 2 до 1 мг). Вторая группа получала умеренную дозу препарата (ранее принимали 3 или 4 мг, снизили до 1 мг). В третью группу вошли пациенты, использовавшие высокие дозы глимепирида (доза снижена с 6 до 1 мг).

В течение шести месяцев у всех пациентов ежемесячно измеряли уровень HbA1c.

Было установлено, что в период проведения комбинированного лечения глимепиридом и ситаглиптином уровень HbA1c снижался эффективно. В среднем данный показатель уменьшился на 1,3% в первой группе, на 1,5% во второй и 1,2% в третьей. За период наблюдения не зарегистрировано ни одного случая гипогликемии, в том числе тяжелой¹.

Полученные данные стали поводом для изучения частоты назначения глимепирида пациентам с СД 2 типа, не достигшим целевых показателей углеводного обмена на фоне терапии ингибитором дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4) в комбинации с метформином, в условиях российской клинической практики. В связи с этим было инициировано исследование ESCALATION. Согласно протоколу это было описательное, неинтервенционное исследование.

Каждый исследователь должен был заполнять индивидуальную регистрационную карту на каждого пациента, пришедшего на прием и соответствовавшего критериям включения в исследование.

Продолжительность наблюдения за каждым больным составила 24 недели.

За этот период пациент должен был прийти на прием три раза.

Набор участников проходил с апреля 2013 г. по апрель 2014 г. в 147 центрах Российской Федерации. Окончание наблюдения – февраль 2014 г. Обработка, анализ и интерпретация данных проводились с апреля 2014 г. по март 2015 г. Основная цель исследования ESCALATION – оценить практику назначения и особенности применения глимепирида у больных СД 2 типа, не компенсированного на фоне терапии ингибиторами ДПП-4 в комбинации с метформином, в условиях реальной клинической практики.

Вторичными целями стали:

• изучение клинических характеристик пациентов, не достигших индивидуальных целей лечения на фоне комбинации «ингибиторы ДПП-4 + метформин»;
• оценка эффективности терапии при добавлении глимепирида. При этом глимепирид добавлялся в качестве третьего компонента терапии, использовался вместо ингибиторов ДПП-4 и др.
• Безопасность и переносимость глимепирида при разных вариантах терапии оценивались по частоте гипогликемических эпизодов и нежелательных явлений.

Критерии включения в исследование:

• диагноз – СД 2 типа;
• возраст – 18–80 лет;
• уровень HbA1c – 7,6–10%;
• неэффективность терапии ингибиторами ДПП-4 и метформином.

Критерии исключения:

• прием пероральных сахароснижающих препаратов в анамнезе;
• сердечно-сосудистые осложнения в течение шести месяцев до начала наблюдения;
• нарушение функции печени;
• нарушение функции почек;
• беременность и период лактации;
• некомплаентность.

Всего в исследовании приняло участие 1447 пациентов. Мужчин было 471, женщин – 976. По индексу массы тела, уровню HbA1c, гликемии натощак и постпрандиальной гликемии группы были сопоставимыми.

Анализ данных в подгруппах в зависимости от варианта терапии показал, что трехкомпонентную терапию (ингибиторы ДПП-4 + метформин + глимепирид) получали 787 (54%) пациентов, двухкомпонентную (метформин и глимепирид) – 499 (35%) больных, однокомпонентную (глимепирид) или двухкомпонентную (глимепирид + ДПП-4) (другие комбинации глимепирида) – 161 (11%) пациент.

Анализ динамики уровня HbA1c всех участников свидетельствовал, что добавление в схему лечения глимепирида способствовало снижению значений HbA1c к концу наблюдения в среднем на 1,46%.

Следует отметить, что для 20% участвовавших показатели целевого уровня HbA1c составляли < 6,5%, для 56% – < 7%, для 20% пациентов – < 7,5%. И только для незначительной группы больных (3%), включавшей тяжелых пациентов, пациентов пожилого возраста, допускался уровень HbA1c < 8%. Целевого значения данного показателя < 6,5% достигли 42% пациентов, 7,0% – 59%, 7,5% – 65%, 8% – 69% пациентов.

Анализ достижения индивидуальных значений HbA1c в зависимости от варианта терапии показал, что уровня HbA1c < 6,5% достигли 42% пациентов группы трехкомпонентной терапии (ингибиторы ДПП-4 + метформин + глимепирид), 38% – двухкомпонентной терапии (метформин + глимепирид), 53% пациентов группы других комбинаций глимепирида.

В свою очередь уровня HbA1c < 7% в этих трех группах достигли 60, 59 и 49% пациентов соответственно.

Отмечены положительные результаты и в достижении целевых уровней HbA1c < 7,5 и 8%. Так, HbA1c < 7,5% зафиксирован у 65% больных во всех группах.

Докладчик обратил внимание ауди­тории на динамику дозы глимепирида и метформина. Исходно средняя доза глимепирида во всех группах составляла 2,1 мг, к 12-й неделе (второй визит) увеличилась до 2,8 мг, к 24-й (третий визит) – до 3,2 мг. Доза метформина изменилась незначительно – с 1690 до 1709 мг.

Случаи гипогликемии отмечались редко. Хотя бы один эпизод гипогликемии зафиксирован у 28% участников. В группе трехкомпонентной терапии таких пациентов было 30%, двухкомпонентной – 22%. Больше всего случаев гипогликемии зафиксировано в группе других комбинаций глимепирида, что объясняется более тяжелым состоянием больных. Таким образом, среднее число эпизодов гипогликемии на одного пациента в каждой группе терапии составило 0,276, 0,162 и 0,377 соответственно.

Анализ динамики массы тела на разных этапах наблюдения свидетельствовал об отсутствии ее повышения, хотя достоверной статистической разницы получено не было. При этом отмечена тенденция к снижению показателей индекса массы тела.

По результатам исследования ESCALATION сделаны следующие выводы: наиболее часто назначаемыми схемами терапии в реальной клинической практике являются тройная комбинация, включающая ингибиторы ДПП-4, метформин и глимепирид (54%), и двойная комбинация, включающая глимепирид и метформин (35%). В ходе наблюдения не отмечено достоверных различий в эффективности лечения между группами, однако среднее число эпизодов симптоматических гипогликемий было достоверно выше в группе других комбинаций глимепирида. Более половины всех пациентов достигли индивидуального целевого уровня HbA1c. При этом комбинации глимепирида с метформином и/или ингибиторами ДПП-4 оказались эффективными и в отношении показателей гликемии натощак, и в отношении показателей постпрандиальной гликемии.

Ни в одной из групп не было зарегистрировано случаев тяжелой гипогликемии, а также существенного влияния терапии на массу тела.